葡萄膜炎該如何用藥

顧瑞平 周旻

我們可以把眼球壁比喻成一個(gè)掏空的西瓜，表面翠綠的皮可以看作是眼球表面最菲薄的球結(jié)膜，里面質(zhì)地很硬很厚的白色的西瓜殼像我們的白色的鞏膜殼，其里面一層軟軟的紅色的西瓜瓤就可以比作我們的葡萄膜。葡萄膜是眼球壁的中層組織，它富含色素，能夠讓眼球形成一個(gè)暗室環(huán)境，讓光線在暗室內(nèi)完美成像。同時(shí)，葡萄膜是人體血流最為豐富的器官，為視網(wǎng)膜提供充足的氧氣，是視網(wǎng)膜賴以生存的土壤。

臨床上，醫(yī)生把位于葡萄膜的炎癥統(tǒng)稱為葡萄膜炎。葡萄膜有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，隨血液循環(huán)的病原體在此有較多停滯機(jī)會(huì)；抗原抗體復(fù)合物易于沉淀；葡萄膜內(nèi)的色素本身又是容易發(fā)生自身免疫反應(yīng)的一種自體抗原組織，這些特點(diǎn)都是葡萄膜易于發(fā)生炎癥的原因。

臨床上，葡萄膜炎分為很多類型。比如，按照病因可將其分為感染性和非感染性葡萄膜炎，前者包括細(xì)菌、真菌、病毒以及寄生蟲(chóng)等引起的葡萄膜感染；后者則包括特發(fā)性、創(chuàng)傷性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病伴發(fā)的葡萄膜炎等類型。臨床醫(yī)生口述的“葡萄膜炎”多半是指非感染性的葡萄膜炎，而對(duì)于感染性的葡萄膜炎，會(huì)具體到特定的病原體，比如細(xì)菌性眼內(nèi)炎、真菌性眼內(nèi)炎、眼弓蛔蟲(chóng)病等加以區(qū)分。另外，還可根據(jù)累及的解剖位置將葡萄膜炎分為前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎。不同類型的葡萄膜炎，其臨床癥狀、治療方案以及疾病預(yù)后等方面的差異都很大。

小王雖然懂了什么是葡萄膜，也知道什么是葡萄膜炎了，但不明白自己為什么會(huì)得葡萄膜炎。他覺(jué)得自己平素身體健康，雖然工作辛苦，但尚且不到廢寢忘食的地方，是不是因?yàn)檎鞂?duì)著電腦工作，或者跟刷手機(jī)刷太久有關(guān)系。

葡萄膜炎好發(fā)于中青年人，目前尚缺乏足夠的證據(jù)證明過(guò)多的屏幕終端使用跟葡萄膜炎的發(fā)生有直接的關(guān)系。那么葡萄膜炎的高危因素到底是什么呢？臨床上約一半的葡萄膜炎患者伴隨有全身免疫性疾病，也就是說(shuō)葡萄膜炎最高危的因素就是免疫性疾病。因此，對(duì)于葡萄膜炎患者，眼科醫(yī)生總是會(huì)追問(wèn)其全身的情況，探尋伴隨免疫性疾病的可能性。比如眼科醫(yī)生會(huì)問(wèn)：全身有沒(méi)有風(fēng)濕性疾病、關(guān)節(jié)會(huì)不會(huì)經(jīng)常痛、會(huì)不會(huì)經(jīng)常腰痛、嘴巴或者生殖器有沒(méi)有反復(fù)發(fā)生潰瘍等，很多乍聽(tīng)跟眼睛毫不相干，實(shí)則有著密切關(guān)系的各種問(wèn)題。

小王回答因?yàn)樯习嘈枰米?，所以有點(diǎn)腰痛，其他都還好。醫(yī)生告訴小王，年輕人腰痛不能大意，尤其是伴隨葡萄膜炎，建議到風(fēng)濕科評(píng)估一下全身情況。在眼科醫(yī)生跟風(fēng)濕科醫(yī)生的協(xié)作下，小王最終被確診為強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)虹膜睫狀體炎。因此，對(duì)葡萄膜炎患者，眼科醫(yī)生不僅僅會(huì)給患者進(jìn)行眼科檢查，還會(huì)進(jìn)一步完善抽血、拍片子，對(duì)患者全身風(fēng)濕指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，必要的時(shí)候還會(huì)建議患者去風(fēng)濕科會(huì)診。

不同類型的葡萄膜炎，其臨床癥狀千差萬(wàn)別；起病的急緩，臨床癥狀也不一樣。像小王這樣急性起病的前葡萄膜炎，是臨床上最為常見(jiàn)的一種類型，因?yàn)榧毙云鸩〉难劬Τ溲?、流淚、畏光、眼球深部的鈍痛感，會(huì)促使患者及時(shí)就醫(yī)。而慢性起病的葡萄膜，一般不容易提起警惕，往往表現(xiàn)為緩慢的視力下降或者逐步加重的黑影。甚至部分患者是在體檢的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)自己患有葡萄膜炎。因此，當(dāng)您眼睛出現(xiàn)持續(xù)且逐步加重的視力下降及眼前黑影時(shí)，建議盡快去醫(yī)院體檢。

