王 寰,王偉岸

深囊性胃炎(gastritis cystica profunda,GCP)是一種罕見(jiàn)的疾病,是以胃腺體向黏膜下層甚至固有肌層增生和囊性擴(kuò)張為特征的疾病,通常被認(rèn)為是良性病變。發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能是由慢性炎癥、缺血和異物等多種因素引起的黏膜增生性和化生性反應(yīng)的一種表現(xiàn)。GCP可能是一種癌前病變,但GCP缺乏典型的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下形態(tài),影像學(xué)表現(xiàn)也無(wú)特異性,致臨床上難以診斷。本文通過(guò)一例病例分析及文獻(xiàn)回顧探討GCP的臨床特征、內(nèi)鏡形態(tài)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療方法等,旨在提高GCP的診治水平。

1 病例報(bào)告

患者,女,51歲,因“胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃底隆起性病變1個(gè)月”入院,無(wú)明顯臨床癥狀。查體無(wú)明顯異常。血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、CA普查、生化全項(xiàng)、甲狀腺激素九項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。心電圖未見(jiàn)異常。胃鏡檢查:胃底可見(jiàn)一個(gè)直徑約1.2 cm隆起性病變,頂端凹陷,表面血管可見(jiàn)(圖1)。腸鏡檢查:距肛門(mén)口25 cm見(jiàn)直徑約0.2 cm扁平息肉,鉗除。病理(距肛門(mén)口25 cm):大腸黏膜慢性炎,局部呈增生性息肉改變。腹部CT:胃大彎與胃竇交界處隆起性軟組織密度影,請(qǐng)結(jié)合胃鏡檢查(圖2)。病變經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除治療(圖3)。術(shù)后病理:胃(底)體型黏膜組織,部分區(qū)域固有腺體消失,代之以多量大小不等的腺體增生,部分管腔明顯擴(kuò)張;病變組織由黏膜層長(zhǎng)入黏膜下層并形成一局限性病灶,范圍約為1.0 cm×1.0 cm×0.3 cm,考慮為深在性囊性胃炎,局部腺體密集增生并伴輕度不典型增生,水平及基底切緣均未見(jiàn)相似病變(圖4)。

圖1 深囊性胃炎患者(女,51歲)胃鏡檢查

圖2 深囊性胃炎患者(女,51歲)腹部CT

圖3 深囊性胃炎患者(女,51歲)經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)切除治療

圖4 深囊性胃炎患者(女,51歲)病理檢查(HE,×20)

2 討 論

2.1 深囊性胃炎名詞起源 1947年,Scott 和 Payne[1]首先對(duì)黏膜下層胃腺囊性擴(kuò)張的腫瘤樣良性病變進(jìn)行了報(bào)道。1972年,Littler和Gleibermann[2]認(rèn)為,胃腸造口術(shù)部位的息肉樣病變?yōu)轲つず宛つは聦拥哪倚韵俳Y(jié)構(gòu),命名為“胃炎囊性息肉病”(gastritis cystica polyposa),他們首先發(fā)現(xiàn)胃炎囊性息肉病與深囊性結(jié)腸炎的發(fā)生具有相似性。此后,文獻(xiàn)中使用了“深囊性胃炎”(gastritis cystica profunda,GCP)一詞。有關(guān) GCP 術(shù)語(yǔ)的文獻(xiàn)存在一些混淆,與 GCP 相似的病變被報(bào)道為異位黏膜下胃腺(heterotopic submucosal gastric glands,HSG)或彌漫性異位胃囊性畸形(diffuse heterotopic cystic malformation of the stomach,DHCM),而一些已發(fā)表的研究認(rèn)為 GCP、HSG、DHCM 和囊性息肉性胃炎是同義詞。

2.2 發(fā)病機(jī)制 GCP的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確。1975年,Chakravorty 和Schatzki[3]提出GCP是一種先天性疾病,因?yàn)樗怯梢恍](méi)有胃潰瘍或胃手術(shù)史的人發(fā)展而來(lái)的。然而,越來(lái)越多的研究者支持后天因素在GCP發(fā)展中起著重要作用的觀點(diǎn)。目前GCP多被認(rèn)為與缺血、慢性炎癥以及黏膜缺陷有關(guān)。黏膜缺損可能由手術(shù)、活檢和息肉切除術(shù)引起,這會(huì)促進(jìn)黏膜脫垂和腺體突出進(jìn)入黏膜下層。對(duì)于未手術(shù)胃的患者,廣泛的慢性活動(dòng)性/萎縮性胃炎被認(rèn)為是導(dǎo)致GCP的重要因素?？赡苁怯啥喾N因素引起的黏膜損傷的增生性和化生性反應(yīng)的表現(xiàn)[4,5]。

