明清小說中喜脈診斷的敘事倫理困境

李遠達

（北京大學醫(yī)學人文學院，北京 100191）

明清小說中存在大量具身性醫(yī)學情境，與同時代醫(yī)案醫(yī)話中的情景往往能夠形成照應(yīng)或產(chǎn)生互補，其中的“喜脈”診斷特別值得關(guān)注。喜脈雖然命名中帶有“喜”字，然而在文學文本所折射出的醫(yī)學實踐過程中卻往往成為導(dǎo)致醫(yī)患沖突的焦點，容易造成醫(yī)患雙輸?shù)木置?。故此，喜脈常被明清醫(yī)家稱“關(guān)系最重”“必須留心”“切切不可直口說出”[1]152。關(guān)于明清小說敘事倫理，其本質(zhì)與倫理敘事有別。敘事倫理的中心詞是倫理，倫理行為發(fā)生在敘事主體、文本與接受等敘事全過程中，而倫理敘事則主要關(guān)注敘事文本中涉及倫理的部分。明清小說中的敘事倫理問題，由于在學理上存在回歸到新文化運動以前的保守傾向，學界重視不足。單篇論文方面，僅有江守義、朱銳泉、李建軍、宗城、張楨、陰姣、盧智琳等研究者有所涉獵，主要是就一部古典小說的敘事倫理進行探討，在撰寫體例上又多是學位論文①期刊論文參見江守義的《中西小說敘事倫理研究路徑之比較》（《中國文學研究》，2019 年第2 期，第1-8 頁）、朱銳泉的《論世情題材小說中人物的“道德困境”》（《明清小說研究》，2018 年第3 期，第39-49 頁）、李建軍的《中國古代小說的人物塑形與敘事倫理——以宋代小說為考察中心》（《浙江社會科學》，2019 的第7 期，第134-145,72,160 頁）、宗城的《從敘事倫理看中國古典小說》（《書屋》，2019 年第11 期，第68-71 頁）；學位論文有張楨的《〈梼杌閑評〉敘事倫理研究》（華中師范大學，2020 年）、陰姣的《〈水滸傳〉的敘事倫理研究》（喀什大學，2021 年）、盧智琳的《李漁短篇白話小說的敘事倫理研究》（北京外國語大學，2021 年）。。學術(shù)專著方面，江守義等學者在《中國古典小說敘事倫理研究》一書中對敘事主體、敘事文本、敘事接受三個層面與倫理的具體關(guān)聯(lián)與互動做了系統(tǒng)性探討[2]，但在醫(yī)學敘事方面仍有深入細化研究的空間。

喜脈診斷敘事是探究傳統(tǒng)醫(yī)學敘事倫理困境的上佳個案。究其原因，喜脈診斷恰好囊括了醫(yī)術(shù)、敘事、宗族和倫理四位一體，因而明清小說及醫(yī)案醫(yī)話中所呈現(xiàn)出的倫理困境也尤為突出。

一、明清小說具身性倫理困境與經(jīng)典醫(yī)學倫理指南的裂隙

傳統(tǒng)醫(yī)學文獻中對于醫(yī)學倫理向來不缺乏經(jīng)典性論述，但細究起來，它們往往呈現(xiàn)出指南化傾向。最具代表性的是《素問》《靈樞》中關(guān)于醫(yī)學倫理的重要表述。例如《靈樞·師傳》曰：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎？”[3]唐代孫思邈《備急千金要方·論大醫(yī)精誠》還強調(diào)醫(yī)者在面對患者之時，“不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命”[4]1，如此方可為大醫(yī)。如此種種，皆已成為歷代醫(yī)家的信條，乃是傳統(tǒng)醫(yī)學的無上準則。

然而問題便在于，上述經(jīng)典中的準則所提供醫(yī)患溝通倫理指南，從表面上看是原則清晰而又面面俱到的。但在不同時代、不同疾病、不同地位醫(yī)患之間的具體倫理情境，又非“指南”所能涵蓋，會遇到許多倫理難題。醫(yī)者在面對不同身世、性別、年齡、地位、性格、修養(yǎng)以及病情的患者時，幾乎不可能做到“一心赴救，無作功夫行跡之心”[4]1。每一對醫(yī)患之間所建構(gòu)起的主體間性都是獨特的，這種獨特性往往受到時空限制，是不可逆的，互信一旦失去，醫(yī)患關(guān)系也大多宣告終結(jié)。倫理困境的解決能力時刻拷問著醫(yī)者的仁心與智慧，尤其是遭遇喜脈一類關(guān)系宗族延續(xù)的重要節(jié)點之時，醫(yī)生與患者（家屬）、醫(yī)生與自己、醫(yī)生與同事、醫(yī)生與社會的關(guān)系都面臨著考驗。如何應(yīng)對，恐怕僅憑借古典醫(yī)學早期文本中的若干原則顯然難以應(yīng)付。明清時期的小說與醫(yī)案醫(yī)話在這方面提供了大量鮮活文本，便于當下的醫(yī)者探索，可代入每個醫(yī)學情境之中，揣摩漸染，修習提升，進而遷移實踐，解決現(xiàn)實臨床中的敘事倫理困境。

二、明清小說喜脈診斷的倫理困境

明清小說中的喜脈診斷敘事，醫(yī)者往往表現(xiàn)出兩難處境。他們依據(jù)患者有限的身心信息，綜合病家氛圍，謹慎小心做出判斷，但時常會誤判，輕則遭到病家嘲諷羞辱，醫(yī)名受損，重則生命受到威脅，可以從醫(yī)術(shù)因素、宗族因素、同行評議因素和社會輿論因素四個方面展開明清小說喜脈診斷的倫理困境。

（一）早期判定：喜脈診斷的醫(yī)術(shù)難題

傳統(tǒng)醫(yī)學中的喜脈診斷，按照王叔和《脈經(jīng)》所述之法，應(yīng)當遵循以下準則：“妊娠初時，寸微小，呼吸五至。三月而尺數(shù)也。脈滑疾，重以手按之散者，胎已三月也。脈重手按之不散，但疾不滑者，五月也?！盵5]胎兒律動有一個由隱到顯，逐步清晰的變化過程。在傳統(tǒng)醫(yī)學認識體系中，孕早期判定女性懷孕，并非易事。

