占城南 熊靜芳 吳伊君 徐 虹

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）是指位于上腹部的一個(gè)或一組癥狀，主要包括上腹部疼痛或燒灼感、餐后飽脹感、早飽感、食欲不振、噯氣、惡心和嘔吐等，但不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋[1]。FD 的發(fā)病率為15%～25%，并呈逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制包括胃排空延遲、胃容受性受損、幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，HP）感染、胃十二指腸高敏感性、胃腸激素異常、腦-腸軸異常等[2-3]。目前西醫(yī)治療主要以促動(dòng)力藥、消化酶、根除HP 治療、抑制胃酸分泌、抗焦慮抑郁藥等，但臨床療效個(gè)體差異大，容易反復(fù)發(fā)作[3]。研究表明，在FD 患者中，HP 感染率高達(dá)40%～70%，根除HP 治療有助于緩解FD 患者的各種臨床癥狀[4-5]。然而，HP 根除治療僅能收獲短期的療效，絕大多數(shù)患者雖然經(jīng)過成功的HP根除治療，F(xiàn)D 的各種癥狀仍然持續(xù)。中醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論體系，因人制宜，辨證論治，在診治本病時(shí)凸顯優(yōu)勢(shì)[6-7]。徐虹主任醫(yī)師長(zhǎng)期致力于中醫(yī)藥治療FD 的臨床實(shí)踐以及藥證規(guī)律研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，自擬枳樸通降顆粒治療FD，重用理氣藥，療效佳，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中沒有消化不良的記載，根據(jù)其癥狀，可歸屬于“痞滿”“中滿”“積滯”“胃脘痛”“嘈雜”等范疇[8-9]。飲食不節(jié)、寒邪犯胃、情志失調(diào)等為主要病因，中焦氣機(jī)阻滯、脾胃升降失職為其病機(jī)關(guān)鍵?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“六腑以通為降，以降為順”。《素問·寶命全形論》“土得木而達(dá)”，葉天士認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所”，可見FD 的病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。脾胃氣機(jī)升降正常是維持胃腸道動(dòng)力平衡的關(guān)鍵。如氣機(jī)逆亂，胃氣不降，脾氣不升，濁氣壅滯胃腑，不通則痛，則出現(xiàn)胃脘痛、痞滿、飽脹等癥狀?！毒霸廊珪罚骸八云M一證，在虛實(shí)二字，凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無物無滯而痞者，虛痞也?！庇种赋觯喝缥鸽渫幢孀C屬于實(shí)證，應(yīng)當(dāng)以理氣為主。《景岳全書·心腹痛》曰：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關(guān)于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝，所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主?！毙旌缰魅吾t(yī)師認(rèn)為“不論虛實(shí)，皆為氣滯”，即無論有邪無邪，虛實(shí)夾雜或寒熱錯(cuò)雜，氣滯始終貫穿于FD 的發(fā)生發(fā)展過程，提出了治療FD 的“通降”理論。

2 治法方藥

《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017年）》以及《西醫(yī)合理使用中成藥治療功能性消化不良臨床指南（2020）》對(duì)FD 進(jìn)行中醫(yī)辨證分型[10-11]。徐虹主任醫(yī)師在長(zhǎng)期的消化門診實(shí)踐中，對(duì)FD 的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行系統(tǒng)整理，認(rèn)為：FD 最常見的證型為飲食積滯、脾胃濕熱、肝郁氣滯和脾胃虛弱型。然而無論何種證型，氣滯始終貫穿FD 的發(fā)生發(fā)展過程，強(qiáng)調(diào)以“通降”為第一要?jiǎng)?wù)，理氣降逆，疏通氣機(jī)，通導(dǎo)食濁，消除郁滯，自擬枳樸通降顆粒，方藥組成：枳實(shí)30 g，枳殼、厚樸各15 g，大腹皮30 g，陳皮、香附、香櫞、萊菔子、六神曲各15 g，炒谷芽、炒麥芽各30 g，甘草9 g。方中枳實(shí)、枳殼理氣破氣、行滯消積；厚樸、大腹皮行氣下氣；陳皮理氣健脾；香附、香櫞疏肝理氣、寬中解郁；萊菔子、六神曲、炒谷芽、炒麥芽共奏消食健胃之效；甘草調(diào)和諸藥。本方重點(diǎn)突出理氣藥的應(yīng)用，降胃氣，消食氣，舒肝氣，調(diào)脾氣，諸藥合用，理氣降逆，以通為要，共達(dá)胃氣協(xié)調(diào)之功。

