謝厚寵, 黃 俊, 陳 健, 李建杰, 唐朝亮

1.池州市人民醫(yī)院 麻醉科,安徽 池州 247000;2.中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科,安徽 合肥 230000

全膝關節(jié)置換術是治療膝關節(jié)股性病變的常見方法,雖然能夠改善患者生活質(zhì)量,但是仍有至少20%患者因為術后疼痛而對其治療效果不滿意,據(jù)不完全統(tǒng)計,至少60%全膝關節(jié)置換的患者術后會經(jīng)歷中重度疼痛,嚴重限制患者術后膝關節(jié)活動和關節(jié)功能鍛煉[1-2]。因此,術后疼痛管理對于全膝關節(jié)置換術患者膝關節(jié)功能恢復起到了至關重要的作用。連續(xù)硬膜外置管鎮(zhèn)痛作為傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式,效果確切,但相關并發(fā)癥較多[3],如肌力減退、尿潴留、局部血腫等,不利于患者快速康復。雖然,術后股神經(jīng)阻滯也能夠顯著抑制膝關節(jié)疼痛,減少深靜脈血栓及尿潴留的發(fā)生,但其同樣明顯抑制了患肢的股四頭肌肌力,進而影響患者術后膝關節(jié)主動功能鍛煉[4]。國內(nèi)臨床研究顯示,連續(xù)收肌管阻滯不僅能夠提供等同于連續(xù)硬膜外或股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果,而且對患肢股四頭肌肌力影響較小[5]。此外,連續(xù)收肌管阻滯聯(lián)合膝關節(jié)囊后間隙阻滯還能夠發(fā)揮膝關節(jié)后方的鎮(zhèn)痛效果[6]。然而,Patterson等[7]研究發(fā)現(xiàn),相較于單純收肌管阻滯患者,收肌管聯(lián)合膝關節(jié)囊后間隙阻滯患者在麻醉后監(jiān)測治療室中的靜息痛評分降低,但差異無統(tǒng)計學意義,且其在后續(xù)時間點及功能鍛煉時疼痛評分未降低,阿片類藥物使用劑量也未顯著減少。腘叢神經(jīng)主要由閉孔神經(jīng)后支及脛神經(jīng)分支組成,纏繞腘動脈和收肌腱裂孔附近的靜脈,支配腘窩后方及膝關節(jié)囊的感覺。有研究顯示,在收肌管遠端注射的染料可通過收肌腱裂孔將腘叢神經(jīng)染色[8]。本研究旨在觀察收肌管置管聯(lián)合腘叢阻滯應用于全膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取池州市人民醫(yī)院自2019年1月至2023年3月收治的擬行全膝關節(jié)置換術的70例患者為研究對象。納入標準:語言溝通無障礙,無神經(jīng)系統(tǒng)病變;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級;明確診斷為膝關節(jié)骨性病變,且為初次擬接受全膝關節(jié)置換術。排除標準:既往有嚴重高血壓、心臟病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病,且目前尚未控制平穩(wěn);長期服用阿片類藥物;脊柱畸形,不能實施硬膜外穿刺置管;術前患肢存在神經(jīng)病變;長期酗酒、酒精依賴等;凝血功能異常;局部麻醉藥物過敏;腰背部及患肢擬實施穿刺部位存在破潰、感染。剔除標準:硬膜外、神經(jīng)阻滯操作失敗;因各種原因不能配合;術后鎮(zhèn)痛導管脫落。將患者隨機分入連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛組(E組)和收肌管置管聯(lián)合腘叢阻滯鎮(zhèn)痛組(A組),每組各35例。E組中,男性11例,女性24例;平均年齡(69.2±9.7)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(21.2±3.2)kg/m2;平均出血量(131.1±29.9)ml;平均手術耗時(97.9±11.8)min。A組中,男性10例,女性25例;平均年齡(72.1±10.8)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(19.9±4.1)kg/m2;平均出血量(138.0±12.5)ml;平均手術耗時(99.8±13.3)min。