張超強(qiáng) 林布雷

調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可在提高靶病灶區(qū)域劑量的同時(shí)最大程度保護(hù)周邊器官、組織, 但該方法對治療精度要求較高, 而放療過程中需要從靶器官向外擴(kuò)張, 降低擺位誤差, 是確保放療精確性、提高放療效果的關(guān)鍵, 擺位誤差對增強(qiáng)靶病灶局部控制率、減少周圍器官受量影響尤為重要［1,2］。下頸部與上縱隔腫瘤患者因生理解剖位置特殊, 受呼吸運(yùn)動的影響, 導(dǎo)致該類疾病患者在放療時(shí)易出現(xiàn)擺位誤差, 體位固定是借助相應(yīng)的器械等物體幫助患者放療過程中減少不自主的運(yùn)動, 保障放療精準(zhǔn)性［3,4］。真空墊與熱塑膜固定方法是臨床放療患者常使用的兩種固定技術(shù), 其中真空墊采取長度縮短、深度改淺的方式, 不僅可承托患者身體, 而且兼顧了患者舒適度需求, 特別是深度改淺的方式將身體不自主扭轉(zhuǎn)、皮膚牽拉等對擺位的影響程度降至最低, 保障了體位固定的穩(wěn)定性［5,6］。熱塑膜通過加熱、冷卻成型, 可有效減少患者放療時(shí)的移動度, 繼而提高放療的準(zhǔn)確性［7］。但臨床部分學(xué)者對真空負(fù)壓袋與低溫?zé)崴苣す潭夹g(shù)在下頸部與上縱隔腫瘤放療體位固定中的應(yīng)用效果持懷疑態(tài)度, 鑒于此, 本研究將通過觀察真空墊與熱塑膜聯(lián)合碳纖維一體板固定技術(shù)在下頸部與上縱隔腫瘤放療體位固定中對擺位誤差的影響,旨在為臨床相關(guān)疾病患者放療時(shí)的固定技術(shù)提供參考依據(jù)。詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將本院2021 年5 月～2022 年12 月期間收治的100 例下頸部及上縱隔腫瘤放療患者分為真空組與熱塑膜組, 每組50 例。其中真空組男30 例, 女20 例；年齡38～76 歲, 平均年齡(52.12±8.25)歲；腫瘤類型：甲狀腺瘤25 例, 胸腺瘤10 例, 淋巴癌15 例。熱塑膜組男27 例, 女23 例；年齡35～74 歲, 平均年齡(52.52±7.34)歲；腫瘤類型：甲狀腺瘤28 例, 胸腺瘤7 例, 淋巴癌15 例。兩組患者的一般資料對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究設(shè)計(jì)思路、方法、目的等均得到醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比(n, ±s)

表1 兩組一般資料對比(n, ±s)

注：兩組對比, P>0.05

組別 例數(shù) 性別 平均年齡(歲) 腫瘤類型男女甲狀腺瘤 胸腺瘤 淋巴癌真空組 50 30 20 52.12±8.25 25 10 15熱塑膜組 50 27 23 52.52±7.34 28 7 15 χ2/t 0.367 0.256 0.699 P 0.545 0.798 0.705

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者均為下頸部及上縱隔腫瘤, 且均經(jīng)術(shù)中快速病理切片學(xué)檢查確診；②患者均開展放療；③卡氏功能狀態(tài)(KPS)［8］評分≥60 分；④患者及其家屬均知曉研究目的并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重脊柱畸形、彎曲；②合并其他部位惡性疾病, 需要其他部位一起放療；③伴心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重衰竭；④合并其他免疫性疾病, 如紅斑狼瘡性系統(tǒng)疾??；⑤入組前1 個(gè)月內(nèi)存在免疫調(diào)節(jié)藥物用藥史；⑥合并精神或心理疾病導(dǎo)致依從性低；⑦合并皮膚疾病, 如皮炎、白癜風(fēng)等；⑧入組前3 個(gè)月內(nèi)已經(jīng)接受放療及其相關(guān)治療；⑨下頸部及上縱隔局部組織纖維化；⑩腫瘤已經(jīng)發(fā)生大范圍轉(zhuǎn)移；11對射線敏感性差；12合并全身無法控制或控制效果不理想的急慢性感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 真空組 患者放療體位采取真空墊聯(lián)合碳纖維一體板固定技術(shù)：患者仰臥在鋪滿泡沫的真空墊上,碳纖維一體板放置在真空墊下方, 于醫(yī)用模擬定位機(jī)(德國西門子Somatom Sensation Open 40排大孔徑CT機(jī),定位機(jī)從下頜骨至肝下緣上下掃描, 參數(shù)設(shè)置：電壓：120 kV, 電流170 mAs, 螺距：0.5, 視野：45 cm, 層距：5 mm, 層厚：0.3 cm, 重建矩陣：512×512；掃描結(jié)束后將CT 掃描圖像輸入定位機(jī)的后處理系統(tǒng))定位下調(diào)整患者體位, 患者雙手交叉抱肘上舉, 放置在額頭處,之后使用真空墊將患者頭肩部、腰部、骶髂部有效固定, 標(biāo)出定位在體表的激光線、十字線與真空墊水平線,調(diào)整激光燈, 將其對準(zhǔn)碳纖維一體板的刻度, 患者雙側(cè)標(biāo)記擺位線、縱軸線、十字線、水平線。