在葡萄膜炎的診療過(guò)程中，首先應(yīng)查明病因。在病因治療的基礎(chǔ)上，綜合使用散瞳劑、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等。由于個(gè)體差異大，用藥不存在絕對(duì)的最好、最快、最有效，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下充分結(jié)合個(gè)人情況選擇最合適的藥物。

常用的有：

（1）睫狀肌麻痹劑，即散瞳藥物，一旦臨床診斷確立，醫(yī)生會(huì)立即應(yīng)用散瞳藥使瞳孔散大，解除睫狀肌及瞳孔括約肌的痙攣，減輕充血、水腫及疼痛，防止或解除虹膜粘連，常用的藥品有阿托品、托吡卡胺等。

（2）糖皮質(zhì)激素，是葡萄膜炎的主要治療藥物，治療初期，炎癥僅局限于前葡萄膜炎時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，如果局部適用滴眼液治療無(wú)效，醫(yī)生可能會(huì)建議輔助局部注射藥物；若局部用藥不能控制病情，或者一開(kāi)始就表現(xiàn)為癥狀嚴(yán)重者，醫(yī)生多建議口服或者靜脈注射糖皮質(zhì)激素。需要提醒大家的是，用藥期間，應(yīng)密切觀察有無(wú)不良反應(yīng)，因?yàn)殚L(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素，可能會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、白內(nèi)障、青光眼及血糖代謝紊亂等。

（3）非甾體抗炎藥，可以對(duì)抗葡萄膜炎相關(guān)的炎癥介質(zhì)，起消炎作用，如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等滴眼液治療。一般不需要口服治療。

（4）免疫抑制劑，若為激素難以控制的葡萄膜炎，醫(yī)生會(huì)建議使用免疫抑制劑來(lái)抑制炎癥反應(yīng)，常用的免疫抑制劑有苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等，在使用此類藥物過(guò)程中，應(yīng)該定期抽血檢查，檢測(cè)肝腎功能有無(wú)損害。有時(shí)候醫(yī)生會(huì)建議聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素類藥物，特別是葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作者、伴有全身病或者炎癥難以控制者。

（5）生物機(jī)制，隨著藥物的進(jìn)展，生物制劑的出現(xiàn)給葡萄膜炎的患者帶來(lái)新的治療手段。對(duì)于難治性的葡萄膜炎患者，可以單獨(dú)或者聯(lián)合生物制劑進(jìn)行治療。

除了藥物治療，必要的時(shí)候葡萄膜炎也可以通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療。葡萄膜炎可引起玻璃體混濁、變性，造成視物模糊，嚴(yán)重時(shí)可牽拉視網(wǎng)膜引起視網(wǎng)膜脫離，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，這時(shí)候醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)。

小王的葡萄膜炎是所有類型葡萄膜炎中療效最好、見(jiàn)效最快的前葡萄膜炎（又稱虹膜睫狀體炎），因此短時(shí)間內(nèi)的局部激素、睫狀體麻痹劑就能迅速地緩解癥狀和控制眼部炎癥，且通常不會(huì)對(duì)視力產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而其他類型的葡萄膜炎，就沒(méi)有這么幸運(yùn)了，往往需要全身糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑甚至是生物機(jī)制才能控制眼部的炎癥，而長(zhǎng)期眼部炎癥的存在，會(huì)對(duì)視力產(chǎn)出不可逆轉(zhuǎn)的損傷。葡萄膜炎如果治療不及時(shí)，會(huì)有諸多的并發(fā)癥，比如角膜帶狀變性、白內(nèi)障、青光眼、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離等，會(huì)對(duì)視功能造成嚴(yán)重?fù)p害?？偠灾?，葡萄膜炎的治療，我們建議“早診斷、早治療”，盡快把眼部炎癥控制住，才能有更好的視力預(yù)后。

醫(yī)生最后提醒小王，像他那樣伴有全身風(fēng)濕性疾病的葡萄膜炎患者，全身的風(fēng)濕免疫治療不僅僅可以有助于眼部炎癥的控制，還可以減少眼部葡萄膜炎的復(fù)發(fā)以及癥狀反彈。因此未來(lái)的時(shí)間，小王需要定期到風(fēng)濕科進(jìn)行強(qiáng)直性脊柱炎的評(píng)估，且需要聽(tīng)取風(fēng)濕科醫(yī)生的建議，必要時(shí)進(jìn)行全身風(fēng)濕治療。