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、指尖氧飽和度及心電圖,建立外周靜脈輸液通道后,實施全憑靜脈氣管插管或喉罩通氣麻醉,調(diào)節(jié)呼吸機機械通氣參數(shù),將呼氣末二氧化碳維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中使用丙泊酚[2.0～3.0 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.2～0.3 μg/(kg·min)]、右美托咪定[0.2～0.4 μg/(kg·h)]、順阿曲庫銨[1.0～2.0 μg/(kg·min)]泵注。術畢停止泵注,將患者血壓、心率波動幅度維持在±20%之內(nèi)。經(jīng)手術醫(yī)師協(xié)助,在超聲引導下對A組患者進行術側(cè)收肌管穿刺置管聯(lián)合腘叢阻滯,收肌管置管導管連接鎮(zhèn)痛泵(0.2%羅哌卡因+舒芬太尼50 μg+地塞米松10 mg+生理鹽水=150 ml,4 ml/h)。腘叢神經(jīng)阻滯:在完成收肌管置管后,患者繼續(xù)保持仰臥位,將超聲探頭向收肌管遠端移動,直至股動脈遠離縫匠肌并接近收肌管裂孔,靠近收肌管裂孔,在股內(nèi)側(cè)肌與大收肌之間,使用平面內(nèi)進針穿刺,回抽無血后注射0.3%羅哌卡因注射液30 ml。E組患者進行硬膜外穿刺置管(腰椎1～2,頭向置管4 cm),硬膜外導管連接鎮(zhèn)痛泵(0.2%羅哌卡因+舒芬太尼50.0 μg+地塞米松10.0 mg+生理鹽水=150 ml,4 ml/h)。操作結(jié)束后,患者送至麻醉后監(jiān)測治療室待其復蘇拔管/喉罩。以上手術及麻醉由同一組外科及麻醉醫(yī)師操作實施。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術后補救性鎮(zhèn)痛藥地佐辛使用劑量、阿斯森失眠量表(asson insomnia scale,AIS)評分,術后12、24、48 h視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)評分,術前、術后患肢股四頭肌肌力、膝關節(jié)主動活動度,以及術后尿潴留、惡心嘔吐、導管脫落發(fā)生率。AIS評分:由8個條目組成,評分<4分為無睡眠障礙,4～6分為可疑失眠,評分>6分為失眠。股四頭肌肌力測量:使用手持測力儀對患肢進行肌力測量,患者取平臥位屈膝60°,將手持測力儀放置于脛骨中下段進行股四頭肌最大等長收縮的力量測試。膝關節(jié)主動活動度測量:患者取坐位,將量角器的軸心對準膝關節(jié)外側(cè)間隙,固定臂與股骨長軸平行,移動臂平行脛骨,屈曲膝關節(jié),使臂隨脛骨運動而運動,膝關節(jié)屈曲到最大時,移動臂與固定臂的夾角即為關節(jié)活動度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術后補救性鎮(zhèn)痛藥地佐辛使用劑量和AIS評分比較 E組和A組術后補救性鎮(zhèn)痛藥地佐辛使用劑量分別為(6.1±3.2)mg和(7.8±2.3)mg組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。E組和A組術后AIS評分分別為(2.3±0.6)分和(3.6±0.9)分組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者術后12、24、48 h VAS評分比較 E組和A組術后12、24、48 h VAS評分比較[(2.2±0.6)分比(2.1±0.8)分;(2.6±0.7)分比(2.9±0.9)分;(1.1±0.8)分比(1.3±0.6)分],組間比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者術前、術后患肢股四頭肌肌力、膝關節(jié)主動活動度比較 E組和A組術前患肢股四頭肌肌力分別為(109.0±30.9)kg/(m·s2)和(101.3±29.6)kg/(m·s2),組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后分別為(69.2±20.1)kg/(m·s2)和(93.1±18.8)kg/(m·s2),A組高于E組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。E組和A組術前膝關節(jié)主動活動度分別為(111.5±10.9)°和(109.1±11.3)°,組間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后分別為(89.5±12.4)°和(107.6±16.2)°,A組高于E組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者術后尿潴留、惡心嘔吐、導管脫落發(fā)生率比較 E組發(fā)生尿潴留18例(51.4%)、惡心嘔吐8例(22.9%)、導管脫落14例(40.0%),A組發(fā)生尿潴留6例(17.1%)、惡心嘔吐2例(5.7%)、導管脫落3例(8.6%)。A組術后尿潴留、惡心嘔吐、導管脫落發(fā)生率均低于E組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

