彌漫大B 細胞淋巴瘤骨轉(zhuǎn)移胸背痛1 例

陳志湧 楊 琦 董曉登 彭植強 張雪松

（寧德市中醫(yī)院腫瘤科，寧德 352100）

導 言難治性癌痛的治療工作艱難且重要，近年來，中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會推廣“治痛道合”癌痛規(guī)范化管理等一系列項目，探索具有中國特色的難治性癌痛治療之路。為提升臨床難治性癌痛規(guī)范化診療水平，通過多期的難治性癌痛臨床案例 MDT 研討和技能比拼，將評選出的對臨床具有借鑒價值的典型難治性癌痛案例，邀請專家全面解析點評，刊登在《中國疼痛醫(yī)學雜志》合理用藥欄目中，以期為廣大臨床醫(yī)師提供參考。（王杰軍，國家衛(wèi)生健康委員會腫瘤合理用藥專家委員會副主任委員、中國臨床腫瘤學會腫瘤支持與康復治療專家委員會主任委員、中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會榮譽主任委員）

1.一般資料

病例，男性，70 歲，因“右側(cè)胸背部疼痛2天”于2021-08-05 在外院行胸部CT 示：右側(cè)第6肋骨彌漫性骨質(zhì)破壞伴鄰近胸壁軟組織增厚，考慮惡性腫瘤。遂于2021-07-09 行“右側(cè)肋骨腫物穿刺活檢術(shù)”，術(shù)后病理示：淋巴組織增生性病變，傾向B 細胞淋巴瘤（彌漫大B 細胞淋巴瘤），組織壞死及擠壓較重，建議再次多量取材或者完整切除腫塊送檢進一步明確分型。免疫組化示：中等大小異型 細 胞CD20(+)、PAX-5(+)、CD10(-)、BCL-6 少 數(shù)(+)、MUM-1 個別(+)、BCL-2(+)、CMYC 散在(+)，Ki67（+，約40%，擠壓變性嚴重區(qū)域約70%）、CyclinD1(-)、MPO(-)、CD30(-)、CD30(-)、CD138(-)、Kappa(-)、Lambda（背景較重，不易判讀）；背景T 淋巴細胞CD3(+)、CD5(+)。免疫組化（外送）示：中等大小異型細胞LCA(+)、CD20(+)、CK(-)、S-100(-)、Vim(-)、SATB2-0V(-)、Ki-67（+，約40%，擠壓變性嚴重區(qū)域約80%），背景T 淋巴細胞CD3(+)。遂診斷為：①彌漫大B 細胞淋巴瘤（Ann A rbor 分期 IV B 期IPI 評分5 分高危）繼發(fā)性右側(cè)第6 肋骨骨轉(zhuǎn)移瘤；②癌性疼痛。鎮(zhèn)痛方案給予氨酚羥考酮1 片，每12 小時1 次鎮(zhèn)痛治療，2021-08-06 起行CHOP（環(huán)磷酰胺1.26 g d1 + 吡柔比星42 mg d1 + 長春地辛4.0 mg d1 + 甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg d1-5，q3w）方案化療，化療過程順利，化療后出現(xiàn)白細胞減少，給予重組人粒細胞刺激因子提升白細胞治療。2021-09-21 至2021-12-27 行4 周期R-CHOP 方案化療，此后予沙利度胺50 mg，每日2次抗血管生成治療，期間病人右側(cè)胸背部無明顯疼痛。2022-06-05 病人右側(cè)胸背部疼痛再發(fā)，性質(zhì)同前，NRS 評分3 分，就診我院門診，鎮(zhèn)痛方案給予口服氨酚羥考酮1 片，每12 小時1 次，聯(lián)合洛索洛芬鈉貼劑50 mg 外用鎮(zhèn)痛治療，病人胸背部疼痛未見明顯改善，次日要求入院控制疼痛。

2.入院查體及評估

KPS 評分70 分，NRS 評分4 分，體溫36.4℃，脈搏78 次/分，呼吸20 次/分，血壓125/75 mmHg。神志清楚，胸骨、右胸壁壓痛，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，心音正常，各心瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無浮腫。病理征均未引出。

3.影像檢查

胸部CT 示：右肺門、右肺下葉團塊影，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮右肺惡性腫瘤并肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；右側(cè)第6 肋骨骨質(zhì)破壞，較前范圍增大，考慮轉(zhuǎn)移灶，周圍軟組織腫脹較前相仿；雙側(cè)胸膜局部增厚，較前新增，轉(zhuǎn)移性改變。腹部+顱腦CT 示：未見遠處轉(zhuǎn)移灶。

4.疼痛評估

右側(cè)胸背針刺樣疼痛，NRS 評分4 分，阿片未耐受，系腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的骨破壞及骨刺，屬于神經(jīng)病理性疼痛合并骨轉(zhuǎn)移疼痛。

5.臨床診斷

彌漫大B 細胞淋巴瘤（Ann A rbor 分期 IV B期IPI 評分5 分高危）；肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；雙側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)第6 肋骨骨轉(zhuǎn)移瘤；阻塞性肺炎；癌性疼痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

