章虎，孫妍，劉琦，陳益平，張海鄰

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.兒童感染科；2.兒童呼吸科

從新冠肺炎疫情發(fā)生前的傳統(tǒng)課堂授課，到疫情期間的線上教育模式[1]，純粹的線上或者線下授課模式，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[2]。社會(huì)生活回歸正常化后，如何提高教學(xué)質(zhì)量，提升教學(xué)效果，成了擺在高校教育工作者面前的實(shí)際問題。線上線下混合式教學(xué)模式，逐步受到醫(yī)學(xué)類高等院校教育工作者的重視[3]， 并被應(yīng)用于各類課程中，比如《兒科學(xué)》?！秲嚎茖W(xué)》 是一門重要的臨床醫(yī)學(xué)課程，涵蓋了0～14歲各個(gè)年齡段不同系統(tǒng)器官的疾病。各個(gè)年齡段兒童的生理狀態(tài)與疾病譜都不盡相同，且與成人也存在巨大差異，給學(xué)生的學(xué)習(xí)造成了困難。線上線下混合式教學(xué)應(yīng)用于《兒科學(xué)》，有利于提高教學(xué)質(zhì)量[4]。但該教學(xué)模式開展時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響，相關(guān)研究很少。另外，既往的研究者通常從教師或?qū)W校角度對(duì)該教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5-6]，而從學(xué)生角度進(jìn)行評(píng)價(jià)相對(duì)較少。因此，本研究主要從學(xué)生“學(xué)”的角度出發(fā)，獲取學(xué)生的學(xué)習(xí)感受，評(píng)價(jià)線上線下混合式教學(xué)模式與傳統(tǒng)課堂授課模式的差異，并進(jìn)一步探索線上線下混合式教學(xué)模式開展時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)學(xué)習(xí)效果的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

以溫州醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)本科四年級(jí)學(xué)生為研究對(duì)象。研究組59人，涵蓋兒科學(xué)專業(yè)及臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，大學(xué)第1年以傳統(tǒng)授課模式授課，后3年全程采用線上線下混合式授課；對(duì)照組94人，涵蓋臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)及預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)，前3年的大學(xué)課程采用傳統(tǒng)的線下授課模式，第4年采用線上線下混合式的教學(xué)模式。

1.2 授課模式

1.2.1 傳統(tǒng)授課模式 課前學(xué)生自主預(yù)習(xí)《兒科 學(xué)》紙質(zhì)課本。教師根據(jù)教學(xué)大綱及課程特點(diǎn)，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容編寫教案，合理安排每部分的教學(xué)時(shí)長(zhǎng)。課堂中教師給學(xué)生面對(duì)面授課，講授知識(shí)點(diǎn)，突出重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)。通過提問等方式與學(xué)生互動(dòng)交流，并適當(dāng)引入臨床案例、課程思政提高學(xué)習(xí)興趣。課后學(xué)生完成教師留置的作業(yè)鞏固學(xué)習(xí)效果，教師在固定時(shí)間統(tǒng)一答疑。

1.2.2 線上線下混合式授課模式 課前，教師將微課上傳至智慧樹在線教育（https://www. zhihuishu.com）。微課的內(nèi)容主要是教師制作的PPT及教師講授的書本知識(shí)，涵蓋呼吸系統(tǒng)疾病、小兒傳染病學(xué)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等方面，共55個(gè)視頻，每個(gè)視頻為8～10 min。另外，教師在上課前一周將教學(xué)情景案例發(fā)布給學(xué)生。教師融合以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based Learning, PBL）及以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning, CBL），將授課相關(guān)內(nèi)容的典型臨床案例創(chuàng)設(shè)情景，以病例分析的思路設(shè)計(jì)一系列問題，問題層層深入，設(shè)計(jì)成3～4幕情景，制作成PDF版本提前發(fā)布在教師-學(xué)生釘釘群，供學(xué)生課前思考、查閱資料。