明清小說中也有相應(yīng)地體現(xiàn)喜脈診斷難度的情節(jié)。例如，晚明小說《初刻拍案驚奇》卷二十敘劉元普為人“廣行善事，仗義疏財”，因此其妻王夫人到了40 歲時，忽然喜食咸酸，伴有嘔吐。前來看診的醫(yī)生大多診斷不明，只有個別醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生判斷為“像是有喜的脈氣”[6]。一個“像”字，表明了醫(yī)生心中的忐忑，也說明喜脈診斷，并不容易。

無獨有偶，清道光年間的小說《風月夢》第十四回描述常熟人陸書與進玉樓的月香纏綿，偶然發(fā)現(xiàn)月香“頭眩目脹，身體發(fā)寒”“作惡心要吐”“四肢無力”。陸書連忙請來醫(yī)生診治，先后請來了任萬林、明馳遠兩位揚州本地名醫(yī)，都無法準確判斷月香的病證。前者的診斷是：“今日寒暑稍解，有點積滯未清。再凈餓一日，有了大解就沒事了。若說是喜脈，尚在數(shù)十日之間，此時脈尚未現(xiàn)。我兄弟學淺，不敢妄擬，另請高明斟酌?！毕噍^之下，后者的診斷則透露出更多民間的喜脈知識：“貴相知的寒暑表邪已解，任敝友用的藥并不錯。若說是恭喜，但凡婦人受胎，一月如滴露，二月似桃花，三月分男女，總要交到三個月，那脈象才分得清白。貴相知尚在四五十日之間，脈尚未現(xiàn)，總宜寒暑自知，飲食均勻，那勞力之事，諒來他是不做的，一切小心要緊?！盵7]102-104明馳遠的診斷自然是為小說敘事服務(wù)，喜脈確診之難恰好表露出陸書對月香之深情。然而從醫(yī)學角度看，也能折射出在現(xiàn)代檢查設(shè)備尚未齊備的傳統(tǒng)社會，完全依靠脈診有限的信息量，想要較早確定懷孕是比較困難的。

當然，一般的社會認知并不完全認可這件事。有的小說將喜脈確診困難歸咎于醫(yī)生“脈理平常，模棱不決”。清初小說《女仙外史》第二回敘述女主人公唐賽兒的降世。小說敘述其母親懷孕時，“飲食咽酸，兀兀欲吐，像個有孕的光景”。請來的醫(yī)生因醫(yī)術(shù)不精，無法判定，便說道：“《脈訣》有云：受胎五個月，脈上方能顯出?！奔抑杏幸晃幻欣厦返睦湘厩『寐愤^，應(yīng)聲諷刺道：“若到五個月上，我也看得出，不消煩動先生了?！盵8]小說借老梅之口，諷刺醫(yī)生無能，反過來也表明在明清時代社會大眾認知里的喜脈診斷，已與當時一般醫(yī)生的實際能力產(chǎn)生了一定差距，這種差距也是醫(yī)患隔膜乃至沖突的重要起點。

（二）醫(yī)患隔膜：宗族禮法與祖宗顏面

綿延子嗣是傳統(tǒng)社會宗族延續(xù)的目標，患者在小說敘事中處于失語狀態(tài)，病家尤其是男性親屬的態(tài)度決定了醫(yī)患溝通的效果乃至對醫(yī)生的評價。如果患者是未婚或喪偶女性，那么醫(yī)者直白地道出診斷結(jié)果為喜脈便是得罪病家的取禍之道。明清小說與醫(yī)案醫(yī)話共同記載了一個有趣的案例，反映出醫(yī)患因宗族禮法與祖宗顏面而產(chǎn)生的隔膜甚至尖銳對立。

清中葉乾隆朝江南文士杜綱所編《娛目醒心編》卷十五《墮奸謀險遭屠割，感夢兆巧脫網(wǎng)羅》開篇有一則入話：小說描繪了宦家招贅婿，“尚未成婚”，女兒生病，被誤診為懷孕。聽聞未過門妻子有喜，準女婿“勃然大怒”“定要退婚”?；录覟樽C清白，親自登門說服女婿，設(shè)計再次哄騙醫(yī)生前來，讓女婿躲在帳中，待醫(yī)生復(fù)診完，女婿跳出道：“我是男子，說我有孕生下相公！怪道人家閨女也說他有了身孕！扯你當官去講！”醫(yī)生的反應(yīng)則是“羞得滿面通紅，拖到廳上跪下磕頭請罪”[9]。準女婿用男兒豈能有孕的常識責罵并毆打了醫(yī)生，最終達到“塞住醫(yī)生的口”的目的。

晚清陸以湉《冷廬醫(yī)話》卷一記載了一則情節(jié)近乎一致的故事[10]8，小說與醫(yī)案的主要情節(jié)都圍繞醫(yī)生判斷“這不是病，是有孕的喜脈”。所不同的是，《娛目醒心編》故事的核心矛盾是宦家為了證明家門嚴謹，主動設(shè)計陷害醫(yī)生，而《冷廬醫(yī)話》所記的蘇州曹醫(yī)生，則是因為“仆素憎曹”，遭到仆人信息誤導(dǎo)而誤診喜脈。兩者都說明了醫(yī)生在面臨診斷喜脈問題時候存在倫理困境：一方面是檢查手段有限，判定不易；另一方面是謹防患方為了自家的禮法與顏面，主動誘導(dǎo)醫(yī)生犯錯，損失名節(jié)。

（三）同行評議的窘境：“那眾位耽擱了”

