田卓英 郭欽 林幕芬 何月玲 姜朝新

血流感染（bloodstream infection，BSI）是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，由于病原微生物侵入血流并在其中生長(zhǎng)繁殖，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥和膿毒癥，嚴(yán)重者可引起休克、多臟器功能衰竭，病死率增加[1-2]。近年來(lái)，隨著各類侵入性處置和臨床抗菌藥物、免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，BSI 發(fā)生率呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]。血培養(yǎng)是明確BSI 病原菌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，及時(shí)正確地使用抗菌藥物可有效控制BSI 及改善患者預(yù)后[4-6]?；|(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜（matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS）技術(shù)是近年來(lái)臨床微生物鑒定領(lǐng)域最具代表性的技術(shù)之一，極大擴(kuò)展了微生物室的鑒定速度和鑒定范圍，具有快速、準(zhǔn)確、靈敏等特點(diǎn)。本研究回顧性分析廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021 年6 月1 日—2022 年5 月31 日住院及門診科室送檢的3 265 例血培養(yǎng)標(biāo)本中病原菌的質(zhì)譜鑒定、菌株分布及耐藥性分布，旨在及時(shí)為臨床提供可靠的參考數(shù)據(jù)，指導(dǎo)臨床抗生素的合理使用，同時(shí)減少耐藥菌的產(chǎn)生。本研究體現(xiàn)了《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范WS/T503—2017》[7]《腸桿菌目細(xì)菌碳青霉烯酶的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床報(bào)告規(guī)范專家共識(shí)（第二版）》[8]《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)（2015 年版）》[9]等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及指南。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2021 年6 月1 日—2022年5 月31 日住院及門診患者的血培養(yǎng)標(biāo)本3 265 例。剔除同一患者檢測(cè)到的重復(fù)病原菌株。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)血培養(yǎng)分離出病原菌。（2）臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)明顯的其他感染來(lái)源。（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。（2）經(jīng)血培養(yǎng)未分離出病原菌。

1.2 儀器與試劑

采用美國(guó)BD 公司BACTEC 9120/FX40 血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶；法國(guó)生物梅里埃公司VITEK MS IVD V3.0 質(zhì)譜鑒定儀及配套試劑；法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及其藥敏分析系統(tǒng)及配套鑒定藥敏卡、ATBFungus3 真菌藥敏試驗(yàn)條。藥敏紙片（康泰公司）。培養(yǎng)基來(lái)自廣州迪景微生物科技公司。

1.3 質(zhì)控菌株

金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、大腸埃希菌（ATCC25922）、大腸埃希菌（ATCC35218）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）和糞腸球菌（ATCC29212）。質(zhì)控菌株來(lái)源于廣東省臨床檢驗(yàn)中心。

1.4 方法

無(wú)菌采集患者靜脈血注入專用血培養(yǎng)瓶，置于血培養(yǎng)儀中進(jìn)行孵育培養(yǎng)。儀器報(bào)警陽(yáng)性后，立即轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板，同時(shí)涂片進(jìn)行革蘭染色，并初步報(bào)告，若發(fā)現(xiàn)有真菌孢子或菌絲時(shí)補(bǔ)充轉(zhuǎn)種沙保氏平板。平板置35℃、5%CO2環(huán)境培養(yǎng)4～6 h，觀察菌落生長(zhǎng)情況，挑取肉眼可見(jiàn)的菌膜進(jìn)行涂靶板，生長(zhǎng)緩慢的菌需要適當(dāng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間再做鑒定。

培養(yǎng)出的菌株采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK MS 全自動(dòng)快速生物質(zhì)譜儀鑒定、法國(guó)生物VITEK 2 Compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)；補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法；真菌藥敏試驗(yàn)用法國(guó)生物梅里埃公司的ATBFungus3 藥敏板條。藥敏結(jié)果的判定標(biāo)準(zhǔn)按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）的標(biāo)準(zhǔn)，其中替加環(huán)素的判定折點(diǎn)參照美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）推薦的折點(diǎn)。培養(yǎng)5 d 儀器仍未報(bào)陽(yáng)則判為該血標(biāo)本無(wú)菌生長(zhǎng)。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）血培養(yǎng)分離菌株檢測(cè)分布情況。（2）血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本檢出科室分布情況。（3）主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況。（4）主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況。（5）腸球菌屬耐藥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6 軟件對(duì)病原菌的分布特征及藥敏數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剔除同一患者的重復(fù)菌株。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌株分布及構(gòu)成比