以《兒科學(xué)》“手足口病”這堂課為例，課前教師將微課小視頻及PBL案列發(fā)布。PBL第1幕情景為患兒手足得了皮疹，至我院門診。問題為如何在門診識(shí)別手足口病，如何對(duì)各類皮疹鑒別診斷。第2幕情景為患兒病情加重，出現(xiàn)“嘔吐、神軟”等表現(xiàn)，門診收住入院。問題為如何詳細(xì)詢問病史及流行病學(xué)史，如何給手足口病分期并判斷重癥手足口病，如何進(jìn)一步開展體格檢查、輔助檢查。第3幕情景為住院期間，患兒體溫退而復(fù)升，病情反復(fù)。經(jīng)過治 療，康復(fù)出院。問題是如何對(duì)病情變化進(jìn)行分析、出院后的注意事項(xiàng)及隨訪安排。課前學(xué)生通過線上平臺(tái)預(yù)習(xí)課程知識(shí)，后臺(tái)統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)時(shí)間，計(jì)1學(xué)時(shí)。學(xué)生預(yù)習(xí)完畢知識(shí)后，分析教師在手機(jī)釘釘群發(fā)布的臨床案例，思考臨床問題并查閱資料以解答。課中，針對(duì)臨床案例每一幕情景下的各個(gè)問題，學(xué)生以小組為單位依次討論，并各派一名代表發(fā)言。學(xué)生中選1人做為主持人，另選1人為書記員負(fù)責(zé)分段記錄統(tǒng)一的觀點(diǎn)。課中，教師凝練課程知識(shí)，翻轉(zhuǎn)課堂，融合PBL、CBL及以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning, TBL），在旁引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)病例展開討論、現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充查閱網(wǎng)絡(luò)資料。教師指導(dǎo)學(xué)生制作知識(shí)點(diǎn)思維導(dǎo)圖、臨床案例分析思維導(dǎo)圖。教師點(diǎn)評(píng)學(xué)生制作的知識(shí)點(diǎn)思維導(dǎo)圖、點(diǎn)評(píng)學(xué)生課堂發(fā)言并補(bǔ)充解答學(xué)生討論時(shí)不夠完善或有分歧的內(nèi)容。課堂學(xué)習(xí)計(jì)2學(xué)時(shí)。課后教師在手機(jī)釘釘群答疑。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 通過問卷調(diào)查的方式進(jìn)行資料收集 教師通過“問卷星”平臺(tái)設(shè)計(jì)好調(diào)查問卷，在課堂上提供調(diào)查問卷的二維碼，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)掃碼并填寫。調(diào)查問卷內(nèi)容為傳統(tǒng)授課方式及線上線下混合式授課方式的比較，包括：對(duì)教學(xué)形式是否喜歡、對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解深度、對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)的興趣、對(duì)課本知識(shí)點(diǎn)記憶長(zhǎng)久度、思考能力、搜集信息能力、解決臨床案例能力、與同學(xué)的溝通及合作能力、課堂發(fā)言積極性、課堂發(fā)言的自信程度及流暢度，以及文字描述對(duì)課堂的建議。相關(guān)項(xiàng)目從6個(gè)方面評(píng)分：變得更差、變得稍差、差不多、變得稍好、明顯更好、無法比較。剔除問卷填寫時(shí)間少于20 s的樣本。研究?jī)山M學(xué)生對(duì)新舊兩種模式上課的主觀感受，并比較兩組學(xué)生主觀感受的差異程度。

1.3.2 答題分?jǐn)?shù) 教師提前在“問卷星”平臺(tái)上將課堂知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)成選擇題形式。以線上線下混合式教學(xué)模式上完《兒科學(xué)》，每次線下課堂均進(jìn)行隨堂測(cè)試，時(shí)間5～10 min，10個(gè)選擇題，取每次測(cè)試的平均分，比較兩組學(xué)生答題分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。問卷調(diào)查結(jié)果為有序分類資料，用頻數(shù)和百分比表示。傳統(tǒng)授課模式與線上線下混合式授課模式評(píng)價(jià)的比較，用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。兩組間等級(jí)資料的比較用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。兩組間分類變量比較用皮爾森卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，進(jìn)一步用卡方分割，調(diào)整P值用邦弗倫尼法。答題分?jǐn)?shù)用M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全體學(xué)生對(duì)兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)