1.3.2 熱塑膜組 患者放療體位采取熱塑膜聯(lián)合碳纖維一體板固定技術(shù)：激光線與體膜底板重合, 患者仰臥在底板上, 雙手交叉抱肘上舉放置在額頭處, 將提前軟化好的熱塑膜快速放置在胸部, 實(shí)施者從兩側(cè)同時(shí)牽拉熱塑膜, 確保模具上側(cè)覆蓋住腋窩, 于醫(yī)用模擬定位機(jī)(定位機(jī)儀器與定位方法均與真空組相同)定位下調(diào)整患者體位, 調(diào)整激光燈, 將其對準(zhǔn)碳纖維一體板的刻度, 患者雙側(cè)標(biāo)記擺位線、縱軸線、十字線、水平線。1.3.3 放療

1.3.3.1 勾畫臨床靶區(qū)和危險(xiǎn)器官 根據(jù)術(shù)前CT 圖像、術(shù)中描述及術(shù)后CT 圖像等結(jié)果勾畫臨床靶病灶區(qū)(靶病灶組織高危區(qū)與區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū))、危險(xiǎn)器官區(qū)域(如心臟、脊髓等)、計(jì)劃靶區(qū)［臨床靶區(qū)左右方向(X 軸)、頭腳方向(Y 軸)、前后方向(Z 軸) 向外擴(kuò)0.5 cm］。

1.3.3.2 放療劑量 劑量：2.0～2.5 Gy/次, 5 次/周,總劑量：59.8～66.0 Gy。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①不同方向的擺位誤差：以第1 次放療的中心點(diǎn)位置為準(zhǔn), 每次放療前均需校正, 采用錐形束CT 掃描, 并將其圖像與定位圖像對比, 得到X 軸、Y 軸、Z 軸不同方向的誤差, 對比第1、10、20 次放療時(shí)不同方位的擺位誤差。②靶病灶區(qū)域及周圍器官的照射體積與劑量：用劑量體積直方圖判定靶病灶區(qū)域與周圍器官(胃、肝臟)的照射體積及與照射劑量。③毒性反應(yīng)發(fā)生率：包括血液毒性、皮膚反應(yīng)及消化道反應(yīng)等。依據(jù)患者反應(yīng)程度分為1 級：輕微反應(yīng)；2 級：中度反應(yīng), 但在患者可耐受范圍內(nèi)；3 級：重度, 已經(jīng)超出患者耐受范圍。其中1/2 級毒性反應(yīng)可不給予額外處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn), 以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), 單個(gè)指標(biāo)多時(shí)點(diǎn)對比采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同方向的擺位誤差對比 真空組X 軸、Y 軸、Z 軸第10 次放療的擺位誤差均大于第1 次放療,X 軸第20 次放療的擺位誤差大于第1 次放療、小于第10 次放療, Y 軸、Z 軸第20 次放療的擺位誤差大于第1、10 次放療, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；熱塑膜組X 軸第20 次放療的擺位誤差小于第1、10 次放療,Y 軸第10、20 次放療的擺位誤差大于第1 次放療,Z 軸第10 次放療的擺位誤差大于第1 次放療, 第20 次放療的擺位誤差小于第10 次, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；熱塑膜組X 軸、Y 軸、Z 軸第1、10、20 次放療的擺位誤差均小于真空組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同方向的擺位誤差對比( ±s, mm)

表2 兩組不同方向的擺位誤差對比( ±s, mm)

組別 例數(shù) X 軸 F P第1 次 第10 次 第20 次真空組 50 0.28±0.05 0.33±0.04a 0.18±0.03ab 175.000 0.000熱塑膜組 50 0.24±0.03c 0.25±0.03c 0.13±0.04abc 195.588 0.000 t 4.851 11.314 7.071 P 0.000 0.000 0.000

續(xù)表2

表2 兩組不同方向的擺位誤差對比( ±s, mm)

注：與本組第1 次對比, aP<0.05, 與本組第10 次對比, bP<0.05；與真空組對比, cP<0.05

組別 例數(shù) Y 軸 F P第1 次 第10 次 第20 次真空組 50 0.44±0.03 0.86±0.03a 1.78±0.06ab 13048.148 0.000熱塑膜組 50 0.10±0.02c 0.22±0.06ac 0.21±0.05ac 102.308 0.000 t 66.679 67.462 142.141 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) Z 軸 F P第1 次 第10 次 第20 次真空組 50 0.44±0.03 1.44±0.04a 1.60±0.42ab 331.358 0.000熱塑膜組 50 0.12±0.06c 0.15±0.03ac 0.12±0.08bc 4.128 0.000 t 33.731 182.434 24.477 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組靶病灶區(qū)域及周圍器官的照射體積與劑量對比 兩組靶病灶區(qū)域、肝臟及胃照射體積對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；熱塑膜組靶病灶區(qū)域照射劑量多于真空組, 肝臟及胃照射劑量少于真空組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組靶病灶區(qū)域及周圍器官的照射體積與劑量對比( ±s)