抽取的3 265 例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌268 株，陽(yáng)性率為8.21%，其中147 株革蘭陰性菌，占54.85%；111株革蘭陽(yáng)性菌，占41.42%；10 株真菌，占3.73%。分離出的前4 位病原菌株分別為大腸埃希菌（75 株）、肺炎克雷伯菌（31 株）、表皮葡萄球菌（15 株）、金黃色葡萄球菌（14株）。見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌株分布及構(gòu)成比（n＝268）

2.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本檢出科室分布

268 例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，占比最高的科室是重癥醫(yī)學(xué)科（52 例，19.40%），其次是呼吸內(nèi)科（42 例，15.67%）、腫瘤內(nèi)科（40 例，14.93%）、內(nèi)分泌科（12 例，4.48%）。見(jiàn)圖1。

圖1 血培養(yǎng)陽(yáng)性菌株來(lái)源科室構(gòu)成比

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況

大腸埃希菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林的耐藥率較高（＞80.00%），對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星的耐藥率＞40.00%，對(duì)碳青霉烯類耐藥率較低（＜3.00%）。大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、呋喃妥因的敏感性較高（＞80.00%）。肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、呋喃妥因耐藥率達(dá)40.00%或以上，對(duì)碳青霉烯類、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低（≤10.00%）。見(jiàn)表2。

表2 主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較（%）

2.4 革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況

金黃色葡萄球菌對(duì)大多數(shù)所測(cè)試抗菌藥物的耐藥率普遍低于凝固酶陰性葡萄球菌。金黃色葡萄球菌除對(duì)青霉素G 有較高的耐藥率（＞75.00%）外，對(duì)利福平、喹諾酮類等保持高度敏感性（敏感率達(dá)100%）。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺以及替加環(huán)素的葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌株（methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS）檢出率分別為11.11%、72.50%（判斷標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)苯唑西林耐藥，或?qū)︻^孢西丁耐藥誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性）。MRSA 檢出率有所下降。凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素、苯唑西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率較高（＞55.00%）。革蘭陽(yáng)性球菌的藥敏試驗(yàn)檢測(cè)情況見(jiàn)表3。

表3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較（%）

2.5 腸球菌屬

屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌，屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率達(dá)25.00%，未有糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥株發(fā)現(xiàn)。屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)利奈唑胺和替加環(huán)素均無(wú)耐藥。除四環(huán)素外，屎腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林、喹諾酮類、紅霉素、呋喃妥恩等的耐藥率均遠(yuǎn)高于糞腸球菌。糞腸球菌對(duì)青霉素類、喹諾酮類、呋喃妥恩、替加環(huán)素高度敏感，但對(duì)四環(huán)素的耐藥率為100%。對(duì)高濃度慶大霉素，屎腸球菌耐藥率為37.50%，糞腸球菌為25.00%。見(jiàn)表4。

表4 腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率比較（%）

3 討論

BSI 作為一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，具有起病急、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，易誘發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，病死率可高達(dá)27%～28%，已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)主要的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)之一[10-11]。本研究中，血培養(yǎng)共分離出病原菌268 株，陽(yáng)性率為8.21%，主要以革蘭陰性桿菌147 例（54.85%）和革蘭陽(yáng)性球菌111 例（41.42%）為主，真菌10 例（3.73%），與國(guó)內(nèi)多個(gè)研究結(jié)果相近[12-14]。其中革蘭陰性菌以大腸埃希菌為首，第二為肺炎克雷伯菌，革蘭陽(yáng)性菌以表皮葡萄球菌為首，其次為金黃色葡萄球菌，與朱孟等[15]報(bào)道一致。排名前3 的依次為大腸埃希菌（75 株，27.99%）、肺炎克雷伯菌（31 株，11.57%）、表皮葡萄球菌（15株，5.60%），與文獻(xiàn)[16]報(bào)道相符。本研究結(jié)果顯示，BSI患者來(lái)源的科室主要集中在重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科。其原因在于這些科室的患者有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病加之免疫功能低下以及采取的各種侵入性診療操作相關(guān)。

