陳星 李炤 何裕杰

腎結(jié)石是一種以腰痛、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病, 如不及時(shí)干預(yù)可引起腎積水, 甚至發(fā)生腎臟皮質(zhì)萎縮及腎功能喪失, 對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大威脅［1］。經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡取石術(shù)是治療腎結(jié)石的兩種常用治療方式, 其中輸尿管軟鏡鈥激光取石術(shù)是治療1～2 cm 腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn), 其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)在臨床逐漸凸顯, 但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn), 其碎石效率較低, 且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)在腎結(jié)石治療中的廣泛推廣, 微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)逐漸被諸多學(xué)者所應(yīng)用, 并逐漸凸顯其優(yōu)勢(shì), 其具有清石率高、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)［3］。目前, 國(guó)內(nèi)學(xué)者較少報(bào)道微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在1～2 cm 腎結(jié)石的應(yīng)用研究, 且研究結(jié)論仍存在爭(zhēng)論, 本研究旨在探討探討1～2 cm腎結(jié)石采用微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的臨床療效差異, 具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2021 年12 月福州市第二醫(yī)院收治的100 例1～2 cm 的腎結(jié)石患者進(jìn)行回顧性分析, 依據(jù)治療方案的不同分為A 組(微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù), 50 例)與B 組(輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 50 例)。A 組中男29 例(58%)、女21 例(42%), 年 齡30～65(44.08±7.36) 歲。B 組 中 男31 例(62%)、女19 例(38%)；年 齡29～65(44.15±7.18) 歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn), 經(jīng)彩色多普勒超聲、腹平片檢查和腎臟CT 平掃等影像學(xué)檢查確診；②單側(cè)臟存在腎結(jié)石；③存在腎結(jié)石手術(shù)指征；④能夠耐受微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光取石術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重大精神疾??；②存在其他泌尿系統(tǒng)疾病；③心、肺、肝、腎功能不全；④存在腎臟積水。

1.3 方法

1.3.1 A 組 行微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù), 首先取截石位, 行患側(cè)輸尿管支架置入, 建立積水腎, 然后,改折刀俯臥位, 常規(guī)消毒鋪巾后, 取合適的穿刺點(diǎn), 建立通道, 置入輸尿管鏡, 找到結(jié)石, 予鈥激光碎石, 清除干凈結(jié)石, 留置雙-J 管。術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估結(jié)石清除情況。

1.3.2 B 組 行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 先予局麻下行患側(cè)雙-J 管置入7 天后, 全麻下, 拔除雙-J 管,輸尿管鏡探查未見(jiàn)異常后, 置入輸尿管鏡鞘, 輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管軟鏡鞘, 到達(dá)腎內(nèi), 找到結(jié)石, 予鈥激光碎石, 用套石藍(lán)取凈結(jié)石, 留置雙-J 管。術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查以評(píng)估結(jié)石清除情況。

1.4 觀察指標(biāo) ①記錄手術(shù)指標(biāo)(手術(shù)和住院時(shí)間、術(shù)中出血量)和血紅蛋白下降值, 并比較。②術(shù)前及術(shù)后第1 天進(jìn)行炎癥指標(biāo)(C 反應(yīng)蛋白、血白細(xì)胞計(jì)數(shù))測(cè)定, 并比較。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天腎功能指標(biāo), 包括肌酐、尿素氮。④比較兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率, 患者術(shù)后均隨訪3 個(gè)月, 定期進(jìn)行影像學(xué)檢查, 評(píng)估殘石情況, 統(tǒng)計(jì)術(shù)后3 d 及3 個(gè)月的結(jié)石清除率。⑤比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥(感染、術(shù)中出血、術(shù)后血尿等)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、血紅蛋白下降值比較 A 組手術(shù)時(shí)間(45.36±11.20)min 明顯短于B 組的(55.28±10.45)min, 術(shù)中出血量(18.82±5.63)ml、血紅蛋白下降值(10.38±4.68)g/L明顯高于B 組的(13.86±4.15)ml、(3.95±1.42)g/L, 住院 時(shí) 間(4.45±1.10)d 明 顯 長(zhǎng) 于B 組 的(3.30±0.90)d(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及血紅蛋白下降值比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及血紅蛋白下降值比較( ±s)