盡管GCP通常被認(rèn)為是一種良性病變,但一些研究已經(jīng)報(bào)道了GCP與胃腺癌之間的相關(guān)性[6,7]。文獻(xiàn)[8]指出腺體向下的腺囊性增生是一種發(fā)育不良或癌前病變。1975年Iwanaga等[9]發(fā)現(xiàn),3.0%的胃癌病例伴隨GCP,而最近與惡性腫瘤相關(guān)的病例越來(lái)越多[10-12]。Roepke等[13]和Kuwahara等[14]發(fā)現(xiàn),KCNE2的表達(dá)與胃癌的形成呈負(fù)相關(guān),KCNE2的破壞與GCP和胃腫瘤的發(fā)生有關(guān)。Kim等[15]和Choi等[16]發(fā)現(xiàn),EBV感染在異常增生變化中起著重要作用,GCP與EBV陽(yáng)性胃癌密切相關(guān)。 Choi等[16]也發(fā)現(xiàn),易感染幽門(mén)螺桿菌的動(dòng)物不僅繼發(fā)性GCP,而且發(fā)生原發(fā)性胃癌。但是,Itami等[17]認(rèn)為GCP不是癌前病變,而是癌旁病變。盡管如此,胃癌的發(fā)生往往與GCP有關(guān),GCP具有很高的增殖活性,而且患有GCP的胃癌與異常的p53和EB病毒有關(guān)。

2.3 臨床表現(xiàn) GCP男性多見(jiàn),中位發(fā)病年齡60歲[18,19]。GCP常無(wú)特征性的臨床表現(xiàn),甚至無(wú)癥狀,常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有腹痛、胃腸道出血、體重減輕、貧血等。Du等[18]發(fā)現(xiàn)GCP主要臨床表現(xiàn)是腹痛(36.8%),其次是胃腸道出血(18.4%),體重減輕(10.5%),貧血(10.5%)。較不常見(jiàn)的癥狀包括厭食(5.3%)、上腹部不適(5.3%)、嘔吐(5.3%)、惡心(2.6%)、打嗝和輕度吞咽困難(2.6%)、疲勞(2.6%)、飽腹(2.6%)、低白蛋白血癥(2.6%)。

GCP可在胃的任何部位發(fā)生,最常見(jiàn)位置是胃體(58.8%),其次是胃底(25.5%)、胃竇(19.6%)和賁門(mén)(3.9%);有些位于吻合口、幽門(mén)前病變、胃體與胃竇或胃底的交界處[18]。Yamauchi等[20]報(bào)道了一位非常罕見(jiàn)的病例,即患者由小腸脂肪瘤引起的腸套疊,伴有在倒置的Meckel憩室內(nèi)含有GCP的異位胃黏膜。

2.4 診斷 GCP的準(zhǔn)確診斷對(duì)于制定個(gè)體化治療策略非常有幫助。GCP是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病,臨床特征不顯著并且內(nèi)鏡下特征及影像學(xué)表現(xiàn)非特異性,實(shí)驗(yàn)室檢查也常無(wú)異常變化,導(dǎo)致臨床上診斷不足或誤診為惡性腫瘤,而導(dǎo)致不必要的手術(shù)治療。目前還無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),往往需要與各種輔助檢查相結(jié)合才能進(jìn)行綜合診斷。切除標(biāo)本的病理學(xué)檢查仍然是診斷GCP的金標(biāo)準(zhǔn)。最常用的檢查方式包括內(nèi)鏡、超聲、CT或MRI影像學(xué)檢查。GCP在內(nèi)鏡下并無(wú)特異性表現(xiàn),可見(jiàn)表現(xiàn)為息肉樣病變或黏膜下病變,部分表面黏膜光滑,而另一部分表面黏膜可見(jiàn)糜爛或潰瘍,部分患者因消化道出血就診, GCP可引起幽門(mén)梗阻。有的病例表現(xiàn)為胃黏膜褶皺腫脹,累及整個(gè)胃體,很容易被誤診為胃惡性腫瘤。在CT和MRI影像學(xué)檢查中,GCP表現(xiàn)為息肉樣腫塊。CT掃描和MRI顯示胃壁增厚伴囊性改變尚未見(jiàn)報(bào)道。CT和MRI的發(fā)現(xiàn)不能診斷GCP,因?yàn)樗鼈兣c其他增生性情況相似。然而,Wu等[21]曾報(bào)道過(guò)一例術(shù)前通過(guò)CT診斷GCP的病例。

