吳碧瑜 林萍珍 楊士來

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種疾病，它涉及靜脈內的異常凝血過程，導致血管內部完全或部分被血栓物質堵塞，從而引發(fā)靜脈回流障礙。骨折手術后，患者需要較長時間的休息和康復，而長時間的臥床導致下肢的運動和肌肉收縮減少，從而減緩了靜脈血流速度，缺乏活動可以使靜脈血液在下肢的回流減弱，增加了血液淤積和血栓形成的風險，導致患者肢體腫脹與活動受限，甚至肺栓塞。骨科術后VTE 的發(fā)生率及致死率日益增加，VTE 已成為骨科術后最常見且嚴重危害患者生命安全的并發(fā)癥之一，因此預防骨科術后VTE 具有重要價值[1]。VTE 預防包含一級預防、二級預防，這些措施旨在減少血栓形成和相關并發(fā)癥的風險。一級預防的重要性在于它能夠減少住院期間患者VTE 的發(fā)生率，降低肺栓塞等嚴重后果的風險[2]。這種預防措施可以包括藥物抗凝治療，如肝素或華法林，以及物理預防措施，如患肢的主動和被動運動、彈力襪的佩戴、氣壓治療裝置的使用等。同時各指南對血栓預防藥物的選擇及時機選擇也缺乏循證證據支持，不合理使用抗血栓藥物也伴隨出血風險[3-4]。在醫(yī)聯(lián)體內，護理質量管理可以有效提高護理質量，同時也有助于提高成員醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平。這種集體協(xié)作的方法可以幫助醫(yī)療機構共同努力，通過標準化的評估和預防程序來減少VTE 風險[5-7]。本研究旨在探討基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護理風險管理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建省泉州市第一醫(yī)院2019 年1 月—2022 年1月共86 例骨折手術患者作為研究對象。男性51 例，占59.3%，女性35 例，占40.7%；平均年齡（56.51±1.82）歲；其中上肢骨折45 例，占52.3%，下肢骨折41 例，占47.7%。

納入標準：符合骨折的診斷標準；年齡≥40 歲；初中及以上學歷；順利完成骨折手術；術前無VTE 發(fā)生；住院時間≥5 d；患者病情穩(wěn)定；患者知情同意并簽署知情同意書；臨床資料完整。排除標準：合并有高危傳染性疾病者；合并肝臟、腎臟類疾病者；非首次手術骨折者；妊娠及哺乳期婦女；嚴重精神疾病者；入院半個月內，服用過抗凝類藥物者。

采用隨機信封法（按照1∶1 比例）把研究對象分為醫(yī)聯(lián)體組（n＝43）和對照組（n＝43）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究獲得福建省泉州市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 醫(yī)聯(lián)體組與對照組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

在術后，給予常規(guī)護理，向患者提供合理的膳食建議，并加強對病房環(huán)境的護理以及進行健康教育。

1.2.2 醫(yī)聯(lián)體組

在對照組常規(guī)預防護理的基礎上，再實施基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護理風險管理。（1）成立基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護理風險管理小組。由合作共建護理部主任負責，相關骨科專家、護理專家定期督導，制定了各級人員職責，各級考核標準、考評制度，各級管理體系對目標任務完成情況作自我評價并積極進行落實與管理，有效保障管理目標落實到位。（2）評估患者的VTE 風險，為患者制定針對性的風險護理方案。以嚴重程度為依據將患者分為4 個風險類型，極高危：≥5 分；高危：3～4 分；中危：2 分；低危：0～1 分[9]。（3）護理方案。低危患者：首要任務是提供一個清潔、寧靜的術后護理環(huán)境，以最小化外界不適因素。指導并督促進行踝關節(jié)活動以及按摩肌肉產生輕微運動。中?；颊撸撼瞬扇〉惋L險的預防護理措施，根據患者病情給予藥物預防；并鼓勵患者在病情允許下早期進行運動鍛煉，甚至下床活動，同時結合患者病情及需求，使用合適型號彈力襪。高?；颊撸涸谥酗L險患者的預防護理措施基礎上，同時對患者加強健康教育，如VTE 風險因素、預防方法、早期識別等相關知識，提高患者對VTE 的認識，引起重視。此外，還指導患者進行個性化的功能鍛煉，并對鍛煉強度、鍛煉量等進行合理控制。極高?；颊撸簩τ跇O高?；颊?，應采取與高危患者相似的預防護理措施，并在告知醫(yī)生的前提下，采取干預措施，下達相應的醫(yī)囑，以最大程度減少VTE 的發(fā)生風險。

兩組護理觀察時間為14 d。

1.3 觀察指標

（1）VTE 發(fā)生情況：依據VTE 診斷標準：肢體超聲靜脈管腔內可視化的回聲血栓，脈沖多普勒不能顯示血流信號，探頭不能壓閉靜脈管腔。（2）在護理第1、3、5、7 天采用視覺模擬疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）對患者主觀疼痛進行評分，評分采用0～10 分表示，其中0分為“無痛”；1～3 分為“有輕微的疼痛，尚可以忍受”；4～6 分為“患者疼痛，且影響睡眠，但在可忍受范圍內”；7～10 分為“患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠”，分數越高，疼痛越嚴重[9]。（3）檢測與記錄護理前后患者的血清活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白降解產物（fibrin degradation products，FDP），APTT 正常值范圍：23～37 s，FDP 正常值范圍：3～8 μg/mL。（4）采用護理滿意度量表，分為非常滿意、滿意、不滿意?？倽M意度＝（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組VTE 發(fā)生率比較