全膝關節(jié)置換術后疼痛主要來自膝關節(jié)前方和后方,前方感覺主要由隱神經(jīng)控制,后方主要由坐骨神經(jīng)分支控制,傳統(tǒng)的術后鎮(zhèn)痛方式包括患者自控靜脈鎮(zhèn)痛、口服鎮(zhèn)痛藥,此類全身用藥不僅鎮(zhèn)痛效果不理想,而且不良反應多,如惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡等,嚴重影響患者術后主動進行膝關節(jié)功能鍛煉[9]。

Lundblad等[10]在2006年提出了收肌管阻滯應用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛。收肌管內(nèi)主要由隱神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)后支關節(jié)支組成,控制膝關節(jié)前、內(nèi)方的感覺;由閉孔神經(jīng)后支及脛神經(jīng)關節(jié)支組成的腘叢神經(jīng)阻滯可以抑制膝關節(jié)后方及關節(jié)囊的疼痛,且不會影響膝關節(jié)運動[11]。膝關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大,術后炎癥反應較重,導致患者疼痛明顯,尤其是夜間,影響患者術后睡眠,甚至造成睡眠障礙[12]。本研究結(jié)果顯示:E組和A組術后補救性鎮(zhèn)痛藥地佐辛使用劑量、AIS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);E組和A組術后12、24、48 h VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明,收肌管置管聯(lián)合腘叢阻滯可以為全膝關節(jié)置換患者提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果,對患者術后睡眠無明顯影響。硬膜外鎮(zhèn)痛雖然能夠提供良好、確切的術后鎮(zhèn)痛效果,但是局部麻醉藥物會對股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)產(chǎn)生明顯阻滯,導致患者股四頭肌肌力下降,且對患者足踝運動,尤其是背屈產(chǎn)生明顯抑制,導致患者膝關節(jié)活動度降低,如果此時患者進行地面步行鍛煉,摔倒風險會明顯增加;而收肌管和腘叢神經(jīng)阻滯可抑制股神經(jīng)及脛神經(jīng)等關節(jié)支分支,對股四頭肌分支及足踝運動抑制較輕。本研究中,A組術后患肢股四頭肌肌力、膝關節(jié)主動活動度均高于E組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即收肌管置管聯(lián)合腘叢阻滯更有利于患者術后進行主動關節(jié)功能鍛煉。硬膜外阻滯在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果的同時會抑制阻滯平面及以下的交感神經(jīng)節(jié)前纖維,使動靜脈擴張,外周阻力降低,回心血量減少,心排量減低,進而發(fā)生體位性低血壓[13],硬膜外阻滯平面越高,低血壓程度越顯著。此外,Levy等[14]認為,雖然硬膜外阻滯能夠降低術后阿片類藥物的使用劑量,但會抑制胃腸蠕動,導致術后胃腸功能恢復延遲,聯(lián)合體位性低血壓共同造成術后惡心嘔吐發(fā)生風險升高,同時抑制膀胱逼尿肌收縮,使膀胱壓力下降,導致尿潴留[15]。而收肌管置管聯(lián)合腘叢阻滯只抑制患肢一部分區(qū)域,對外周血管阻力及回心血量的影響可忽略不計,也不會對胃腸蠕動和膀胱逼尿肌產(chǎn)生抑制作用;收肌管置管的導管還可以縫合在患肢大腿皮下,更加牢固,脫落風險更低。因此,本研究中,A組術后尿潴留、惡心嘔吐、導管脫落發(fā)生率均低于E組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上所述,收肌管置管聯(lián)合腘叢阻滯應用于全膝關節(jié)置換術后的早期鎮(zhèn)痛效果確切、穩(wěn)定,不良反應少,有助于患者術后快速恢復膝關節(jié)功能鍛煉。