許楚楚，鄧輝

1.杭州市富陽區(qū)婦幼保健院 口腔科，浙江 杭州 311400；2.溫州醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 牙周科，浙江 溫州 325027

牙周炎是一種炎癥性疾病，可導致牙周組織退化，牙齒松動并最終脫落[1]。牙周炎主要通過潔治、刮治及根面平整等基礎治療來阻止病變的進展，但基礎治療對于牙周組織的再生效果仍有限[2]。目前牙周再生的主流方法有骨移植、引導性組織再生術（guided tissue regeneration, GTR）以及生長因子等。其中GTR治療各種類型牙周骨內(nèi)缺損的結(jié)局有限且不可預測，而且GTR有兩種類型的屏障膜：不可吸收膜和可吸收膜。對于不可吸收膜，需要二次手術將其從缺損區(qū)域移除，這會增加感染風險和手術負擔[3]，因此生長因子及骨移植的應用越來越受到關注。富血小板纖維蛋白（plateletrich fibrin, PRF）是一種自體生物材料，由法國的Choukrun研制[4]，它是第二代血小板濃縮物，被認為可以加速軟組織和硬組織愈合[5]。PRF的主要優(yōu)點是易于制備和費用低，并且沒有生化修飾，也更均勻穩(wěn)定且易于處理[6]。PRF也被證明可作為培育人骨膜細胞的支架，將來可能適用于骨組織工 程[7]。羥基磷灰石（hydroxyapatite, HA）骨移植物是用于填充牙周骨內(nèi)缺損的多孔材料，具有化學和晶體學特性，礦物質(zhì)含量高，有導電性和類似于天然骨[8]的生物活性，被認為是一種適合用于骨再生的合成支架[9]。研究表明，多孔HA移植物具有出色的骨傳導特性，可促進成骨細胞從現(xiàn)有的骨表面生長到相鄰骨材料中[10]。HA因不含有機成分而不會引起任何過敏反應，因此它的耐受性非常好。PRF和HA單獨用于牙周治療時，在治療骨缺損方面效果較好[11]。然而，很少有文獻研究PRF和HA的綜合作用，尚不清楚上述材料的組合是否可以產(chǎn)生更好的結(jié)果。本研究旨在對PRF與HA聯(lián)合應用以治療牙周骨內(nèi)缺損的療效進行系統(tǒng)評價，以期更好地指導臨床實踐。

1 對象和方法

1.1 對象

納入標準：①受試者為18周歲以上成年人，對于性別與種族無要求，不吸煙，有牙周骨內(nèi)缺損，無其他系統(tǒng)性疾??；②試驗組：采用PRF與HA聯(lián)合治療牙周骨內(nèi)缺損；對照組：只用PRF或HA來治療牙周骨內(nèi)缺損；③結(jié)局指標：牙周探診深度（probing depth, PD）、臨床附著喪失（clinical attachment loss, CAL）、菌斑指數(shù)（plaque index, PI）、牙齦指數(shù)（gingival index, GI）。排除標準：①不是隨機對照試驗；②回顧性研究、綜述、摘要、病例報告及重復的研究；③研究隨訪時間不滿6個月；④本次牙周治療期間采用除PRF或HA以外的其他再生材料。

1.2 文獻檢索策略

計算機系統(tǒng)檢索 PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等文獻庫（檢索年限均為建庫至2023年6月）中關于PRF和HA聯(lián)合治療與PRF或HA單獨治療牙周骨缺損的RCT。英文檢索詞包括intrabony defect、platelet-rich fibrin、PRF、hydroxyapatite、HA；中文檢索詞包括牙周骨內(nèi)缺損、富血小板纖維蛋白、羥基磷灰石。同時追溯納入文獻的參考文獻以免遺漏。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名評價員各自單獨完成文獻檢索、數(shù)據(jù)提取和交叉核對。提取的資料包括：文章標題、第一作者名稱、發(fā)表時間、摘要、材料與方法、盲法方案、納入指標的參數(shù)等。