注：與B 組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 血紅蛋白下降值(g/L) 術(shù)后住院時(shí)間(d)A 組 50 45.36±11.20a 18.82±5.63a 10.38±4.68a 4.45±1.10a B 組 50 55.28±10.45 13.86±4.15 3.95±1.42 3.30±0.90 t 4.579 5.014 9.297 5.271 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天炎癥指標(biāo)比較 B 組術(shù)后第1 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.13±2.48)×109/L、C 反應(yīng)蛋白(24.65±4.82)mg/L, 明顯高于術(shù)前的(6.60±1.60)×109/L、(2.98±0.80)mg/L, 但明顯低于A 組術(shù)后第1 天的(13.18±3.30)×109/L、(30.63±5.05)mg/L(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天炎癥指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天炎癥指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP<0.05；與B 組術(shù)后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L) t P C 反應(yīng)蛋白(mg/L) t P術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)前 術(shù)后第1 天A 組 50 6.64±1.58 13.18±3.30ab 12.640 0.000 2.95±0.86 30.63±5.05ab 38.208 0.000 B 組 50 6.60±1.60 10.13±2.48a 8.457 0.000 2.98±0.80 24.65±4.82a 31.361 0.000 t 0.113 4.673 0.162 5.418 P 0.911 0.000 0.872 0.000

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天腎功能指標(biāo)比較B 組術(shù)后第1 天的肌酐(52.74±7.41)μmol/L、尿素氮(5.27±1.04)mmol/L, 與 術(shù) 前 的(50.83±6.78)μmol/L、(5.20±1.06)mmol/L 比較, 無(wú)明顯差異(P>0.05), 但低于A 組術(shù)后第1 天的肌酐(56.76±7.55)μmol/L、尿素氮(6.48±1.25)mmol/L(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天腎功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1 天腎功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP<0.05；與B 組術(shù)后比較, bP<0.05

組別 例數(shù) 肌酐(μmol/L) t P 尿素氮(mmol/L) t P術(shù)前 術(shù)后第1 天 術(shù)前 術(shù)后第1 天A 組 50 50.65±6.88 56.76±7.55ab 4.230 0.000 5.18±1.04 6.48±1.25ab 5.653 0.000 B 組 50 50.83±6.78 52.74±7.41 1.345 0.182 5.20±1.06 5.27±1.04 0.333 0.740 t 0.118 2.403 0.085 4.706 P 0.906 0.019 0.932 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較 術(shù)后3 d 結(jié)石清除率比較, A 組96.00%(48/50)明顯高于B 組76.00%(38/50)(P<0.05)；術(shù)后3 個(gè)月結(jié)石清除率比較, A 組98.00%(49/50)與B 組 92.00%(46/50)(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后結(jié)石清除率比較［n(%)］

2.5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 圍手術(shù)期感染發(fā)生率比較, A 組0 明顯低于B 組8.00%(4/50)(P<0.05)；圍手術(shù)期術(shù)中出血、術(shù)后血尿、并發(fā)癥總發(fā)生率比較, A 組分別為2.00%(1/50)、2.00%(1/50)、6.00%(3/50) 與B 組0、2.00%(1/50)、10.00%(5/50)比 較(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

