結(jié)腸韌帶孤立性纖維性腫瘤1 例

賈 璐，張建平，王 靜

（1.天津市第五中心醫(yī)院生態(tài)城醫(yī)院物理診斷科；2.天津市第五中心醫(yī)院生態(tài)城醫(yī)院病理科，天津 300467）

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor， SFT）是一種較為罕見的間葉細(xì)胞來源的梭形細(xì)胞腫瘤，呈緩慢生長和逐漸加重，目前其病因尚不清楚，可能與遺傳、環(huán)境等多種因素相關(guān)。SFT 起源于CD34 陽性的樹突狀間葉細(xì)胞，此類型細(xì)胞彌漫分布于人體結(jié)締組織中，此腫瘤可發(fā)生于身體各個部位，最常見于胸膜，其次為盆腹腔，發(fā)生于結(jié)腸韌帶較罕見。目前手術(shù)切除是治療結(jié)腸韌帶SFT 的主要方法，若手術(shù)徹底切除干凈可治愈，但也有發(fā)生惡性病變的報道。由于其組織學(xué)的復(fù)雜性和多樣性，發(fā)生部位廣泛，較少見且往往缺乏對該病的認(rèn)識，臨床上極易與其他腫瘤相混淆。本文現(xiàn)報道1 例結(jié)腸韌帶SFT 患者，通過影像學(xué)鑒別檢查、手術(shù)切除治療及術(shù)后病理診斷過程總結(jié)該病例的相關(guān)檢查、診斷及預(yù)后，現(xiàn)闡述如下。

1 病例資料

患者，女性，62 歲，因上腹不適于2023 年4 月初行腎CT 檢查，提示左上腹腫物，見圖1。4 月20 日行超聲檢查提示：左上腹部（脾臟內(nèi)側(cè)，胃底外側(cè)）一大小約6.5 cm×4.8 cm×6.1 cm 低回聲實性團塊，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)部回聲欠均勻，可見不規(guī)則無回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像（CDFI）：內(nèi)部及周邊血流信號較豐富，可見一粗大血管供應(yīng)腫物，其來源未明確，見圖2。飲水后觀察該團塊位于胃底前方，與胃、脾、腎無關(guān)，考慮來源于系膜，見圖3。2023 年5 月6 日行超聲造影檢查：肘靜脈團注注射用六氟化硫微泡（Bracco Suisse SA，注冊證號HJ20171213，規(guī)格：59 mg 六氟化硫），動脈期：可見粗大血管從腫物邊緣向內(nèi)開始灌注，呈周邊向中央不均勻性增強；門脈期：呈高增強，中央部分低增強；延遲期：中央?yún)^(qū)低增強基本廓清，周圍呈等增強，其相鄰脾臟灌注及撤退模式均與該團塊不同，見圖4-A、4-B、4-C，考慮間質(zhì)瘤（來源于腸系膜），不除外其他新生性腫瘤可能。2023 年5 月10 日行腹部核磁平掃及增強檢查：左上腹膈下脾臟前上方橢圓形稍長T1、稍長T2 信號腫物。核磁增強：病灶強化，其旁可見脾動脈分支延伸入病灶內(nèi)，考慮左上腹脾外血管瘤（脾動脈供血）或腸系膜間質(zhì)瘤，見圖5-A、5-B。

圖1 患者術(shù)前腎CT 檢查

圖2 患者術(shù)前超聲（飲水胃充盈后）

圖3 患者超聲造影檢查

圖4 患者超聲造影檢查

圖5 患者腹部核磁檢查圖像

患者入院情況：無腹痛、腹脹、腹瀉，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)；無便血及黏液血便；無尿頻、尿急、尿痛。自患者患病以來，精神、飲食、睡眠良好，大小便正常。體格檢查：腹部平坦，腹肌柔軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛，叩擊痛，腸鳴音正常。實驗室檢查：白細(xì)胞：9.82×109/L；紅細(xì)胞：4.69×1012/L ；血小板：180.00×109/L ；隨機血糖6.03 mmol/L ；糖類抗原125（CA125）11.08 U/mL；甲胎蛋白（AFP）3.67 ng/mL；糖類抗原199（CA199）3.83 U/mL；糖類抗原153（CA153）4.29 U/mL；癌胚抗原（CEA）0.96 ng/mL。