相比較傳統(tǒng)的課堂授課模式，大部分學(xué)生（108/153，70.5%）對(duì)線上線下混合式教學(xué)的上課形式更有興趣，絕大多數(shù)學(xué)生（117/153，76.4%）認(rèn)為該模式上課更有助于對(duì)知識(shí)點(diǎn)的深入理解，超過54.3%的學(xué)生認(rèn)為自我評(píng)價(jià)各種能力都有不同程度提高（均P＜0.05），見表1。

表1 對(duì)比傳統(tǒng)授課方式，全體學(xué)生對(duì)線上線下混合式教學(xué)方法的評(píng)價(jià)[ n=153，人（%）]

2.2 線上線下混合式教學(xué)模式開展時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)學(xué)習(xí)效果的影響

兩組學(xué)生均接受過兩種授課模式，但研究組學(xué)生接受線上線下混合式教學(xué)模式的時(shí)間更長(zhǎng)。與對(duì)照組比較，研究組中有更多學(xué)生認(rèn)為搜集信息能力有提升（平均秩次：對(duì)照組71.03vs.研究組86.52，Z=2.258，P＜0.05）。但對(duì)照組學(xué)生喜歡混合式教學(xué)形式更多（平均秩次：對(duì)照組82.80vs.研究組67.75，Z=2.152，P＜0.05），且有更多學(xué)生認(rèn)為自己對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)的興趣有提高（平均秩次：對(duì)照組82.70vs.研究組67.92，Z=2.117，P＜0.05）。知識(shí)點(diǎn)理解深度、記憶能力、思考能力、解決案例能力、溝通合作能力、課堂發(fā)言能力提升這些方面，兩組學(xué)生比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組學(xué)生對(duì)授課模式的接受程度。學(xué)生中接受混合式授課的人數(shù)占大多數(shù)，但兩組中共有34人（22.2%）依舊喜歡傳統(tǒng)授課模式，其中對(duì)照組的該類學(xué)生比率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（28.7%vs.11.9%，P＜0.05）。見表2。兩組學(xué)生隨堂答題分?jǐn)?shù)比較，研究組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[60（50，70）vs.60（40，60），Z=3.254，P=0.001]。

表2 兩組學(xué)生對(duì)混合式教學(xué)模式的評(píng)價(jià)[人（%）]

3 討論

線上線下混合式教學(xué)，充分利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、多媒體技術(shù)，結(jié)合翻轉(zhuǎn)課堂以及線下課堂的PBL、CBL、TBL教學(xué)，能將各類教學(xué)資源、教學(xué)方法充分融合，達(dá)到更好的教學(xué)效果?！秲嚎茖W(xué)》是一門關(guān)注兒童生長(zhǎng)發(fā)育變化、疾病發(fā)生發(fā)展的課程，教授內(nèi)容與兒童的年齡息息相關(guān)，呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn)。單純用理論授課、病例分析的模式教學(xué)，學(xué)生知識(shí)掌握不夠深入、學(xué)習(xí)能力提升受限。采用線上線下混合式教學(xué)，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)授課模式的不足?，F(xiàn)代教育，提倡以學(xué)生為中心的教育理念。因此評(píng)價(jià)新的授課模式優(yōu)缺點(diǎn)，也需要獲悉學(xué)生的主觀體驗(yàn)，從學(xué)生的角度來評(píng)價(jià)。