如果說明清小說中所反映的醫(yī)患溝通倫理困境是醫(yī)患雙方在診療過程中產(chǎn)生的齟齬的話，那么診療場景中被評議的同行則更將醫(yī)生置于溫柔敦厚的儒家倫理與取信于病家的倫理窘迫之中。孫思邈《備急千金要方·大醫(yī)精誠》批評為醫(yī)者“道說是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)，自矜己德”的行為，認為這種行徑是“醫(yī)人之膏肓也”[4]2，孫思邈的主張伴隨著這篇醫(yī)學倫理名文影響深遠。宋以后儒醫(yī)地位提升，儒家的忠恕之道更成為醫(yī)生心中的道德律條?！都t樓夢》第十回那位被請進寧國府為秦可卿診病的張友士就以儒醫(yī)自居，處處謹守禮儀，斷不敢收下賈珍送去的名帖。然而，在診療場景中，他也不可避免地面臨對同行評議的尷尬境地。賈府人中一再當面強調(diào)“先生說的如神”“如今我們家里現(xiàn)有好幾位太醫(yī)老爺瞧著呢，都不能的當真切的這么說”。儒醫(yī)張友士也只好淡淡回應(yīng)道：“或以這個脈為喜脈，則小弟不敢從其教也?！薄按竽棠踢@個癥候，可是那眾位耽擱了。”[11]147-148“不敢從其教”“那眾位耽擱了”已經(jīng)是張友士能夠使用的最委婉的詞語，與小說第六十九回無名太醫(yī)評價胡君榮的“擅用虎狼之劑”[11]959一類表達相比，可以看出張友士的修養(yǎng)與身份。

剝離開《紅樓夢》塑造的典型儒醫(yī)形象，明清小說中更多見的是繼承自戲曲“斗醫(yī)”傳統(tǒng)的醫(yī)生相互苛評?！督鹌棵吩~話》第六十一回中何老人評議同行趙龍崗稱：“此人東門外有名的趙搗鬼，專一在街上賣杖搖鈴，哄過往之人，他那里曉的甚脈息病源！”[12]這一類對同行醫(yī)術(shù)與醫(yī)德全面否定的現(xiàn)象，在明清小說中屢見不鮮。最有代表性的要數(shù)清咸豐時期通俗小說《忠烈全傳》第三十五回提到的顧孝威為孫蘭娘請來診脈的黃醫(yī)官。他的一番自我表白如果與孫思邈的“大醫(yī)精誠”對讀，頗有一番及諷意味：

二夫人兩手脈都看了，沒有甚事，恭喜只是喜脈。學生有秘制保胎無憂丹，可轉(zhuǎn)女成男，安寧坐草……雖然離不得望聞問切，至于敝道中有得到人家，以八面風兒話相探，人以為他識證，豈不知套人口氣，總是入門之談，學生最恨。不是學生夸口，說二夫人若是請敝道中人來看，未必看得出是喜脈，不知說些甚的呢。前日，王吏部的夫人也有些病，學生診了脈，問了病源，看了氣色，心下就明白得緊。到家查了古方，參以己見，把那熱者涼之，虛者補之，停停當當，不消三四回藥兒，登時好了。后來又覺有些不快，又請我去。學生一看說是喜脈，代她安了胎，后來平平安安生下大頭大臉一個公子。那吏部公也感小的得緊，不論尺頭銀兩加禮送來。那夫人又有梯已謝禮，吏部公又將公子拜我為繼父。后來又送學生一個匾兒，鼓樂喧天送到家來。匾上寫道“儒醫(yī)活世”四個大字。近日也有幾個善書的朋友，看見說道：“寫的是甚么體？一個個飛得起的。況學生幼年曾讀數(shù)行書，因為家事消乏，就去學那歧黃之術(shù)。真正那儒醫(yī)二字一發(fā)道的著哩?！盵13]

在喋喋不休的自述中，黃醫(yī)官除了表露自己對于“套人口氣”的敝道中人的深惡痛絕，就是吹噓自己為高官夫人明白、安胎妥當、收到謝禮等事。諷刺的是，這位黃醫(yī)官吹噓的歸結(jié)點仍在“儒醫(yī)”上面。如果我們將這位“儒醫(yī)”與《紅樓夢》中的張友士相比，高下立判，很大程度取決于二人對于同道截然相反的態(tài)度。

（四）社會輿論的壓力：“如何要的”與“聲望頓衰”

誤診喜脈對于傳統(tǒng)社會的醫(yī)生而言，后果是嚴重的。在明清小說的敘述中，可以看到診斷失誤的醫(yī)生輕則面臨“庸醫(yī)”的惡名，信譽掃地，重則甚至會因此斷了生計，威脅身家性命。

前述《紅樓夢》中的胡君榮因?qū)⒂榷隳刑ゴ蚵涠ε聢髲?fù)，“早已卷包逃走”[11]959，就已表征出喜脈診斷錯誤的嚴重后果?！秺誓啃研木帯肪硎宓尼t(yī)生誤將室女診為有孕，遭受到的是“滿滿的一桶臭糞，便向他頭上一淋，竟像珠冠絡(luò)索一般”的羞辱；相比之下，《冷廬醫(yī)話》中所記的蘇州曹某似乎更慘一些，他被“叱仆毆之，并飲之以糞，跪泣求免，乃剃其髯，以粉筆涂其面，縱之去。歸家謝客，半載不出，聲望頓衰”[10]8?！叭绾我摹薄奥曂D衰”一類評價，對于醫(yī)生而言，無異于終結(jié)了他們的職業(yè)生涯，影響深遠。

耐人尋味的是，隨著明清時代的喜脈診斷倫理困境逐漸成了一種社會輿論，許多醫(yī)生即便診斷準確也有可能遭到意想不到的驚嚇。最為可怖的是《風月夢》中的那位揚州名醫(yī)明馳遠。在進玉樓老鴇口中，明馳遠的醫(yī)名卻是由這樣一則血腥故事成就的：