2 方法與結(jié)果

2.1 研究方法患者于2023 年5 月19 日進(jìn)行全麻下腹腔鏡手術(shù)：腹腔未見游離積液，肝臟表面光滑，大小正常，于胃結(jié)腸網(wǎng)膜近胃底處可見腫物，約8 cm×6 cm×6 cm，呈橢圓形，表面光滑，包膜光整。在腫物與橫結(jié)腸之間切開胃結(jié)腸網(wǎng)膜，見腫物與橫結(jié)腸、胃、脾臟無明顯黏連。游離腫物上方及下方網(wǎng)膜，見腫物后方有血管供應(yīng)，切除腫塊。將切除的病灶標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3 μm 厚連續(xù)切片。首先，進(jìn)行常規(guī)蘇木精 - 伊紅（HE）染色，鏡檢，觀察組織病理學(xué)變化；同時行SP 免疫組織化學(xué)染色，檢測腫瘤組織中轉(zhuǎn)錄活化子6（STAT-6）， CD34，人類婆羅雙樹樣基因4（SALL-4），CD117， S-100， Ki-67 表達(dá)情況（所用抗體均購自于北京中杉金橋公司，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行）。其中STAT-6， CD34， SALL-4， CD117， S-100 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞染色強度計分：無著色為0 分，淡黃色為1 分，棕黃色為2 分，棕褐色為3 分；陽性細(xì)胞所占百分比計分：＜5%為0 分， 5%～25%為1 分， 26%～50%為2 分， 51%～75%為3 分， ＞75%為4 分；兩項得分結(jié)果相加＜3 分為陰性， ≥ 3 分為陽性[1]； Ki-67 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：隨機選擇10 個高倍視野（40×），每個視野數(shù)100 個細(xì)胞，計數(shù)陽性細(xì)胞（細(xì)胞核呈棕褐色）占總細(xì)胞的占比，取平均值， Ki-67 陽性=陽性細(xì)胞個數(shù)/1 000×100%[2]。

2.2 結(jié)果

2.2.1 眼觀 標(biāo)本為灰褐色組織1 個，大小5 cm×4.5 cm×3 cm，表面光滑，可見血管擴張，切面灰白、實性質(zhì)，中央可見鈣化，見圖6-A、圖6-B。

圖6 患者標(biāo)本肉眼觀

2.2.2 鏡檢 腫瘤細(xì)胞呈交織狀或席紋狀排列，細(xì)胞呈卵圓形，局部呈纖細(xì)梭形，血管豐富，細(xì)胞溫和，核分裂象少見，沒有壞死，間質(zhì)可見黏液變性及形態(tài)不一的膠原纖維，見圖7-A、7-B、7-C。

圖7 HE 染色后鏡檢

2.2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，STAT-6，在梭形腫瘤細(xì)胞核陽性，呈棕褐色染色，陽性細(xì)胞占比＜90%，腫瘤細(xì)胞旁組織陰性，見圖8-A； CD34，梭形腫瘤細(xì)胞漿陽性，腫瘤細(xì)胞旁的對照血管也呈細(xì)胞漿陽性，呈棕褐色染色，陽性細(xì)胞占比＜90%，見圖8-B；SALL-4 無陽性細(xì)胞，呈陰性表達(dá)，見圖8-C；腫物增殖指數(shù)Ki-67 低，每高倍視野約3%+，呈散在細(xì)胞核棕褐色染色，見圖8-D；CD117 梭形腫瘤細(xì)胞陰性，腫瘤周圍的肥大細(xì)胞陽性，見圖8-E；S-100 無陽性細(xì)胞，呈陰性表達(dá)，見圖8-F。

2.2.4 病理診斷 梭形細(xì)胞黏液樣腫瘤，結(jié)合形態(tài)及免疫組織化學(xué)染色，符合SFT（注：SFT ICD-O 編碼8815/1，低度惡性）。

2.2.5 隨訪 術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染，給予抗感染、補液、祛痰等相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪2 個月未見腫瘤復(fù)發(fā)，一般情況良好。

3 討論

3.1 病因及組織來源SFT 是一種罕見的間葉組織來源的腫瘤，發(fā)病部位廣泛，好發(fā)部位多為深部軀體軟組織和體腔部位。病因尚不清楚，結(jié)腸韌帶SFT 較為罕見。根據(jù)2020 世界衛(wèi)生組織（WHO）的分類[3]，SFT 的生物學(xué)行為介于良性和惡性腫瘤之間，多數(shù)呈相對惰性，發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較低。

3.2 臨床特點SFT 好發(fā)于50～60 歲人群，無明顯性別差異[4]，可發(fā)生在全身任何部位。臨床具體表現(xiàn)和腫瘤的發(fā)生部位有關(guān)，因盆腹腔空間大，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)壓迫癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病較隱匿。SFT 術(shù)后復(fù)發(fā)率8%～13%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率10%～20%[5]。