入院后給予口服鹽酸羥考酮緩釋片20 mg，每12 小時1 次鎮(zhèn)痛治療，NRS 評分降為3 分，24 h 內(nèi)爆發(fā)痛2 次，分別給予口服鹽酸嗎啡片10 mg 處理，疼痛緩解。結(jié)合嗎啡片解救量，2022-06-07 將鹽酸羥考酮緩釋片加量至40 mg，每12 小時1 次，病人訴右側(cè)胸背部疼痛減輕，NRS 評分波動于1～2 分。2022-06-13 病人無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸背部疼痛加重，NRS 評分6 分，且6 日大便未排，經(jīng)乳果糖口服、聚乙二醇電解質(zhì)散灌腸及中藥口服仍未有所改善，病人強烈要求有效鎮(zhèn)痛治療?？紤]病人口服阿片類藥物不良反應不耐受且無法滿足鎮(zhèn)痛需求，予以更換給藥途徑。依據(jù)《NCCN 成人癌痛指南》和《難治性癌痛專家共識》等，采用氫嗎啡酮皮下自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)快速鎮(zhèn)痛，劑量換算步驟如下：病人全天所用鹽酸羥考酮緩釋片劑量80 mg，換算為鹽酸嗎啡緩釋片劑量為每日120 mg，換算為鹽酸嗎啡針劑量為每日40 mg，因鹽酸嗎啡針劑:氫嗎啡酮 = 10:1.5，換算為氫嗎啡酮劑量為每日6 mg，因NRS 評分6 分，劑量滴定增加幅度50%，故計算初始氫嗎啡酮劑量為每日9 mg，參數(shù)設置：濃度0.27 mg/ml，持續(xù)量：每小時0.375 mg，PCA 量:每次1.6 mg，鎖定時間：10 min，24 h 后，NRS 評分平均2 分，爆發(fā)痛5次，因病人單日爆發(fā)痛大于3 次，考慮為鎮(zhèn)痛不足，2022-06-15 調(diào)整氫嗎啡酮劑量為每日17 mg，參數(shù)設置：濃度0.51 mg/ml，持續(xù)量：每小時0.708 mg，PCA 量：每次1.6 mg，鎖定時間：10 min，24 h 后，NRS 評分平均1 分，爆發(fā)痛1 次。其他合并用藥：地舒單抗120 mg，抑制破骨細胞生長；頭孢他啶2 g，每日2 次，抗感染治療；甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，抗炎平喘治療。病人自調(diào)整采用氫嗎啡酮PCSA 皮下自控鎮(zhèn)痛泵后，NRS 評分小于3 分，24 h爆發(fā)痛小于2 次，無嘔吐、便秘、頭暈等不良反應，情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量明顯提高，家屬滿意。

7.討論

鹽酸氫嗎啡酮是半合成的嗎啡類衍生物，是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，作用于μ 阿片類受體和部分δ 受體。因氫嗎啡酮特殊的化學結(jié)構(gòu)，使其具有更強的鎮(zhèn)痛作用和更少的代謝物蓄積作用，在有效緩解癌癥相關(guān)性疼痛的同時，不良反應也相對較少。而且氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛能迅速滿足病人鎮(zhèn)痛不斷變化的需求，能更好達到疼痛緩解的最大化，對癌痛病人的生活質(zhì)量能更好的改善。

專 家 點 評

寧德市閩東醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 吳振添博士：癌癥病人需要積極合理的抗癌治療。然而，癌癥引起的相關(guān)合并癥（如癌痛），可引起病人某些機能低下，生活質(zhì)量下降，甚至影響病人生存。合并疼痛的癌癥病人，需要合理的鎮(zhèn)痛治療。該例病人屬于高度惡性的淋巴瘤，經(jīng)過多種鎮(zhèn)痛治療方案，包括口服鹽酸羥考酮緩釋片、嗎啡片、效果不佳且疼痛反復。后采用氫嗎啡酮皮下自控鎮(zhèn)痛，疼痛顯著好轉(zhuǎn)，NRS 評分降低，爆發(fā)痛頻次明顯減少，且未出現(xiàn)明顯的不良反應，鎮(zhèn)痛效果滿意。由此可見，氫嗎啡酮皮下自控鎮(zhèn)痛方法值得推廣，療效良好，可居家使用，十分便攜且減少病人住院經(jīng)濟負擔。

福州市第一總醫(yī)院腫瘤整合治療科 解方為教授：治療癌癥相關(guān)性疼痛時，應先對病人疼痛進行全面、準確地評估，對癌癥相關(guān)性疼痛的病因以及其他癥狀控制進行綜合考慮，最終選擇合理的給藥方式和恰當?shù)逆?zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛治療。該例病人屬于高度惡性的淋巴瘤，臨床進展迅速，一般再次進展后生存期極短，采用有效的鎮(zhèn)痛治療非常重要。該例病人入院后雖然口服鎮(zhèn)痛藥物劑量并不大，但對于快速進展的病人口服藥物的吸收變得不確定，血藥濃度不能保證，鎮(zhèn)痛效能下降。及時更換為氫嗎啡酮皮下自控鎮(zhèn)痛PCA 技術(shù)，經(jīng)過短暫調(diào)整及時有效的控制了疼痛。也證明了氫嗎啡酮自控鎮(zhèn)痛，能迅速滿足病人鎮(zhèn)痛的需求，能更好達到疼痛緩解的最大化，確保臨終癌痛病人的生活質(zhì)量。