去年，南京不曉得什么武職大官，有位小姐得了膨脹，不知多少醫(yī)生未曾醫(yī)治得好。差了四個帶白頂?shù)奈瘑T，坐了一只大船到了揚州，將明先生請到南京。到了衙門，這面隔著帳幔代小姐診了脈，請到廳上來開藥方。明先生向那武官說：“小姐不是蠱脹，是恭喜了，是個男胎，已有七個月了?！彼扉_了一個保胎藥方。那武官聽了不動聲色，請官親、師爺陪著明先生在書房飲宴。那武官拿了一把寶劍走到小姐房里，不問清白，用劍將小姐肚腹剖開，果然有個四肢長全的男孩。那武官到書房向明先生道：“先生高明之至，拜服，拜服?！北銓⑵矢挂娞ブ赂嬷飨壬５没瓴桓襟w。那武官道：“先生不必驚慌?！彼旌凹胰四昧宋灏巽y子出來相謝，仍差那四個委員坐船將明先生送回揚州。[7]103

清中后期的“委員”還沒有今天廣為人知的意思，指的是官宦因為專門之事委派的專員。這位明馳遠從揚州遠赴南京，為武官小姐診斷出喜脈，然而得到的結(jié)果卻是武官不動聲色地剖開女兒之腹，用一尸兩命的慘痛代價驗證了明馳遠名醫(yī)的聲名。這則殘酷的故事固然代入了老鴇這類市井小人的敘事視角，然而恰好印證了清代中后期就已廣為流傳的剖腹驗脈故事模型。故事主人公可以是揚州醫(yī)生明馳遠，更為著名的也可以是乾隆朝名醫(yī)黃元御，然而故事核心都圍繞著診脈或診斷準確，掌握權(quán)力的主人殺害親人，驗證診斷。在這則故事中，值得玩味的是，武官為何一定要“剖腹見胎”，顯然不是為了成就明馳遠的醫(yī)名，而且也不大可能只是因為匹夫之勇，最有可能的原因是小姐未婚先孕。這也是明馳遠“唬得魂不附體”的根源。他一定十分后怕：萬一診斷失誤，面對如此殘暴的患者家屬，喪命的恐怕就是自己了。

明清小說中的喜脈診斷倫理困境十分豐富，它們是明清社會醫(yī)學場景的真實縮影。清代醫(yī)家鄭欽安已經(jīng)注意到這一現(xiàn)象，并在《醫(yī)法圓通》中對此進行了清晰而全面的剖析：“按閉經(jīng)一證，關(guān)系最重，診視探問，必須留心。如診得六脈遲澀不利者，乃閉之證?！彼粌H歸納了喜脈診斷倫理困境的現(xiàn)象，更將筆墨集中于討論造成喜脈診斷倫理困境的原因及解決方案。歸結(jié)起來，“自古圣賢，無非在人情天理上，體會輕重而已”[1]152。我們據(jù)此展開后續(xù)討論。

三、誤診喜脈的倫理困境歸因

從《紅樓夢》《女仙外史》《娛目醒心編》《風月夢》等一批明清小說作品中所體現(xiàn)出的喜脈診斷倫理困境可知，喜脈診斷的困境大多因誤診而來。因此，我們應(yīng)先來分析一下同樣是文學文本中的脈診，為何傳統(tǒng)醫(yī)學對于喜脈如此容易誤診。

（一）誤診喜脈歸因之一：四診不全，信息誤導(dǎo)

喜脈誤診首先應(yīng)當歸咎于四診不全與信息誤導(dǎo)，四診不全又是誤診的首要原因。所謂望、聞、問、切之四診本就是中醫(yī)最大限度掌握患者信息量的診斷手法，然而傳統(tǒng)社會的禮法秩序卻往往在患者與醫(yī)生之間建立起一道道鴻溝。明清時代女性就醫(yī)規(guī)約十分嚴苛。明洪武六年頒布的《祖訓(xùn)錄》曾規(guī)定：“后妃、女孩兒等病者，輕則于乾清宮診脈，如果并重者，方許白晝就房看視，不許夜喚醫(yī)士進宮，違者，并喚醫(yī)者皆斬?！笨赡苋該哪信蠓?，到洪武二十八年重新修訂《皇明祖訓(xùn)》時，此條已被刪除。明初宮中女性求醫(yī)的規(guī)范為：“宮嬪以下遇有病，雖醫(yī)者不得入宮中，以其證取藥而已?！盵14]明代醫(yī)家徐春甫的《婦科心鏡》針對這一社會習俗進行過批駁：“今富貴之家，居奧室之中，處幃幔之內(nèi)，復(fù)以綿幪手臂，既不能行望色之神，又不能盡切脈之巧，四者有二缺焉?！盵15]如此淺白明了的道理，難道傳統(tǒng)社會的禮儀之家能夠以女性健康為代價來換取禮制的維護么？

答案可能是肯定的，也是令人失望的?！都t樓夢》中秦可卿、晴雯、尤二姐等青年女性見外來的醫(yī)生，都是嚴守禮制的，提供的信息量實際上非常有限，全書只有賈母請王太醫(yī)診脈，主動提出“不必進帳子去”①參見《紅樓夢》第四十二回賈母所說：“那里養(yǎng)不出那阿物兒來，還怕他不成！不要放幔子，就這樣瞧罷?！盵11]562。清代其他小說也有此類禮俗的體現(xiàn)，頗為顯豁的一例是許仲元在《三異筆談》卷四中講述的醫(yī)者陳君為儀郡王格格診治產(chǎn)后病的故事：

