劉研 郭鑫悅 劉文靜 馮琳 寧靜 王瑩

北京大學(xué)第三醫(yī)院（北京 100191）

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床中進(jìn)行下肢手術(shù)常用的麻醉方法，通過將局麻藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷患者部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，進(jìn)而對(duì)相應(yīng)神經(jīng)的支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用[1，2]。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的麻醉消退過程對(duì)于膝關(guān)節(jié)手術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理至關(guān)重要，這些潛在的并發(fā)癥包括下肢神經(jīng)和血管的潛在損傷、止血帶不良反應(yīng)、尿潴留、深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)積液和血腫、關(guān)節(jié)感染、手術(shù)切口疼痛、關(guān)節(jié)彈響、軟組織水腫以及骨筋膜間室綜合癥[3，4]。此外，由于人體下肢活動(dòng)是由腰、骶脊神經(jīng)支配，若蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)麻醉平面過高，阻滯到腰段脊神經(jīng)，則會(huì)導(dǎo)致下肢功能障礙，活動(dòng)受限[5]。近些年來，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)已在臨床得到普及，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也備受關(guān)注，其中一些并發(fā)癥造成損傷后常會(huì)表現(xiàn)為支配區(qū)域的皮膚感覺減退、麻木、感覺異常，甚至是功能障礙[6，7]。護(hù)士能否及時(shí)并準(zhǔn)確識(shí)別患者術(shù)后感覺異?；蚵槟镜脑虺蔀樽o(hù)理工作中的一個(gè)難點(diǎn)。

目前臨床上有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后麻醉恢復(fù)情況的研究[8-11]，多數(shù)是探討了不同比重或不同種類麻醉藥物引起的麻醉恢復(fù)時(shí)間的情況，對(duì)藥物和劑量之外的因素研究較少。本研究觀察蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后患者下肢淺感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)和首次排尿、排氣情況并分析其影響因素，為辨別麻醉消退與下肢神經(jīng)血管損傷、止血帶不良反應(yīng)、尿潴留等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象一般資料

本研究選取某三級(jí)甲等醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科一個(gè)病區(qū)中在2020年5月～11月連續(xù)收治的、在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者90 例，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入72 例，包括男56 例，女16 例，年齡32.72±8.92歲（13～59歲），體重74.84±13.45 kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者知情同意行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，對(duì)本研究知情同意；②麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，且手術(shù)過程中不再加用其它麻醉藥物；③椎管內(nèi)穿刺部位為腰椎3～4 間隙；④麻醉體位為患側(cè)臥位；⑤術(shù)前評(píng)估患者能夠?qū)β槟菊_表達(dá)；⑥術(shù)前評(píng)估患肢皮溫、皮色、肌力和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況同健側(cè)；⑦膝關(guān)節(jié)骨折修復(fù)或半月板損傷切除。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴下肢神經(jīng)損傷或血管損傷者；②手術(shù)前后導(dǎo)尿或者留置尿管。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉方法，常規(guī)開放上肢靜脈通路，監(jiān)測(cè)心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度，指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位，采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針（駝人AS-E1.8×80 mm）選腰椎3～4間隙進(jìn)行穿刺，判斷17G針尖達(dá)硬膜外腔時(shí)，以22G 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉針通過硬膜外針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液流出后，針尖斜面朝患側(cè)，即以0.3～0.4 ml/s 速度注射蛛網(wǎng)膜下腔麻醉藥液（1%羅哌卡因20 mg 加10%葡萄糖溶液1 ml）。麻醉成功：注藥10 min 內(nèi)雙側(cè)感覺阻滯平面達(dá)到T6 水平，且整個(gè)手術(shù)過程中硬膜外腔無需追加麻醉藥。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄患者術(shù)中首次向蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉藥物至淺感覺恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、首次排氣和首次排尿所用的時(shí)長(zhǎng)。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)恢復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

