周凱娜，江玉華，蔣小萃

廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）產(chǎn)科，廣東廣州 510800

臨床上流產(chǎn)是產(chǎn)科最常見的一種妊娠并發(fā)癥，尤其是對于高齡孕婦，其發(fā)生率達(dá)到45%[1]。導(dǎo)致流產(chǎn)的因素較為復(fù)雜，早期臨床上不易檢測，如若能提前預(yù)測高齡孕婦妊娠結(jié)局并采取相應(yīng)手段進(jìn)行干預(yù)，可以有效提高生育質(zhì)量[2]。相關(guān)研究表明，高齡孕婦流產(chǎn)與其凝血功能關(guān)系密切，當(dāng)凝血功能失調(diào)時，孕婦血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，容易出現(xiàn)血栓使得胎盤微循環(huán)發(fā)生障礙導(dǎo)致流產(chǎn)[3]。血栓彈力圖（thromboela-stogram, TEG）通過監(jiān)測機(jī)體凝血和纖維溶解整個過程，可以明確凝血功能發(fā)生異常的原因。血栓前狀態(tài)（prethrombotic state, PTS）是由于遺傳或獲得性缺陷導(dǎo)致機(jī)體凝血功能變化，具有高血栓栓塞傾向[4]。本文選取2020 年8 月—2022 年6 月廣州市花都區(qū)婦幼保健院（胡忠醫(yī)院）收治的50 例高齡流產(chǎn)孕婦作為研究對象，對比分析了高齡流產(chǎn)孕婦和健康高齡孕婦體內(nèi)TEG、PTS 參數(shù)水平，并分析兩者對高齡孕婦早期流產(chǎn)的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的50 例高齡流產(chǎn)孕婦納入流產(chǎn)組，另選取同期在本院體檢的42 例健康高齡孕婦納為對照組。流產(chǎn)組年齡35～45 歲，平均（39.57±3.36）歲；孕周9～12 周，平均（10.31±1.11）周。對照組年齡35～45 歲，平均（39.22±3.41）歲；孕周9～11周，平均（10.19±1.08）周。兩組孕婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床檢查確診者[5]；②年齡≥35 歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖器官解剖存在異常者；②由于感染和遺傳等因素導(dǎo)致流產(chǎn)者；③合并精神和認(rèn)知障礙者；④合并凝血功能不足者；⑤合并臟器功能受損者；⑥妊娠前3 個月使用促纖維溶解藥物、避孕藥物和激素藥物者。

1.3 方法

入院后，于清晨取兩組靜脈血3 mL，與枸櫞酸鈉按照1∶9 混合，使用血栓彈力圖凝血分析儀（深圳帝邁生物技術(shù)有限公司）檢測TEG 參數(shù)：反應(yīng)時間（R）、凝血時間（K）、凝固角（α）、最大振幅（maximum amplitude, MA）和綜合凝血指數(shù)（coagulation index, CI）；入院后，于清晨取兩組空腹靜脈血3 mL，置入109 mmol/L 的枸櫞酸鈉試管中，取上清，采用發(fā)色底物法測量抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ, AT-Ⅲ）水平，采用凝固法檢測蛋白S（protein, SPS）水平，采用免疫比濁法檢測D-二聚體（d-dimer, D-D）水平。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組TEG 參數(shù)水平；②采用受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線分析TEG 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)的預(yù)測價值；③比較兩組PTS 參數(shù)水平；④采用ROC 曲線分析PTS 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)的預(yù)測價值。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗；行ROC曲線分析參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)的預(yù)測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦TEG 參數(shù)水平比較

流產(chǎn)組R 和K 均短于對照組，α、MA 均大于對照組，CI 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦TEG 參數(shù)水平比較(±s)

表1 兩組孕婦TEG 參數(shù)水平比較(±s)

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2.2 TEG 參數(shù)對高齡孕婦早期流產(chǎn)的預(yù)測價值

R、K、α、MA、CI 參數(shù)聯(lián)合預(yù)測AUC 為0.982，明顯高于單個參數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2、圖1。