陳君吳江人，以謄錄生議敘州佐，知醫(yī)。一日在寓，見藍翎人牽馬來邀，問何所，但云府中。陳不敢辭，隨之往。至一處，入門數(shù)重，有內(nèi)監(jiān)出引之，朱門綺戶，愈進愈邃。至一室，則繡帳雙垂，于帳縫中出一手診之。左右遞診畢，問臥者何人，宦者即叱曰：“請君診脈，何問為？”乃易詞以探，曰：“曾服過藥否？”曰服，有單可查。即請單驗之，宦曰可，然此單無驗，不足效也，閱單，略得大概，病者幼婦，癥似產(chǎn)后，約略定方而出。明日，藍翎人復(fù)來，且云“今日王爺在府，恐傳見”，乃盛服以往。儀郡王坐炕上，以總裁故，識之。見客入，為起立，命移一椅賞坐。云：“病者乃格格，年十六，去年已下降，今春妊，以少年不慎，半產(chǎn)。昨晚先生藥大好。幸終療之。”且謂左右宦者曰：“傳語格格。醫(yī)須望問，不必避面。”乃復(fù)入診，格格出見，秾桃艷李，真天人也。陳已得解，乃大用芎歸，數(shù)劑而愈。再入再見，以大緞一卷，荷包兩對，銀四十兩酬之，曰：“曹地山師父薦汝高明，洵不誣也。今而后，吾府中仗君為司命矣?！卑葜x而出，轉(zhuǎn)計可一不可再，托詞授館濼陽，遁去。[16]

清代筆記小說中的這段描繪一波三折，從“但云府中”的疑惑，到“于帳縫中出一手診之”的隱晦，再到“請君診脈，何問為”的蠻橫，被請來作為醫(yī)生的吳江陳君內(nèi)心一定是懼怕的。好在根據(jù)藥單推測出了較多信息，得以初步準確開方下藥。如此診療，最終使得被儀郡王寄予“吾府中仗君為司命矣”厚望的陳君不得不“托詞授館濼陽”，棄官南逃了。實際上，平心而論，陳君能夠在四診不全的情況下準確下藥，除去臨危不亂地索得藥單，也在很大程度上有賴于運氣，因此他最終選擇逃走，也與醫(yī)患關(guān)系不平等，獲取診療信息艱難有著直接關(guān)系。

更有甚者，患者為了己方利益有意誤導(dǎo)，使得本就四診不全的醫(yī)生，更易陷入誤診的泥潭之中。當然，即便是同一個故事，其具體誤診歸因也存在有趣的差異：例如，前述《冷廬醫(yī)話》將醫(yī)生誤診喜脈歸因于仆人對醫(yī)生“聲價自高”的憎惡，偏重于醫(yī)德層面；而《娛目醒心編》的敘事重點則在保全閨女體面和家族聲望，偏重于社會倫理層面。兩相參看，恰可作為對此喜脈誤診故事較為全面的歸因理解。

（二）誤診喜脈歸因之二：敘事能力不足，醫(yī)患互信缺乏

喜脈誤診還有一個重要原因，就是醫(yī)生的敘事能力不足，醫(yī)患缺乏互信。傳統(tǒng)醫(yī)學根植于中國文化，特別強調(diào)醫(yī)生的敘事能力，清代名醫(yī)吳鞠通在《增訂醫(yī)醫(yī)病書》中強調(diào)醫(yī)生敘事對于塑造醫(yī)患關(guān)系的重要性：“詳告以病所由來，使病人知之而勿敢犯，又必細體變風、變雅，曲察勞人思婦之隱情，婉言以開導(dǎo)之，莊言以振驚之，危言以悚懼之，必使之心悅誠服，而后可以奏效如神。”[17]

鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中則具體分析幾種不能直接說出喜脈結(jié)論的原因：如“先要問明何人，看丈夫在家否？如丈夫在家，稱云敝內(nèi)，他先請問，方可言說是喜，不是經(jīng)閉”。除此而外，還有非醫(yī)學情境如“設(shè)或言寡居，或方言丈夫出外，數(shù)載未歸”“設(shè)或言室女年已過大，尚未出閣”“雖具喜脈，切切不可說出，但云經(jīng)閉”[1]152。誤診喜脈之所以能夠構(gòu)成倫理困境，其主因是涉及家族顏面和聲譽，因此醫(yī)生需要考慮各種情況，綜合醫(yī)學知識進行判斷。

細讀《紅樓夢》等小說可以發(fā)現(xiàn)一個規(guī)律，敘事能力越好的醫(yī)生，往往在文本中醫(yī)術(shù)越高明，越遵守禮儀規(guī)范，敘述者似乎有意在這三者之間建立起某種邏輯關(guān)系，這反映出傳統(tǒng)社會的一套基本價值理念。在明清小說的世界里，要想成為一個有效避免倫理困境的好醫(yī)生，既需要避免《忠烈全傳》黃醫(yī)官式的自吹自擂，也應(yīng)避免《初刻拍案驚奇》中為王夫人診病醫(yī)生的猶疑不決，值得學習的榜樣是《紅樓夢》中張友士的儒醫(yī)風度，既不刻意貶低同道，又能堅持自己的立場觀點，捍衛(wèi)醫(yī)者身份，與之形成鮮明對照的是小說中庸醫(yī)胡君榮的行為。

（三）誤診喜脈歸因之三：醫(yī)德敗壞，草菅人命

誤診喜脈如果只是醫(yī)術(shù)不精或者敘事不明而導(dǎo)致的，最多不過是被羞辱一頓，但如果像《紅樓夢》第六十九回中庸醫(yī)胡君榮那般，醫(yī)德敗壞，心術(shù)不正，乃至于草菅人命，那帶來的可能就是殺身之禍了：

小廝們走去，便請了個姓胡的太醫(yī)，名叫君榮。進來診脈看了，說是經(jīng)水不調(diào)，全要大補。賈璉便說：“已是三月庚信不行，又常作嘔酸，恐是胎氣?！焙龢s聽了，復(fù)又命老婆子們請出手來再看看。尤二姐少不得又從帳內(nèi)伸出手來。胡君榮又診了半日，說：“若論胎氣，肝脈自應(yīng)洪大。然木盛則生火，經(jīng)水不調(diào)亦皆因由肝木所致。醫(yī)生要大膽，須得請奶奶將金面略露露，醫(yī)生觀觀氣色，方敢下藥?！辟Z璉無法，只得命將帳子掀起一縫，尤二姐露出臉來。胡君榮一見，魂魄如飛上九天，通身麻木，一無所知。一時掩了帳子，賈璉就陪他出來，問是如何。胡太醫(yī)道：“不是胎氣，只是迂血凝結(jié)。如今只以下迂血通經(jīng)脈要緊?！庇谑菍懥艘环?，作辭而去。賈璉命人送了藥禮，抓了藥來，調(diào)服下去。只半夜，尤二姐腹痛不止，誰知竟將一個已成形的男胎打了下來。于是血行不止，二姐就昏迷過去。賈璉聞知，大罵胡君榮。一面再遣人去請醫(yī)調(diào)治，一面命人去打告胡君榮。胡君榮聽了，早已卷包逃走。[11]959