運(yùn)動(dòng)恢復(fù)使用Bromage評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[12]，因膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患肢通常呈伸直位固定狀態(tài)，暫時(shí)不能屈膝，故評(píng)分不能評(píng)1 分，統(tǒng)一以患者Bromage 評(píng)分2 分加踝關(guān)節(jié)肌力5級(jí)為患肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 淺感覺恢復(fù)評(píng)價(jià)指標(biāo)

淺感覺恢復(fù)是以患者自訴會(huì)陰區(qū)、臀部和雙下肢完全無麻木感為感覺恢復(fù)正常的標(biāo)準(zhǔn)[13]。

1.3.3 首次排氣時(shí)間

記錄患者手術(shù)返回病房后第一次排氣距第一次給麻醉藥物的時(shí)間。

1.3.4 首次排尿時(shí)間

記錄患者手術(shù)返回病房后第一次排尿距第一次給麻醉藥物的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，不同性別之間麻醉恢復(fù)情況差異性分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者麻醉恢復(fù)情況與其年齡、體重、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)和麻醉時(shí)長(zhǎng)的相關(guān)性采用pearson 相關(guān)分析，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共收集72 例患者數(shù)據(jù)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為61.83±24.28 min，患者止血帶使用時(shí)長(zhǎng)為68.86±50.80 min，麻醉時(shí)長(zhǎng)為110.17±30.46 min。

2.2 麻醉恢復(fù)情況

患者術(shù)后淺感覺恢復(fù)時(shí)間在給予麻醉藥物后333.40±115.04 min，下肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常時(shí)間在給予麻醉藥物后263.13±84.48 min，運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間早于淺感覺恢復(fù)時(shí)間約100 min?；颊叩氖状闻拍驎r(shí)間為358.33±111.78 min，首次排氣時(shí)間為354.51±130.16 min。

2.3 不同性別麻醉恢復(fù)情況分析

男性淺感覺恢復(fù)時(shí)間為352.05±115.18 min，大于女性的268.13±90.29 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.684，P=0.009）；男性運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為274.55±84.77 min，大于女性的223.13±72.36 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.205，P=0.031）；男性首次排尿時(shí)間為376.43±113.25 min，大于女性的295.00±81.34 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.679，P=0.009）；而不同性別之間患者首次排氣時(shí)間無顯著性差異（P>0.05）。詳見表1。

表1 不同性別之間麻醉恢復(fù)情況比較（min）

2.4 麻醉恢復(fù)情況與患者一般資料相關(guān)性分析

pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者淺感覺恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)、首次排尿和首次排氣時(shí)間與患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)和麻醉時(shí)長(zhǎng)之間均不具有相關(guān)性（P>0.05），詳見表2。

表2 各項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)與一般資料的關(guān)系

3 討論

本研究結(jié)果顯示，通過控制藥物劑量，得出術(shù)后麻醉恢復(fù)情況與患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、止血帶使用時(shí)長(zhǎng)和麻醉時(shí)長(zhǎng)不具有相關(guān)性（P>0.05）。但不同性別之間麻醉恢復(fù)時(shí)間存在差異（P<0.05），男性恢復(fù)時(shí)間較女性恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)，男性和女性的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間均早于淺感覺恢復(fù)時(shí)間，與范勇江等[14-16]研究結(jié)果相比淺感覺恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。范勇江等研究中的劑量為1%羅哌卡因10～15 mg，本研究劑量為1%羅哌卡因20 mg。有研究表明，同比重不同劑量羅哌卡因會(huì)影響麻醉時(shí)間[17]，因此，本研究得出麻醉時(shí)間較長(zhǎng)的原因可能與此次研究使用羅哌卡因劑量較大有關(guān)。本研究得出運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間早于淺感覺恢復(fù)時(shí)間，與王言武[16]和李蓉[13]研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果提示膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)恢復(fù)早于感覺恢復(fù)，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后就開始加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，踝泵運(yùn)動(dòng)是深靜脈血栓的物理預(yù)防方式中最方便、經(jīng)濟(jì)、有效的方式，能夠借助肌肉的舒張與收縮產(chǎn)生對(duì)血管的壓力促進(jìn)下肢靜脈回流，還能形成渦流沖刷血管，減少血液成分黏附[18]。