1.4 質(zhì)量評價

納入文獻的質(zhì)量與偏倚的評估方法是根據(jù)Cochrane系統(tǒng)官方推薦的“偏倚風險評估”標準，由2名研究者進行獨立評價后合并，結(jié)果以偏倚風險圖表示。

1.5 統(tǒng)計學處理方法

采用Review Manager 5.3軟件對本次研究進行Meta分析并制作森林圖。對于PD、CAL、PI、GI等連續(xù)性變量，采用均數(shù)差（mean difference, MD）及其95%CI作為效應量。使用I2檢驗測量異質(zhì)性大小，如果I2≤50%，表明異質(zhì)性較小，采用固定效應模型；如果I2≥50%，表明異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型，并分析異質(zhì)性來源。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻基本特征

2.1.1 檢索結(jié)果 初步檢出可能符合本次研究要求的英文文獻共115篇，中文文獻49篇。刪除不符合納入標準的文獻139篇和重復的文獻15篇，因為數(shù)據(jù)不全和設計方案不符合排除掉1篇文獻后，最終納入9篇文獻[11-19]進行系統(tǒng)評價。

2.1.2 納入文獻基本特征 此次共納入9篇RCT，研究時限為2015年至2023年，共354個牙周骨內(nèi)缺損 位點。試驗組均為PRF與HA聯(lián)用，有2篇文獻[11-12]的對照組為PRF，其余對照組均為HA。納入研究的文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究文獻的一般特征

2.2 質(zhì)量評價

有2項研究[13-14]被認為是高偏倚風險，未明確說明如何進行盲法；另外7項研究均具體說明了為雙盲實驗，其余偏倚未明確表明，為中等偏倚風險。9項研究中的方法學質(zhì)量評價總結(jié)見圖1。

圖1 偏倚評估風險圖表

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效分析 9項研究[11-19]均報道了試驗組與對照組患者治療后的PD變化，術后6、9、12個月的PD改變量結(jié)果為（MD=0.88，95%CI=0.30～1.46，P=0.003）、 （MD=0.50，95%CI=0.05～0.95，P=0.03）、 （MD=1.50，95%CI=0.99～2.01，P＜0.001），且差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.80，95%CI=0.42～1.18，P＜0.001）；9項研究[11-19]均報道了試驗組與對照組患者治療后的CAL變化，術后6、9、12個月的CAL改變量結(jié)果為（MD=1.02，95%CI=0.10～1.94，P=0.03）、 （MD=0.63，95%CI=0.17～1.10，P=0.008）、 （MD=1.33，95%CI=0.66～2.00，P＜0.001），且差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.87，95%CI= 0.40～1.34，P＜0.001）；7項研究[12-14，16-19]報道 了試驗組與對照組患者治療后的PI變化，術后6、12個月的PI改變量差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.04，95%CI=-0.02～0.09，P=0.22）、 （MD=0，95%CI= -0.01～0.10，P=1.00），術后9個月的PI改變量差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.07，95%CI=0.01～0.14，P=0.03），總體分析顯示（MD=0.04，95%CI=0～0.08，P=0.03），說明試驗組與對照組比差異有統(tǒng)計學意義；5 項研究[12，14，16，18-19]報道了試驗組與對照組患者治療后的GI變化，術后6 個月的GI改變量差異有統(tǒng)計學意義（MD=0.14，95%CI=0.02～0.25，P=0.02），術后9個月的GI改變量差異無統(tǒng)計學意義（MD=0.16，95%CI=-0.15～0.46，P=0.31），但總體分析顯示（MD=0.15，95%CI=0.01～0.28，P=0.04），說明試驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2-5。

圖2 PD改變量的Meta分析結(jié)果

圖3 CAL改變量的Meta分析結(jié)果

圖5 GI改變量的Meta分析結(jié)果

2.3.2 亞組分析 根據(jù)對照組不同采取亞組分析，共分為2個亞組。以術后9個月時的PD與CAL改變量為參考（具有共同隨訪時間與結(jié)局指標），A亞組對照組為PRF，共納入2篇文獻[11，15]，B亞組對照組為HA，共納入2篇文獻[17，19]。亞組中PD指標總體異質(zhì)性I2為56%，CAL指標總體異質(zhì)性I2為40%，異質(zhì)性總體來說不高，且由于納入文獻相對較少，尚不能認為各研究的異質(zhì)性產(chǎn)生與對照組不同有明顯關系，見圖6、圖7。