表3 兩組靶病灶區(qū)域及周圍器官的照射體積與劑量對比( ±s)

注：與真空組對比, aP<0.05

組別 例數(shù) 照射體積(cm3) 照射劑量(Gy)靶病灶區(qū)域 肝臟 胃 靶病灶區(qū)域 肝臟 胃真空組 50 1075.25±275.12 604.25±154.25 375.12±50.21 45.07±1.75 20.68±3.18 37.75±3.69熱塑膜組 50 1080.45±156.85 601.05±110.52 370.25±40.15 50.23±3.85a 12.20±2.80a 27.30±2.72a t 0.116 0.119 0.536 8.628 14.152 16.119 P 0.908 0.905 0.593 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組毒性反應(yīng)發(fā)生率對比 兩組毒性反應(yīng)發(fā)生率對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組毒性反應(yīng)發(fā)生率對比［n(%)］

3 討論

放療可達(dá)到三維空間與靶病灶區(qū)域形態(tài)一致的目的, 確保照射劑量均勻分布, 并保護(hù)周圍正常組織, 降低正常器官、組織受量, 但放療的前提是保障精確性,減少擺位誤差, 降低放療相關(guān)并發(fā)癥, 改善患者放療后生存質(zhì)量［9］。

選擇合適的固定技術(shù)是確保放療精確定位的關(guān)鍵, 現(xiàn)階段伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、完善, 真空墊被更多地應(yīng)用到放療患者的固定技術(shù)中, 其在應(yīng)用過程中可依據(jù)患者平臥角度進(jìn)行合理調(diào)整, 繼而減少擺位誤差, 但需要注意的是, 真空墊使用時(shí)無法實(shí)現(xiàn)坐標(biāo)系間的相對固定, 導(dǎo)致真空墊可能會出現(xiàn)左右與進(jìn)出方向的移動, 引起擺位誤差；其次真空墊使用過程中可能存在因漏氣引起的誤差可能, 再者患者放療時(shí)自身呼吸運(yùn)動與不自主移動等微小運(yùn)動也會導(dǎo)致擺位誤差的發(fā)生［10,11］。熱塑膜因其材料優(yōu)勢, 具有良好的可塑性, 可隨意拉伸、塑形, 易于操作、可重復(fù)性, 且質(zhì)量輕、透氣性能好、強(qiáng)度高等優(yōu)勢顯著, 患者在使用過程中即使長時(shí)間的放療周期也不會出現(xiàn)紅腫、瘙癢等皮膚反應(yīng)［12-14］。本研究結(jié)果顯示, 熱塑膜組X 軸、Y 軸、Z 軸第1、10、20 次放療的擺位誤差均小于真空組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示熱塑膜應(yīng)用于下頸部及上縱隔腫瘤患者的放療固定技術(shù)中可明顯縮小擺位誤差。分析原因可能為［15-17］：①熱塑膜某種程度上限制了患者因呼吸幅度引起的體位微小變動,且受個(gè)體體型影響較??；②患者背部懸空, 未限制兩側(cè)軀體, 為患者不自主的活動提供可移動空間；③熱塑膜技術(shù)可固定皮膚張力與皮膚位置。本研究結(jié)果還顯示, 兩組靶病灶區(qū)域、肝臟及胃照射體積對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；熱塑膜組靶病灶區(qū)域照射劑量多于真空組, 肝臟及胃照射劑量少于真空組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組毒性反應(yīng)發(fā)生率對比, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示熱塑膜固定技術(shù)利于減少患者放療時(shí)靶病灶周圍器官的照射劑量。靶病灶周圍正常組織照射面積的減少可有效降低因放射引起的毒性反應(yīng), 熱塑膜固定技術(shù)通過降低擺位誤差, 增強(qiáng)照射靶病灶區(qū)域的照射劑量, 同時(shí)減少周圍正常組織的照射面積與劑量, 確保放療精確度, 繼而對減少放療毒性反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義［18-20］。但需要注意的是, 熱塑膜在固定過程中因溫度控制度相對不理想,患者可能會出現(xiàn)舒適度稍差體驗(yàn), 但相信伴隨臨床技術(shù)的不斷完善, 該弊端可在不久的將來克服, 提高患者放療時(shí)體驗(yàn)感。

綜上所述, 下頸部及上縱隔腫瘤患者放療時(shí)采取熱塑膜聯(lián)合碳纖維一體板固定技術(shù), 可明顯減少患者放療過程中不同方向的擺位誤差, 同時(shí)提高靶病灶區(qū)域照射劑量, 降低周圍器官照射劑量, 利于確保放療精確度, 且安全可靠, 值得在臨床相關(guān)疾病患者放療固定技術(shù)中開展實(shí)施。