GCP的鑒別診斷應(yīng)包括GIST、胃腺癌等黏膜下病變。與胃腺癌相比,GCP在CT檢查中很少出現(xiàn)體重減輕、惡病質(zhì)或高強(qiáng)化。隨著內(nèi)鏡超聲(EUS)的不斷發(fā)展和改進(jìn),它在GCP的術(shù)前診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,具有越來(lái)越高的診斷價(jià)值。GCP最常見(jiàn)的EUS特征是胃壁特異性增厚,局部深入到黏膜下層,甚至可見(jiàn)固有肌層不規(guī)則的低回聲區(qū),但黏膜表面正常[22]。Xu等[23]報(bào)道,在EUS中GCP主要有三種形式:(1)無(wú)回聲(35.3%);(2)不均勻回聲伴黏膜增厚(50%);(3)低回聲伴小泡(14.7%)。因?yàn)镚CP中的囊性液體可能表達(dá)腫瘤標(biāo)記物如癌胚抗原(CEA)和碳水化合物抗原19-9(CA19-9),EUS引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢(FNAB)可用于區(qū)分GCP和胃惡性腫瘤,但診斷結(jié)果應(yīng)該客觀和謹(jǐn)慎。Chung等[24]認(rèn)為EUS是評(píng)估和鑒別GCP與隆起型的胃病變的有效診斷工具,敏感性為88.9%,陽(yáng)性率為100%。

2.5 治療 到目前為止,GCP的標(biāo)準(zhǔn)化管理策略尚未達(dá)成共識(shí)。內(nèi)鏡下切除可作為無(wú)其他惡性病變的GCP診斷的首選方法,包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)。與傳統(tǒng)的手術(shù)切除相比,內(nèi)鏡下切除具有安全性高、創(chuàng)傷少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),最重要的是,它能更好地保留胃的功能,而且創(chuàng)傷最小。Xu等[23]通過(guò)對(duì)34例GCP患者的臨床研究,ESD組的完全切除率(92%)明顯高于EMR組(78%),表明ESD更適合于內(nèi)鏡治療GCP,并且所有內(nèi)鏡下切除的病例在23個(gè)月的中位隨訪(fǎng)期間無(wú)復(fù)發(fā)。隨著手術(shù)切除對(duì)GCP與胃惡性病變關(guān)系的日益重視,當(dāng)內(nèi)鏡下不能切除病變,或通過(guò)內(nèi)鏡及相關(guān)組織活檢高度懷疑存在惡性病變時(shí),應(yīng)根據(jù)其位置進(jìn)行相應(yīng)的、積極的手術(shù)治療,主要包括局部腫瘤切除、胃次全切除術(shù)和胃全胃切除術(shù)。然而,術(shù)后反流、異物(縫合線(xiàn))和胃黏膜損傷可能導(dǎo)致GCP的發(fā)展,這需要適當(dāng)?shù)氖中g(shù)計(jì)劃和密切的隨訪(fǎng)。

總之,GCP是臨床上罕見(jiàn)的疾病,病理診斷仍是GCP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),以黏膜下層甚至固有肌層胃腺體增生和囊性擴(kuò)張為特征。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確,多被認(rèn)為與缺血、慢性炎癥以及黏膜缺陷有關(guān)。臨床特征不顯著并且內(nèi)鏡下特征及影像學(xué)表現(xiàn)非特異性,實(shí)驗(yàn)室檢查也常無(wú)異常變化,需要與內(nèi)鏡、CT或MRI影像學(xué)及超聲等輔助檢查相結(jié)合進(jìn)行綜合診斷。EMR和ESD可作為無(wú)其他惡性病變的GCP診斷的首選方法,當(dāng)內(nèi)鏡下不能切除病變或高度懷疑存在惡性病變時(shí),應(yīng)根據(jù)其位置進(jìn)行相應(yīng)的、積極的手術(shù)治療。