隨著人民生活提高及體檢普及, 腎結(jié)石患者呈爆發(fā)性增長(zhǎng), 成為臨床最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病,結(jié)石直徑大小是選擇治療方案的重要參考指標(biāo),1 cm 以下的腎結(jié)石常以體外沖擊波碎石作為首選治療方式,>2 cm 以上腎結(jié)石則選擇經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù),但對(duì)于1～2 cm 腎結(jié)石的治療方法尚無(wú)形成共識(shí)。近年,微創(chuàng)手術(shù)在腎結(jié)石的應(yīng)用越來(lái)越廣泛, 逐漸取代了開(kāi)放手術(shù),常用術(shù)式主要包括微通道經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),微通道經(jīng)皮腎鏡能較好的控制腎盂內(nèi)壓,可降低術(shù)后感染發(fā)生率,但因經(jīng)皮腎鏡通道的建立會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性損傷的發(fā)生,術(shù)中出血量較大,影響術(shù)后康復(fù)［4-6］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是一種經(jīng)輸尿管進(jìn)行碎石的新型的腔鏡技術(shù), 無(wú)需另外建立人工通道 , 避免醫(yī)源性腎臟損傷 , 是一種創(chuàng)傷小、安全好的治療方法 , 被歐洲泌尿外科指南推薦作為 1～2 cm 腎結(jié)石的一線治療手段［7］。本 研 究 結(jié) 果 顯 示 , A 組 手 術(shù) 時(shí) 間(45.36±11.20)min明顯短于B 組的(55.28±10.45)min, 術(shù)中出血量(18.82±5.63)ml、血紅蛋白下降值(10.38±4.68)g/L 明顯高于B 組的(13.86±4.15)ml、(3.95±1.42)g/L, 住院時(shí)間(4.45±1.10)d 明顯長(zhǎng)于B 組的(3.30±0.90)d(P<0.05)。由此表明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中出血量少,術(shù)后康復(fù)速度更快,但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),易發(fā)生泌尿道感染及感染性休克等并發(fā)癥［8］,而微通道經(jīng)皮腎鏡視野清晰,降低醫(yī)生手術(shù)操作難度,明顯縮短碎石時(shí)間, 降低感染的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,A 組的圍手術(shù)期感染發(fā)生率為0 明顯低于B 組8.00%(4/50), 由此表明微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療1～2 cm 腎結(jié)石術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更低。

本研究結(jié)果顯示,A 組術(shù)后3 天結(jié)石清除率為96.00%(48/50)明顯高于B 組76.00%(38/50), 表明微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有更高的清石效果。這是因?yàn)槠淝迨烦潭?通道寬,從而提高結(jié)石清除率。本研究結(jié)果顯示, B 組術(shù)后第1 天白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10.13±2.48)×109/L、C 反應(yīng)蛋白(24.65±4.82)mg/L, 明顯高于術(shù)前的(6.60±1.60)×109/L、(2.98±0.80)mg/L, 但明顯低于A 組術(shù)后第1 天的(13.18±3.30)×109/L、(30.63±5.05)mg/L(P<0.05)。由此表明輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)所致機(jī)體炎癥反應(yīng)更小, 有助于術(shù)后康復(fù), 尤其適用于老年體弱者、過(guò)度肥胖者、出血性疾病者以及不適用微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)的患者, 這是由于微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷更大, 術(shù)中出血量更多,增加了結(jié)石中細(xì)菌進(jìn)入血液的風(fēng)險(xiǎn), 進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高, 另外創(chuàng)傷會(huì)增加炎癥指標(biāo)的分泌, 故微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)患者C 反應(yīng)蛋白水平更高［9,10］。

本研究結(jié)果顯示, B 組術(shù)后第1 天的肌酐(52.74±7.41)μmol/L、尿 素 氮(5.27±1.04)mmol/L, 與 術(shù) 前 的(50.83±6.78)μmol/L、(5.20±1.06)mmol/L 比較, 無(wú)明顯差異(P>0.05), 但低于A 組術(shù)后第1 天的肌酐(56.76±7.55)μmol/L、尿素氮(6.48±1.25)mmol/L(P<0.05)。由此表明1～2 cm 腎結(jié)石采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對(duì)腎功能影響更小, 這是由于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)無(wú)需另外建立人工通道, 通過(guò)自然解剖腔道進(jìn)入腎臟至目標(biāo)結(jié)石, 從而避免醫(yī)源性腎臟損傷, 而微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)需另外通過(guò)腎穿刺建立經(jīng)皮腎鏡通道, 在此過(guò)程可能會(huì)對(duì)腎血管造成損傷, 從而影響腎功能［11, 12］。

綜上所述, 對(duì)于1～2 cm 的腎結(jié)石, 行微通道經(jīng)皮腎鏡碎石可以明顯提高結(jié)石的清除率, 降低泌尿道感染的風(fēng)險(xiǎn), 行輸尿管軟鏡碎石創(chuàng)傷小, 出血少, 明顯縮短住院時(shí)間, 因此, 在臨床中, 根據(jù)具體情況具體分析選擇最適合的手術(shù)方式。