BSI 中分離率最高的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。兩者均對(duì)頭孢唑啉100%耐藥。對(duì)于大腸埃希菌，超80.00%菌株氨芐西林耐藥，耐藥率均高于50.00%的有頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明，但對(duì)四代頭孢菌素類、氨基糖苷類、β-內(nèi)酰胺類加酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類等藥物具有較高的敏感性，可選擇這些藥物用于該菌BSI 感染的經(jīng)驗(yàn)治療。肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率高于大腸埃希菌，碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（Carbapene-resistant klebsiella pneumoniae，CRKP）檢出率為10%。與CARSS 統(tǒng)計(jì)的6.6%～11.7%一致[17]。CRKP 檢出率有所上升，分布在ICU 和神經(jīng)外科，本研究中檢出的CRKP 除對(duì)復(fù)方新諾明的敏感性為33.33%外，對(duì)其余檢測(cè)的抗菌藥物的耐藥率達(dá)100%，在治療上帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)，應(yīng)引起重視。對(duì)于多重耐藥革蘭陰性菌感染的治療，目前碳青霉烯類藥物是其中最有效的藥物之一，因此臨床對(duì)抗生素的使用應(yīng)嚴(yán)格把控，做到合理應(yīng)用，避免過(guò)度使用[18]。

本研究血培養(yǎng)檢出的革蘭陽(yáng)性菌中，總體凝固酶陰性葡萄球菌（Cpagulase negative staphylococcus，CNS）的構(gòu)成比較高，其中表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌頭狀亞種依次位于第1、第3、第5 位。MRSA、MRCNS 檢出率分別為11.11%、72.50%。本研究檢出的葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀的敏感性均為100%，因此可將這些藥物作為重癥感染的治療用藥。CNS 屬人體皮膚表皮正常菌群，在采血消毒不徹底或內(nèi)置導(dǎo)管使用增加時(shí)常作為污染菌而被帶入血培養(yǎng)瓶，導(dǎo)致檢出率高。同時(shí)，隨著老年人口的遞增以及免疫抑制劑、侵襲性操作等治療手段的廣泛應(yīng)用，即使CNS 的致病力和毒力較低，但近年來(lái)CNS 被愈來(lái)愈多的文獻(xiàn)報(bào)道可引起感染性疾病[19-20]。需通過(guò)結(jié)合報(bào)陽(yáng)時(shí)間、報(bào)陽(yáng)瓶數(shù)、生長(zhǎng)曲線，并通過(guò)與臨床的及時(shí)溝通了解相關(guān)情況，來(lái)綜合判讀是污染菌還是實(shí)質(zhì)性致病菌。同時(shí)，通過(guò)與臨床的溝通強(qiáng)化血液無(wú)菌采集的質(zhì)量控制，以減少正常菌群的污染。

本研究中由腸球菌引起的BSI 占全部病原菌的4.1%，排名第6 位。其中發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（Vancomycin resistant enterococcus，VRE）2 株，均為屎腸球菌，分布在ICU 和呼吸內(nèi)科。有相關(guān)研究報(bào)道顯示，可導(dǎo)致VRE BSI 的相關(guān)因素有：入住ICU、住院至BSI 時(shí)間、靜脈導(dǎo)管、預(yù)防性使用碳青霉烯類抗菌藥物和萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素[21]。世界衛(wèi)生組織提出VRE 是優(yōu)先級(jí)關(guān)注的耐藥細(xì)菌，臨床上通常選用達(dá)托霉素和利奈唑胺治療VRE[22-23]。本研究中腸球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素敏感率為100%，值得注意的是，VRE 已成為院內(nèi)感染的重要致病菌，且其引起的菌血癥具有較高的病死率，應(yīng)進(jìn)一步做好利奈唑胺耐藥株和VRE 株的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

綜上所述，通過(guò)定期回顧性總結(jié)分析血培養(yǎng)陽(yáng)性的相關(guān)數(shù)據(jù)，了解本地區(qū)病原菌分布特點(diǎn)及耐藥情況，對(duì)BSI 患者的臨床診治有著重要意義，可為臨床BSI 患者的病原學(xué)診斷和合理治療提供指導(dǎo)和依據(jù)，遏制多重耐藥菌的傳播。結(jié)合MALDI-TOF MS 技術(shù)對(duì)血培養(yǎng)分離出的純菌落/菌膜快速鑒定BSI 病原菌，指導(dǎo)臨床早期有針對(duì)性地合理選擇抗菌藥物。另外，院感與臨床需重視并提高血培養(yǎng)等無(wú)菌標(biāo)本的送檢及標(biāo)本采集送檢的質(zhì)量，加強(qiáng)抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，及時(shí)獲得培養(yǎng)結(jié)果，進(jìn)行精準(zhǔn)治療，從而提高臨床治愈率，降低病死率。建立多學(xué)科協(xié)作管理模式，有利于醫(yī)院感染及多耐菌的預(yù)防和控制。