圖1 TEG 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)預(yù)測的ROC 曲線

表2 TEG 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)的預(yù)測價值

2.3 兩組孕婦PTS 參數(shù)水平比較

流產(chǎn)組AT-Ⅲ、PS 水平均低于對照組，D-D 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦PTS 參數(shù)水平比較(±s)

表3 兩組孕婦PTS 參數(shù)水平比較(±s)

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2.4 PTS 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)的預(yù)測價值

AT-Ⅲ、PS、D-D 參數(shù)水平聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.944，明顯高于單個參數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4、圖2。

圖2 PTS 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)預(yù)測的ROC 曲線

表4 PTS 參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)的預(yù)測價值

3 討論

隨著二孩政策的開放，我國高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量激增，流產(chǎn)風(fēng)險也隨之上升。高齡孕產(chǎn)婦由于年齡增長、盆腔肌肉松弛、韌帶彈性降低，加之體力不足，分娩時易出現(xiàn)軟產(chǎn)道撕裂，增大了不良妊娠風(fēng)險。針對此情況，在高齡孕產(chǎn)婦孕前進(jìn)行有效的流產(chǎn)風(fēng)險預(yù)測，針對性地展開治療，能有效提高良好妊娠結(jié)局概率。TEG 和PTS 都是臨床上用來檢測凝血功能的方法，兩者都能有效評估高齡孕產(chǎn)婦孕前凝血功能狀態(tài)[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)組R、K 均短于對照組，α、MA 均大于對照組，CI 水平高于對照組（P＜0.05），且ROC 曲線顯示，R、K、α、MA、CI 對高齡孕婦流產(chǎn)預(yù)測的AUC 分別為0.866、0.851、0.865、0.772、0.894，五者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.982，提示高齡流產(chǎn)孕婦TEG 參數(shù)處于異常狀態(tài)，TEG 各項參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)均具有預(yù)測價值，且聯(lián)合預(yù)測價值更高（P＜0.05）。R 表示凝血開始的反應(yīng)時間，其隨著凝血因子活性增加而上升；MA 反映纖維蛋白與血小板凝塊的最大強度；CI 是機(jī)體凝血功能的綜合指標(biāo)[8]。隨著高齡孕婦機(jī)體凝血功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致TEG 參數(shù)相應(yīng)發(fā)生改變，其處于高凝狀態(tài)，這種情況下，孕婦更容易出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致高齡孕婦發(fā)生流產(chǎn)。

流產(chǎn)組AT-Ⅲ、PS 水平均低于對照組，D-D 水平高于對照組（P＜0.05），且ROC 曲線顯示，AT-Ⅲ、PS、D-D 對高齡孕婦流產(chǎn)預(yù)測的AUC 分別為0.771、0.812、0.773，三者聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.944，提示高齡孕婦PTS 指標(biāo)處于異常狀態(tài)，PTS 各項指標(biāo)對高齡孕婦流產(chǎn)均具有預(yù)測價值，且聯(lián)合檢測預(yù)測價值更高（P＜0.05），這與楊小風(fēng)等[9]的研究結(jié)果一致（AT-Ⅲ、PS、D-D 聯(lián)合預(yù)測的AUC 為0.987）。D-D是一種纖維蛋白單體，其水平增高反應(yīng)機(jī)體凝血水平上升；PS 是由肝臟合成的天然抗凝劑，其水平越低，機(jī)體凝血能力越強；AT-Ⅲ能調(diào)節(jié)機(jī)體凝血和抗凝平衡，其活性對機(jī)體高凝狀態(tài)有抑制作用[10-11]。王美等[12]認(rèn)為，AT-Ⅲ和PS 與孕婦流產(chǎn)關(guān)系密切，本研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，高齡流產(chǎn)孕婦的TEG 和PTS 處于異常狀態(tài)，機(jī)體存在高凝傾向，TEG 各項參數(shù)對高齡孕婦流產(chǎn)有預(yù)測價值，且聯(lián)合預(yù)測價值更高，PTS 各項指標(biāo)對高齡孕婦流產(chǎn)有預(yù)測價值，且聯(lián)合預(yù)測價值更高。