分析《紅樓夢》第六十九回胡君榮的行止，有一處頗有爭議，便是如何理解“魂飛天外，一無所知”的寓意？傳統(tǒng)的看法認為胡君榮好色，被尤二姐的美貌所刺激，“通身麻木，一無所知”，進而誤診。然而細讀文本可知，胡君榮并不是賈府中時常走動的太醫(yī)，而是賈璉因尤二姐不適而命小廝另請來的醫(yī)生。他并不是賈府所熟悉的王太醫(yī)，身份底細也并不清楚。但有一點可以確定，胡君榮一開始認為尤二姐所患為“經(jīng)水不調(diào)”，治療方案是“全要大補”，繼而再次診脈，又看了尤二姐面色，得出的結(jié)論變成了“迂血凝結(jié)”，給出的相應(yīng)治療方案變?yōu)椤跋掠匮ń?jīng)脈”。從“補”到“通”，胡君榮的方案在調(diào)整，關(guān)鍵在于他看到尤二姐面龐那一刻內(nèi)心究竟在思考什么？根據(jù)后文他卷包逃走以及尤二姐墮胎后王熙鳳成為最大受益者等信息推斷，此處胡君榮很可能發(fā)現(xiàn)了尤二姐懷有男胎，茲事體大，內(nèi)心掙扎，然而受命于王熙鳳的暗害活動，才導(dǎo)致他“魂飛天外”。如果此種推論成立，胡君榮的誤診喜脈則極有可能是醫(yī)德敗壞、草菅人命的惡劣行徑。

歸結(jié)起來，明清小說中誤診喜脈可以大致歸結(jié)于患者信息不全面、醫(yī)患地位懸殊、醫(yī)生敘事能力差和醫(yī)德喪失等緣由。這些方面的文學呈現(xiàn)絲毫不亞于醫(yī)學文本，也為進一步探索破解喜脈診斷倫理困境之法提供了啟示。

四、破解喜脈診斷倫理困境的方法

如何破解喜脈診斷的倫理困境，明清醫(yī)家也提出了針對性意見，如前述《醫(yī)法圓通》曰：“如在三兩月內(nèi)，不妨于藥中多加破血耗胎之品，使胎不成，亦可以曲全兩家祖宗臉面，亦是陰德。即服藥不效，而胎成者，是惡積之不可掩，而罪大之不可解也。倘一朝遇此，主家向醫(yī)說明，又當暗地設(shè)法，曲為保全，不露主角，其功更大。設(shè)或室女，于歸期促，不得不從權(quán)以墮之。不墮則女子之終身無依，丑聲揚，則兩家之面目何存？舍此全彼，雖在罪例，情有可原。”[1]152增強敘事、曲為保全和挑戰(zhàn)禁忌，這三種破局之法，明清小說都有著具身化的敘事探討，先來看看《紅樓夢》提出的解決方案。

（一）“省病診疾，至意深心”：擴充信息，加強敘事，建立互信

秦可卿是金陵十二釵中最神秘的一位，也是第一個離世的。關(guān)于她的患病與死亡，在小說文本內(nèi)外都曾是爭論的焦點。如果我們聚焦于今天能看到的《紅樓夢》文本來討論秦可卿之?。核烤故遣皇菓言辛四?？且看儒醫(yī)張友士給出的回答：

先生道：“看得尊夫人這脈息：左寸沉數(shù)，左關(guān)沉伏，右寸細而無力，右關(guān)虛而無神。其左寸沉數(shù)者，乃心氣虛而生火；左關(guān)沉伏者，乃肝家氣滯血虧。右寸細而無力者，乃肺經(jīng)氣分太虛；右關(guān)虛而無神者，乃脾土被肝木克制。心氣虛而生火者，應(yīng)現(xiàn)經(jīng)期不調(diào)，夜間不寐。肝家血虧氣滯者，必然肋下疼脹，月信過期，心中發(fā)熱。肺經(jīng)氣分太虛者，頭目不時眩暈，寅卯間必然自汗，如坐舟中。脾土被肝木克制者，必然不思飲食，精神倦怠，四肢酸軟。據(jù)我看這脈息，應(yīng)當有這些癥候才對。或以這個脈為喜脈，則小弟不敢從其教也?！迸赃呉粋€貼身伏侍的婆子道：“何嘗不是這樣呢。真正先生說的如神，倒不用我們告訴了。如今我們家里現(xiàn)有好幾位太醫(yī)老爺瞧著呢，都不能的當真切的這么說。有一位說是喜，有一位說是病，這位說不相干，那位說怕冬至，總沒有個準話兒。求老爺明白指示指示?！盵11]147

應(yīng)該注意到，《紅樓夢》繼承了前代世情小說以脈象暗示人物性格、命運的表現(xiàn)手法。換言之，此處大段關(guān)于秦可卿病證的描摹絕非敘述者隨意點染，而是有著深刻的敘事用意。如果我們以敘事醫(yī)學的視角進行觀察，可以發(fā)現(xiàn)，張友士大段向患者家屬陳述患者脈象絕非背醫(yī)書、炫學問，而是在向有一定醫(yī)學知識的貴族子弟秦可卿的丈夫賈蓉詳解秦可卿的癥狀與醫(yī)理之間的關(guān)系。秦可卿病證復(fù)雜，甚至最終張友士也沒有為她的疾病命名，以至于后世研究者眾說紛紜。然而有一點可以確定，張友士的一番分析獲得了小說人物賈蓉和秦可卿貼身婆子的認可：“真正先生說的如神?！钡玫饺绱丝隙?，張友士此番敘事效果就達到了，那就是建立起了堅實的醫(yī)患互信。張友士的例子啟示我們，在醫(yī)患溝通中不一定需要全用口語解釋復(fù)雜的病理現(xiàn)象，如果患者或家屬有一定文化水平與醫(yī)學修養(yǎng)，可以“臨癥問所便”，建立個體化而非模式化的良性醫(yī)患關(guān)系。