醫(yī)聯(lián)體組在護理期間VTE 發(fā)生率為2.33%（1/43），低于對照組（16.28%，7/43），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.962，P＝0.025）。

2.2 兩組護理不同時間點疼痛評分比較

醫(yī)聯(lián)體組在護理第1、3、5、7 天的VAS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體組與對照組護理不同時間點VAS 評分比較（分，）

表2 醫(yī)聯(lián)體組與對照組護理不同時間點VAS 評分比較（分，）

2.3 兩組護理前后APTT 與FDP 變化比較

兩組護理后的APTT 值均顯著高于護理前（P＜0.05），FDP 值均顯著低于護理前（P＜0.05）；護理后，醫(yī)聯(lián)體組APTT 值高于對照組（P＜0.05），FDP 值低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 醫(yī)聯(lián)體組與對照組護理前后APTT 與FDP 變化比較（）

2.4 兩組護理滿意度比較

出院時，醫(yī)聯(lián)體組護理滿意度（100%）高于對照組（88.37%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 醫(yī)聯(lián)體組與對照組出院時護理滿意度比較

3 討論

近年來，醫(yī)護人員開始著力于VTE 的臨床研究，并越來越重視VTE 的預防[8-9]。有研究表明，中老年骨折患者運動受限，術后VTE 的發(fā)生率高于其他疾病住院患者[10]。護理措施、肢體制動、長期臥床等也是其發(fā)生VTE 的高危因素。骨折術后患者發(fā)生VTE 的危害嚴重，臨床上已對VTE 的防治進行了相關研究，提出多種護理措施來指導臨床工作[11-12]。

護理質量管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)聯(lián)體內的護理質量管理對于提升醫(yī)療機構的醫(yī)療服務水平至關重要，同時也是實現醫(yī)聯(lián)體的潛力和價值的核心要素[13]。本研究結果顯示，醫(yī)聯(lián)體組護理期間的VTE 發(fā)生率為2.33%，低于對照組的16.28%（P＜0.05）；在醫(yī)聯(lián)體框架下，VTE護理風險管理可以顯著降低其發(fā)生率。通過機制性分析，傳統(tǒng)護理方法存在一些缺陷。這主要是因為它缺乏對患者VTE 危險性的準確評估，導致護理措施通常是被動的。這一情況導致了中高危患者未能獲得足夠的關注，而低?；颊呖赡芙邮芰诉^多的護理，因此難以達到預期水平[14]。然而，在醫(yī)聯(lián)體框架下，VTE 護理風險管理采取了一種截然不同的方式。基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護理風險管理建立了VTE 預警管理小組，準確判定中、高風險患者并盡早采取合理的護理，在護理措施的多方合作、培訓考核、循證制定、質量控制等多個環(huán)節(jié)均發(fā)揮關鍵作用。這有助于提高患者治療的依從性，從而有效地提高了VTE 預防的效果[15-16]。

異常的FDP 和APTT 水平可能會引發(fā)纖維蛋白降解的異常。當APTT 下降時，可能導致肢體血流減緩和淤滯，從而導致局部組織氧供不足。靜脈血栓形成前，常有FDP含量升高，其為高凝狀態(tài)重要指標之一[17-18]。本研究結果顯示，兩組研究對象在護理后的APTT 值均顯高于護理前（P＜0.05），FDP 值低于護理前（P＜0.05）；兩組護理后的APTT 和FDP 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護理風險管理能改善患者的凝血狀態(tài)。分析其原因，可能是在醫(yī)聯(lián)體框架下，低風險患者采取實施基礎預防護理，中、高風險以及極高風險患者采用重點預防，進行針對性地采取分級預警護理干預措施，可以幫助確?；颊叩哪δ鼙３终?，提升患肢血流動力[19]。另一方面，醫(yī)聯(lián)體框架有助于改變各醫(yī)院護理理念和模式，提升護理質量與護理人員的素質，有利于改善患者的預后[20]。

骨折手術可能造成血管內膜損傷，同時低溫麻醉、輸血、手術時間過長也可會增加患者VTE 的發(fā)生率，使患者在術后產生劇烈疼痛。主要是由于醫(yī)聯(lián)體框架要求做好護理業(yè)務指導和護理質量控制等核心工作，深入推進三級醫(yī)聯(lián)體服務建設，可提高不同醫(yī)療機構的服務質量和服務水平，將醫(yī)聯(lián)體建成管理、服務、責任共同體，從而持續(xù)提高護理質量[21]。

本研究借助醫(yī)聯(lián)體框架進行護理風險管理，有利于了解醫(yī)療成員機構的護理風險，形成并執(zhí)行護理風險管理體系，促進護理質量和各醫(yī)療成員機構的服務水平，及時識別和發(fā)現骨折術后患者血栓形成的風險，保障患者安全，對推動VTE 預防護理工作發(fā)展也起到了促進作用。但本研究為單中心研究，樣本量有限，有待在將來的研究中采用多中心、大樣本的臨床研究中進一步分析探討。

VTE 可以引發(fā)肺栓塞，這是一種危及生命的情況，可能導致突然病死。即使VTE 沒有致命，它也可能導致患者長期的健康問題，治療VTE 和其并發(fā)癥通常需要昂貴的醫(yī)療資源，進而造成了患者及醫(yī)療系統(tǒng)的巨大壓力[22]。因此，預防VTE 的發(fā)生有助于保護患者的健康、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率，對于改善公共衛(wèi)生和促進健康社會具有重要作用。

綜上所述，本研究基于醫(yī)聯(lián)體框架下的VTE 護理風險管理能有效降低VTE 發(fā)生率，還可改善患者的凝血功能，緩解患者的疼痛水平。