圖6 PD改變量的亞組分析

圖7 CAL改變量的亞組分析

2.3.3 發(fā)表偏倚 漏斗圖中圓點基本對稱分布于三角形的兩側(cè)，未見明顯的發(fā)表偏倚風險，且可見較多點聚集在金字塔頂端，說明分析結(jié)果比較可靠，見圖8。

圖8 PRF聯(lián)合HA對于PD改變量的漏斗圖

3 討論

牙周炎的基礎治療包括潔刮治和根面平整去除菌斑生物膜以阻止炎癥擴散，而牙周治療的最終目標是為了獲得牙周組織再生，其治療嘗試已經(jīng)發(fā)展到利用生長因子輔助引導組織再生的方法。PRF是一種生物活性支架，可用于實現(xiàn)牙周軟組織和硬組織的再生。其機制是在纖維蛋白凝塊形成、血小板黏附和聚集后，由血小板的α顆粒釋放出許多生長因子，包括血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor, PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）和轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor,TGF）-α和β。這些生長因子可促進成纖維細胞趨化、增殖、收縮和細胞外基質(zhì)沉積以及傷口愈合中的再上皮化[20]。最近的Meta分析顯示[21]，與開放性翻瓣清創(chuàng)術（open flap debridement, OFD）相比，加入PRF可更好地治療牙周骨內(nèi)缺損。也有綜述[22]提到，PRF能夠抑制牙齦卟啉單胞菌與伴放線聚集桿菌的生長，且PRF的制備無需任何添加劑和抗凝劑，具有完全自體的優(yōu)勢?？傮w來說，PRF具有優(yōu)秀的物理和生化特性，被認為是一種潛在的牙周骨內(nèi)缺損再生劑。HA是最常見的生物陶瓷，可促進細胞黏附和增殖[23]，是目前臨床應用較為廣泛的植骨材料。有研究[24]表明，HA可引起探診深度減小及臨床附著水平改善，表現(xiàn)出促進牙周再生的潛能。但是PRF與HA聯(lián)用是否可取得更好的治療效果，目前的臨床研究甚少。

本Meta分析納入9篇符合條件的文獻，結(jié)果顯示PRF與HA聯(lián)用后在遠期總體可獲得更好的PD減少、CAL增加、PI與GI降低的臨床效果。但PI在6、12個月，GI在9個月時均無明顯的臨床改變，這可能與在此隨訪期間納入文獻的數(shù)目較少有關，也可能與隨訪時間變久后患者的自身口腔衛(wèi)生意識變差有關，因此還需要更大的樣本量來佐證。LOCK等[25]研究表明，加載在納米復合支架上的HA與PRF相結(jié)合可刺激未分化間充質(zhì)細胞的附著和分化，這可能是PRF+HA組骨內(nèi)缺損填充顯著增加的原因。也有研 究[26]表明，骨移植材料與半流體非剛性試劑（如釉質(zhì)基質(zhì)蛋白）的結(jié)合，可顯著改善在不添加骨移植材料的情況下治療牙周骨內(nèi)缺損的臨床結(jié)果。

本研究還有一些不足之處：①僅納入了英文文獻，未采納其他語種；②納入的部分文獻中 PRF[14，16，19]為注射型，未分開討論；③9個月和12個月的隨訪周期中納入的研究較少。

綜上所述，基于當前的研究證據(jù)表明，PRF與HA聯(lián)合應用在PD、CAL、PI、GI改善的療效總體優(yōu)于PRF或HA單獨應用。但本次研究納入的RCT數(shù)量有限，未來亟待有更多大樣本、高質(zhì)量的研究來提供相關數(shù)據(jù)。