《紅樓夢》在破解醫(yī)患倫理困境方面做了堅實探索，它的續(xù)書作品同樣也有可喜的嘗試。例如，嘉慶元年（1796）前后已問世的第一部紅樓續(xù)書《后紅樓夢》，這部書的第十五回敘述薛寶釵生子，補敘了榮國府安胎之法，特別指出：“大凡太太們懷了孕，便靜靜的一個人養(yǎng)著，也不亂服藥。只到臨產(chǎn)的前一個月，每清晨將大桂圓二十元，帶了殼用小銀簪戳遍，配二錢老蘇梗濃煎服下，晚上只服人參養(yǎng)榮丸三錢，到了臨盆無不順利。所以寶釵身子甚健，連小孩兒下地聲氣也高。隨有王太醫(yī)進來看過脈息，說道：‘恭喜恭喜，康健得很，通不用服一帖藥兒，只是益母膏一樣便夠。干凈了，單把養(yǎng)榮丸熬做膏子兒服下更好?！盵18]榮國府太太的安胎之法很可能反映出王太醫(yī)的診脈理念與用藥習慣，與《紅樓夢》前八十回中王太醫(yī)辨證準確、用藥善做減法的明醫(yī)形象保持一致。由《紅樓夢》等小說可知，喜脈相關(guān)診斷首要因素還是綜合研判，講脈清晰，然后才是善于溝通，獲得信任。

（二）“曲全兩家祖宗臉面”：利用病恥隱喻，積累陰德

傳統(tǒng)醫(yī)學對于醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的要求是全面而深入的。醫(yī)生不能僅僅是解決病痛，更重要的是調(diào)治身心，全活人命、顧全體面。同時，傳統(tǒng)社會對于行醫(yī)者的潛在界定就包括了積累陰德。這類勸善故事在明清小說中不勝枚舉，形成了一種社會潛意識，反過來紓解了傳統(tǒng)社會醫(yī)生的職業(yè)倦怠，提振了他們的從醫(yī)信心。具體到倫理困境比較突出的喜脈診斷場景，傳統(tǒng)社會的醫(yī)者特別長于創(chuàng)設(shè)隱喻，至少是利用了民間約定俗成的某些隱喻，消除病恥感，曲為保全，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏共生。這類隱喻中最具有民間信仰色彩的就是將那些非正常喜脈歸結(jié)為“鬼胎”，再用一套言行去妥善處置“鬼胎”。將鬼胎與孕聯(lián)系起來，宋代洪邁的《夷堅志·癸志》卷八就已出現(xiàn)：

饒州黥卒楊道珍，本系建康兵籍，以罪配隸，因徙家定居，且稱道人。素善醫(yī)，而尤工針灸……一官人寵妾，懷妊八閱月，朝夕懨懨，困臥乏力，飲食不下咽，自不能言其痛撓處。楊為診脈而曰：“此非好孕，正恐是鬼胎耳?！逼浼医試W怒不平，出語訶責。楊曰：“何必爾，他日當知之。吾今不敢用藥，但且如常時服安胎藥，壯脾圓散可也。”自此稍能餐粥，后兩月就蓐。其腹自受孕即皤然與常異，及是乃產(chǎn)一物，小如拳，狀類水蛙。始信為鬼胎不疑。[19]

故事中的楊道珍是一位“以罪配隸，因徙家定居”的社會邊緣人。他為官吏的寵妾診脈，沖口而出的是“此非好孕，正恐是鬼胎耳”，惹怒了官吏闔家老小，然而他依然直率而談，下定了鬼胎的論斷。果然兩月后生下一個“狀類水蛙”的肉球，這家人方才信任他。可見，小說敘述者是將楊道珍當作驅(qū)魔師而非醫(yī)生進行描摹的，他作為醫(yī)生的形象還未見豐滿。

耐人尋味的是，顯然帶有濃厚民間想象色彩的“鬼胎”到了明清時代，在傳統(tǒng)醫(yī)學知識領(lǐng)域發(fā)生了道德化、倫理性轉(zhuǎn)變。明清之際的傅山在《傅青主女科》里就有對鬼胎的病因解釋：

室女鬼胎（十四）女子有在家未嫁，月經(jīng)忽斷，腹大如妊，面色乍赤乍白，六脈乍大乍小。人以為血結(jié)經(jīng)閉也，誰知是靈鬼憑身乎！夫人之身正，則諸邪不敢侵；其身不正，則諸邪來犯?；蚓窕秀倍鴫衾锴笥H，或眼目昏花而對面相狎，或假托親屬而暗處貪歡，可明言仙人而靜地取樂，其始則驚詫為奇遇而不肯告人，其后則羞赧為淫褻而不敢告人。日久年深，腹大如斗，有如懷妊之狀。一身之精血，僅足以供腹中之邪，則邪日旺而正日衰，勢必至經(jīng)閉而血枯。后欲導(dǎo)其經(jīng)，而邪據(jù)其腹，則經(jīng)亦難通。欲生其血而邪食其精，則血實難長。醫(yī)以為胎，而實非真胎。又以為瘕，而亦非瘕病。往往因循等待，不重可悲哉！治法似宜補正以祛邪，然邪不先祛，補正亦無益也。必須先祛邪而后補正，斯為得之。方用蕩邪散（此方陰騭大矣。見有因此病羞憤而蹈于非命，勞疲而喪于妙年，深為可憫。若服此方不應(yīng)，宜服桂香平胃散，無不見效。愈后宜調(diào)養(yǎng)氣血，節(jié)飲食）。[20]