本研究顯示，絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)線上線下混合式教學(xué)模式抱以極大的興趣，原因可能是多方面的。首先，教師在課堂上留有充裕時(shí)間，結(jié)合臨床案例針對(duì)某個(gè)問題引導(dǎo)同學(xué)討論，激發(fā)了濃厚的學(xué)習(xí)興 趣[7]。學(xué)生們?yōu)榱酥С肿约旱恼擖c(diǎn)并駁倒其他人的觀點(diǎn)，都積極思考并各抒己見，做起了課堂的“主人”。課堂氛圍熱烈，課堂上打瞌睡現(xiàn)象明顯減少。埃德加·戴爾在20世紀(jì)50年代提出的“學(xué)習(xí)金字塔”理論認(rèn)為，僅上課聽講，學(xué)習(xí)內(nèi)容平均留存率只有5%，而經(jīng)過討論、實(shí)踐步驟，學(xué)習(xí)內(nèi)容平均留存率可依次達(dá)到50%～75%。本研究實(shí)行中針對(duì)臨床案例的討論、模擬實(shí)踐的學(xué)習(xí)過程，比單純的聽講座更吸引學(xué)習(xí)者的興趣。第二，教師針對(duì)案例設(shè)置的連續(xù)性問題、逐步深入地提問，會(huì)讓學(xué)生更好地動(dòng)腦思考。為了回答提問，學(xué)生們會(huì)獨(dú)立思考并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)進(jìn)行課堂討論，故而對(duì)知識(shí)的理解更加地深入，知識(shí)的廣度也得到擴(kuò)展。整個(gè)過程讓學(xué)生們的學(xué)習(xí)方式從被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)知識(shí)主動(dòng)探索、主動(dòng)獲取。第三，經(jīng)歷過線上線下混合式教學(xué)模式，學(xué)生認(rèn)為自己多方面的能力都能得到鍛煉[8]?！秲嚎茖W(xué)》 采用線上線下混合式教學(xué)模式，并融合了PBL+CBL教學(xué)。課堂上教師展示的案例來源于臨床，據(jù)此提出問題引導(dǎo)學(xué)生回答或討論，比傳統(tǒng)模式上課傳授知識(shí)點(diǎn)更加具有吸引力。學(xué)生們根據(jù)教師提出的問題，查閱文獻(xiàn)資料，搜索信息能力得到提高。課堂討論并積極發(fā)言，課堂上的表達(dá)能力得到提高?；卮疳槍?duì)臨床案例的相關(guān)問題，將理論知識(shí)應(yīng)用于解決臨床問題，知識(shí)應(yīng)用能力得到提高。也正是多種能力得到鍛煉，才讓學(xué)生對(duì)這種教學(xué)模式更認(rèn)可[9]。正是基于這幾點(diǎn)原因，混合式教學(xué)模式對(duì)全體學(xué)生更有吸引力，尤其是對(duì)剛接受這種教學(xué)模式的學(xué)生而言，這種沖擊力顯得更加明顯。所以本研究進(jìn)一步顯示，對(duì)照組學(xué)生喜歡該模式的人數(shù)更多，且有更多的人認(rèn)為自己對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)點(diǎn)的興趣有提高。