本研究結(jié)果顯示，首次排尿時(shí)間存在性別差異（P<0.05），且男性首次排尿時(shí)間較晚，與陳芳[19]等研究結(jié)果一致。人體正常排尿功能是由骶髓2、3、4 低級(jí)中樞控制，而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的作用機(jī)理是阻滯感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，其中包括盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，阻滯盆腔內(nèi)臟神經(jīng)使膀胱平滑肌收縮無力、尿道括約肌痙攣[19]，從而影響排尿功能，故首次排尿時(shí)間應(yīng)在麻醉完全消退之后。膝關(guān)節(jié)術(shù)后當(dāng)天患者不可下地活動(dòng)，只能床上進(jìn)行排尿，改變了患者排尿方式，因此，在本研究中我科均指導(dǎo)患者術(shù)前1 天練習(xí)臥床排尿，盡量避免術(shù)后因體位改變而排尿困難。根據(jù)臨床工作反饋，男性較女性依從性稍差，這可能是女性較男性排尿時(shí)間更早的原因之一。從體位改變方面來看，女性改變相對(duì)較小，患者術(shù)后距首次麻醉給藥后4 小時(shí)可以坐起，女性患者坐起后在床上排尿更能增加患者的舒適感。而男性排尿方式不同，由于膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后當(dāng)天不可下地活動(dòng)，患者只能以健側(cè)臥位或坐臥位為主[21]，較術(shù)前站立位排尿方式改變較大，這可能是引起男性排尿時(shí)間晚于女性的原因之一。在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前排尿訓(xùn)練的宣教工作，說明術(shù)前排尿訓(xùn)練的重要性，提高患者的依從性。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示患者首次排氣時(shí)間為354.51±130.16 min，約距首次麻醉給藥后4～6 小時(shí)。既往研究[22]認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的患者在麻醉后3 小時(shí)可飲水、4 小時(shí)可進(jìn)食。然而，本研究發(fā)現(xiàn)患者開始飲水和進(jìn)食的時(shí)間通常在淺感覺恢復(fù)時(shí)間左右，但卻未達(dá)到首次排尿的時(shí)間，因此，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員在指導(dǎo)患者麻醉后3 小時(shí)恢復(fù)飲水和4 小時(shí)恢復(fù)飲食時(shí)，應(yīng)提醒患者控制飲水量和進(jìn)食量，囑患者首次排尿后再多飲水，以防止尿潴留的發(fā)生?；颊呗樽砗?小時(shí)首次進(jìn)食時(shí)應(yīng)禁食產(chǎn)氣的食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋等，待首次排氣后再恢復(fù)正常飲食，避免患者術(shù)后發(fā)生腹脹。

綜上所述，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后淺感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排尿時(shí)間與性別相關(guān)，女性淺感覺恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、首次排尿時(shí)間大約在麻醉用藥后4～6小時(shí)，早于男性的大約在麻醉用藥后6～8小時(shí)，與年齡、體重等條件不相關(guān)；首次排氣時(shí)間與性別、年齡、體重等條件均不相關(guān)。同時(shí)，護(hù)理人員可根據(jù)本研究得到的術(shù)后麻醉恢復(fù)、首次排尿和首次排氣的時(shí)間范圍指導(dǎo)臨床工作，若患者超出正常時(shí)間范圍后還未恢復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)?？朴^察，警惕術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集時(shí)間較久；樣本量少，缺少對(duì)患者疼痛、精神狀態(tài)等數(shù)據(jù)的收集；今后需進(jìn)一步開展更大樣本量觀察研究。