傅山的敘述令人震撼，在這位明清之際大醫(yī)眼中，真的存在所謂“鬼胎”嗎？俗語中的“心懷鬼胎”源于當時錯誤的醫(yī)學知識。更進一步說，傅山還羅列出懷上鬼胎的幾種可能：“或精神恍惚而夢里求親，或眼目昏花而對面相狎，或假托親屬而暗處貪歡，可明言仙人而靜地取樂?！鄙鲜龇N種表現(xiàn)，與傳統(tǒng)社會偷情的障眼法極為類似。而傅山作為女科圣手，指出“蕩邪散”，還自稱“此方陰騭大矣”，似乎也明確指示了曲為保全的醫(yī)者仁心。在明清時代的森嚴禮法之下，引起傅山憐憫的應(yīng)當是一個個被禮法所束縛的追求愛戀的靈魂。他選擇為她們打掉“鬼胎”，也算是傳統(tǒng)社會一位忠厚醫(yī)者的仁愛之術(shù)了。

（三）“坦陳己見”：挑戰(zhàn)禁忌，設(shè)法突破倫理困境

通過《醫(yī)法圓通》的辨析與明清小說的呈現(xiàn)，可以知道，喜脈診斷的敘事倫理困境是普遍存在，而且傳統(tǒng)社會的大多數(shù)醫(yī)生在診療過程中很難突破困境，實現(xiàn)醫(yī)患雙贏。清代許恩普的《許氏醫(yī)案》提供了一種較為有特色的可能——故意挑戰(zhàn)禁忌，直口說破“不合時宜”的喜脈。當然，這是建立在醫(yī)生充分熟悉患方并已建立互信基礎(chǔ)上的一種努力：

兵部王鐵珊夫人胎中漏血，向言無孕。余以診脈流利不絕，認定為孕，以安胎養(yǎng)血之品治之。迨四個月后胎動，夫人猶曰無孕。王怒曰：“私子也，何諱為？”夫人亦恚其言穢。余勸曰：“夫婦均年不惑無子，設(shè)他醫(yī)誤以病治奈何？此情急之言，毋足怪?！狈驄D轉(zhuǎn)怒為喜。后舉一子，親朋賀筵。余曰：“私子也?！北娫冾嵞?，具以告，咸大笑。[21]

這條材料有趣而耐人尋味之處就在于兩次重復(fù)出現(xiàn)的“私子也”。第一次王鐵珊說出“私子也”，是在情急之下表達了對妻子堅稱“無孕”的氣話。許醫(yī)生看出了夫妻感情深厚，丈夫這樣說只是情急口角。加之他與王鐵珊夫婦關(guān)系很熟，因勢利導(dǎo)，巧妙化解了夫妻矛盾。第二次說出“私子也”的是許恩普醫(yī)生，場合在孩子的慶賀宴上。這次他公然再提“私子”典故，賓客不僅沒有絲毫尷尬，反而賓主和睦，大笑起來。這則醫(yī)案中，王鐵珊夫妻之所以會產(chǎn)生對懷孕與否的認知差異，主要原因是王妻“胎中漏血”且“年逾不惑”，增加了判斷難度。根據(jù)《景岳全書》卷三十八：“凡婦人懷孕者，血留氣聚，胞宮內(nèi)實，故脈必滑數(shù)倍常，此當然也。然有中年受胎，及氣血羸弱之婦，則脈見細小不數(shù)者亦有之，但于微弱之中，亦必有隱隱滑動之象，此正陰搏陽別之謂，是即妊娠之脈。”[22]許醫(yī)生的診斷是比較有把握的。王鐵珊夫婦中年得孕事可對今天的醫(yī)生有所啟示，即對于一些患者的避諱與禁忌，在診斷準確和醫(yī)患彼此了解的基礎(chǔ)上，甚至可以主動突破禁忌，坦陳己見，反而會取得較好的醫(yī)患關(guān)系。《紅樓夢》中的王濟仁、王一貼應(yīng)該也屬于這類熟悉患方內(nèi)情并敢于適時坦陳己見的好醫(yī)生。

綜上所述，明清小說描摹了眾多醫(yī)患告知的倫理困境，其中喜脈診斷是頗為特殊的一類，它不僅關(guān)涉患者身體因素，而且將患方宗族延續(xù)、祖宗顏面、社會倫常規(guī)范置于醫(yī)患溝通具身化場景中。喜脈診斷敘事激發(fā)出中國傳統(tǒng)醫(yī)學敘事模式的新可能，從而超越了《素問》《靈樞》等早期經(jīng)典醫(yī)學文本所提供的敘事倫理指南，進入到人性化、個體化醫(yī)患溝通模式的探索之中。明清小說的喜脈診斷倫理困境呈現(xiàn)出醫(yī)術(shù)因素、宗族因素、同行評議因素和社會輿論因素等方面的具體特征；同時，誤診喜脈可以歸因于信息掌握不全面、醫(yī)患地位不平等、醫(yī)生敘事能力差和醫(yī)德缺位等緣由；更進一步講，突破喜脈診斷倫理困境的方式可以包括增強敘事、曲為保全與挑戰(zhàn)禁忌三種途徑。歸結(jié)起來，是“自古圣賢，無非在人情天理上，體會輕重而已”。明清小說與醫(yī)案醫(yī)話對于敘事倫理困境的探索盡管缺乏系統(tǒng)性，然而卻因其具身化與場景性而具有鮮活持久的生命力，這些文本中的敘事倫理困境之理論思考與實踐呈現(xiàn)對于當代敘事醫(yī)學中國化路徑而言，具有借鑒意義?，F(xiàn)代中國的診療模式與醫(yī)患關(guān)系雖然已發(fā)生了實質(zhì)性改變，但古代文本對具體醫(yī)療倫理困境的深細描摹與曲折表達依然提供了豐富國人的心理樣本，為敘事醫(yī)學中國化實踐燭照前程。