3.3 影像學(xué)診斷SFT 最常見的超聲表現(xiàn)為邊界清楚、邊緣光滑的圓形或橢圓形實質(zhì)性腫塊，低回聲或中等回聲，回聲均勻或欠均勻，血流豐富，多呈分枝狀彩色血流，血管阻力較小[6]。本例腫物呈邊界清楚，形態(tài)規(guī)則的低回聲，位于胃底和脾臟之間，與胃底關(guān)系密切，為排除來源于胃底的外生性間質(zhì)瘤，飲水后發(fā)現(xiàn)其與胃壁無關(guān)，進(jìn)一步超聲造影表現(xiàn)為粗大血管供應(yīng)的“快進(jìn)慢退”不均勻增強，考慮可能與腫塊血供來源于脾動脈分支有關(guān)，其內(nèi)低增強考慮部分壞死。核磁成像中良性病灶均為單發(fā)，腫瘤邊界清楚，輪廓光整，占位效應(yīng)不明顯，較大病灶對周圍組織呈推移改變。良性病灶MRI 檢查密度及信號均勻，體部病灶低于肌肉組織，腫瘤內(nèi)部可見條狀高信號，T1 加權(quán)成像（T1WI）呈低信號，擴散加權(quán)成像（DWI）序列呈低信號[7]。惡性病灶邊緣呈分葉狀，部分為多發(fā)病灶，侵及相鄰肌肉、骨骼等組織。較大病灶、惡性病灶密度及信號不均勻，可見囊變壞死區(qū)。增強掃描病灶強化方式多樣，有報道表明，由于腫瘤內(nèi)的病理組成成分不同所致，但大部分均為中度或明顯強化，強化主要與致密膠原纖維和細(xì)胞致密區(qū)、囊變或黏液樣變情況有關(guān)[8]。動態(tài)增強掃描對于腫物的定性具有明顯的幫助，動脈期多呈輕度 - 重度強化，靜脈期持續(xù)強化，呈典型的“地圖樣”強化，本病例中可見與之相符的強化方式。

3.4 病理特征SFT 的診斷主要依賴HE 染色病理形態(tài)觀察及免疫組織化學(xué)染色。典型SFT 由橢圓形至梭形細(xì)胞核的細(xì)胞組成，核異型性少，核分裂象少，具有分支的、薄壁的鹿角形血管和突出的基質(zhì)膠原蛋白，可伴有脂肪生成、局部或廣泛的黏液樣改變或多核巨細(xì)胞[9]；惡性SFT具有多形性和更多核分裂象，可見血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)[10]。免疫組織化學(xué)主要將抗原與抗體特異性結(jié)合，通過化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體顯示（棕褐色顆粒），確定組織細(xì)胞內(nèi)抗原（多肽和蛋白質(zhì)）。 90%以上的SFT 具有特征性的神經(jīng)生長因子誘導(dǎo)基因A 結(jié)合蛋白2（NAB2）-STAT6 融合，該融合產(chǎn)物是由12q13 基因倒位引起的，免疫組織化學(xué)中細(xì)胞核表達(dá)STAT6 是SFT 高度敏感和特異的標(biāo)志物；多數(shù)瘤細(xì)胞CD34 全陽性表達(dá)，惡性和去分化SFT 的CD34、 BCL2 染色減弱，CK 可能全陽性表達(dá)[11]；Ki-67 是一種存在于增殖細(xì)胞內(nèi)的核抗原，表達(dá)因細(xì)胞周期而異，G1期出現(xiàn)，S 期與G2期逐漸增加，M 期達(dá)到最高值，分裂后期表達(dá)銳減，不存在靜止細(xì)胞，因此Ki-67 可作為評估腫瘤細(xì)胞增殖活性的客觀指標(biāo)，為判斷預(yù)后提供依據(jù)。王開金等[12]研究報道顯示，肺原發(fā)SFT 病理組織中Ki-67免疫組織化學(xué)學(xué)染色顯示， Ki-67 陽性表達(dá)約2%，與本研究中結(jié)腸韌帶SFT 結(jié)果（3%+）相似。該病例STAT6 和CD34 彌漫陽性且STAT6 是SFT 的高度敏感性和特異性標(biāo)記物， SALL-4、 CD117、 S-100 陰性結(jié)合鏡下形態(tài)排除了間質(zhì)瘤、生殖細(xì)胞腫瘤及脂肪腫瘤， Ki-67 增殖指數(shù)低（3%+），支持SFT。

3.5 治療和預(yù)后該病例腫瘤體積較大，無相應(yīng)臨床癥狀、體征及血液學(xué)指標(biāo)改變，故多數(shù)發(fā)現(xiàn)較晚。另外由于該病罕見，相關(guān)的影像學(xué)特征報道較少，故該病例價值在于超聲檢查能夠明確腫塊的大小、邊界、位置，以及與周邊組織的關(guān)系、血流信號等，指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇和評估術(shù)后的復(fù)發(fā)率。該病例通過手術(shù)完整切除腫瘤，結(jié)合術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果，確診SFT。

4 總結(jié)與展望

基于這一病例的診療思考，SFT 的最終診斷主要依靠組織病理學(xué)，免疫組織化學(xué)可以提高診斷準(zhǔn)確率。目前認(rèn)為手術(shù)完整切除腫瘤是最主要的治療手段，SFT 的組織形態(tài)學(xué)特征不能完全用于預(yù)測預(yù)后，該類腫瘤均具有復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此術(shù)后應(yīng)密切長期隨訪。但本研究不足在于選取樣本量僅為1 例患者，有待擴大樣本量，增加良惡性SFT 的對比研究，完善隨訪工作。