雖然絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)線上線下混合式教學(xué)模式更有興趣，但對(duì)照組與研究組中依然有34例（22.2%）學(xué)生更喜歡并接受傳統(tǒng)授課模式。綜合回顧分析學(xué)生們提交問卷調(diào)查中的文字反饋，原因可能是多方面的。首先，課時(shí)分配是基礎(chǔ)。傳統(tǒng)授課模式有充足的課堂時(shí)間學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)。而混合式上課模式，部分學(xué)生認(rèn)為1學(xué)時(shí)的線上網(wǎng)課，要了解全部知識(shí)點(diǎn)，難以掌握重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)；而分配給線下課堂的2學(xué)時(shí)教學(xué)時(shí)間，學(xué)生要開展討論、學(xué)習(xí)案例，又要聽教師傳授的知識(shí)點(diǎn)，也不利于掌握重點(diǎn)、難點(diǎn)知識(shí)。課時(shí)設(shè)置不合理、學(xué)習(xí)過程碎片化，降低了學(xué)習(xí)效果[5]。 第二，教師素質(zhì)、教學(xué)活動(dòng)的設(shè)計(jì)與實(shí)施是關(guān)鍵?；旌鲜绞谡n對(duì)師資的要求很高[10]，教師需要具備適應(yīng)性技能、技術(shù)技能等4 個(gè)維度的能力[11]。在人工智能逐步普及的環(huán)境下，教師還要具備一定的數(shù)字化教學(xué)能力，才能吸引學(xué)生注意力并提高教學(xué)效果[12]。然而在混合式教學(xué)實(shí)施過程中，線下課堂時(shí)間有限，教師既要傳播知識(shí)、教授方法，又要引導(dǎo)學(xué)生展開討論、學(xué)習(xí)案例。假如教師的知識(shí)面不夠，講解乏味，難以將知識(shí)點(diǎn)講透徹。再加上課堂引導(dǎo)不佳，容易導(dǎo)致課堂討論氛圍不熱烈且拖累上課進(jìn)度。學(xué)校有課程思政的要求，若引入的課程思政內(nèi)容蒼白、牽強(qiáng)，也很容易影響學(xué)生上課的積極性。而傳統(tǒng)授課模式，教師掌控力相對(duì)較好，教授的課堂知識(shí)都是自己相關(guān)領(lǐng)域，講授比較內(nèi)行，所以整個(gè)上課節(jié)奏比較順暢。第三，學(xué)生具有良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣很重要。部分學(xué)生沒有課前預(yù)習(xí)的習(xí)慣，而教師在課堂上講授知識(shí)點(diǎn)的時(shí)間比例又相對(duì)少，所以學(xué)生感覺基本知識(shí)掌握不扎實(shí)，針對(duì)教師提問進(jìn)行深入討論時(shí)難以參與。還有部分學(xué)生不愛思考、不愛發(fā)言，只能在課堂上聽其他人發(fā)言，課堂存在感降低，長(zhǎng)此以往自我感覺課堂參與不夠。故此類學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)成熟度與線上線下混合式教學(xué)的實(shí)施效果直接相關(guān)，且影響著學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式的成效評(píng)價(jià)[13]。第四，對(duì)照組學(xué)生接觸傳統(tǒng)授課模式的時(shí)間更長(zhǎng)，心理上更習(xí)慣也更依賴傳統(tǒng)授課模式。這也從反面說明了接受線上線下混合式教學(xué)時(shí)間越長(zhǎng)，學(xué)生選擇該模式的意愿更強(qiáng)烈。

線上線下混合式的教學(xué)模式，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，提高了學(xué)生臨床解決問題能力和批判思維能力[14]。本研究也同樣顯示，兩組學(xué)生的各類能力都有一定程度提高。某些能力的提升，需要長(zhǎng)時(shí)間大量的練習(xí)為基礎(chǔ)。以信息搜集能力為例，線上線下混合式教學(xué)中，在線下的PBL教學(xué)部分，學(xué)生在課前會(huì)充分利用好大學(xué)圖書館里豐富的數(shù)據(jù)庫(kù)資源來獲取信息，擴(kuò)充自己知識(shí)的廣度和深度[15]，尋找老師提前布置問題的答案。另外，課堂討論中迸發(fā)出的新問題，老師允許學(xué)生當(dāng)場(chǎng)查閱網(wǎng)絡(luò)資料。長(zhǎng)期經(jīng)過類似的訓(xùn)練，才會(huì)出現(xiàn)研究組中有更多的學(xué)生認(rèn)為搜集信息能力有提升。

課堂上隨堂檢測(cè)學(xué)習(xí)效果，研究組學(xué)生的做題準(zhǔn)確率高于對(duì)照組。原因可能與線上線下混合式教學(xué)法本身所具備的優(yōu)勢(shì)相關(guān)。研究[16]顯示，相比較傳統(tǒng)模式授課，線上線下混合式教學(xué)法能從不同層面促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)，從而更能提高成績(jī)。本研究中，研究組學(xué)生體驗(yàn)了3年的線上線下混合式教學(xué)模式，對(duì)該上課模式了解更深入，對(duì)活躍的課堂氛圍更適應(yīng)[13]，更能發(fā)揮出該教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)得到了更大的提升。

綜上，大多數(shù)學(xué)生更愿意接受線上線下混合式教學(xué)模式，認(rèn)為該授課模式有助于對(duì)《兒科學(xué)》 知識(shí)點(diǎn)的深入理解，且各種能力都有不同程度提高。接受混合式教學(xué)時(shí)間越長(zhǎng)，搜集信息能力提高更多，且答題平均分更高。