3 病證結(jié)合，臨證加減

FD 的癥候多變，臨床實(shí)踐中需臨證化裁，還需注意各種證型之間的重疊以及相互轉(zhuǎn)變。在理氣通降的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，一辨有邪無邪，二辨寒熱虛實(shí)。臨床診療中常見以脾胃虛弱為基礎(chǔ)的患者，在飲食不節(jié)的誘因下，致食滯胃脘，虛實(shí)夾雜。脾胃濕熱型患者以中老年男性多見，有長(zhǎng)期抽煙或飲酒史，容易出現(xiàn)噯氣吐酸，伴口苦，舌苔厚膩，加白豆蔻、薏苡仁、炒白扁豆、佩蘭、藿香等健脾祛濕，黃芩、梔子清熱燥濕，以及烏賊骨、煅瓦楞子制酸和胃。肝郁氣滯導(dǎo)致肝胃不和者，加用柴胡、薄荷、佛手、玫瑰花、綠萼梅等疏肝解郁。脾胃虛弱者，加用山藥、白術(shù)、茯苓、黨參補(bǔ)虛健脾。若寒氣夾滯，則加用干姜、高良姜、吳茱萸溫胃散寒；口干咽燥，舌紅少苔甚至無苔，脈細(xì)，則加生地、麥冬、沙參益胃養(yǎng)陰；大便干結(jié)，排便困難，則加用檳榔、芒硝瀉下導(dǎo)滯。忌用蒲公英、黃連、龍膽草、石膏、白花蛇舌草等大苦大寒之品，易耗脾胃陽氣。避免過用半夏、蒼術(shù)等香燥之品，容易劫傷胃陰。應(yīng)囑咐患者戒煙戒酒，清淡飲食，忌濃茶、咖啡及碳酸飲料，忌暴飲暴食，忌肥甘厚膩，忌久坐，加強(qiáng)鍛煉，保持情緒舒暢。

4 病案舉隅

4.1 病案一 吳某，女，31 歲，公司職員。2022 年11月21 日，患者因“上腹部脹滿6 個(gè)月，再發(fā)1 d”就診。患者6 個(gè)月前出現(xiàn)上腹部脹滿，進(jìn)食后明顯，伴噯氣，噯氣后脹滿略緩解，偶有反酸，平時(shí)便秘，大便2～3 d/次，量不多，間斷服用多酶片、伊托必利等藥物，療效欠佳。1 d 前，進(jìn)食糯米后再次出現(xiàn)上述癥狀，噯氣頻繁，惡心欲嘔，大便3 d 未解，肛門排氣少。查體：腹軟，無壓痛及反跳痛。舌紅苔薄白，脈實(shí)。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等重大疾病史。有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。無煙酒不良嗜好。月經(jīng)史：末次月經(jīng)2022 年11 月5 日。輔助檢查：2022 年6 月胃鏡：慢性非萎縮性胃炎；結(jié)腸鏡：所見結(jié)腸粘膜大致正常；碳14 呼氣試驗(yàn)陰性；上腹部彩超未見異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良，慢性非萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：痞滿，辯證：胃腸氣滯；治則：理氣和胃，通腸導(dǎo)滯。予枳樸通降顆粒加減，擬方：枳實(shí)30 g，枳殼、厚樸、萊菔子各15 g，炒谷芽、炒麥芽各30 g，陳皮9 g，六神曲、香附各12 g，大腹皮30 g，檳榔10 g，芒硝12 g，甘草6 g。7劑，每日1 劑，早晚沖服。囑忌堅(jiān)硬粗糙不易消化食物，忌久坐不動(dòng)，嘗試卷腹等運(yùn)動(dòng)。按照上述方藥規(guī)律治療以及改善生活方式2 個(gè)月后，癥狀緩解，大便保持每天通暢。

按：患者青年女性，長(zhǎng)期辦公久坐，有便秘病史，外加飲食不節(jié)，進(jìn)食粗糙不易消化的食物，導(dǎo)致胃腸氣機(jī)阻滯，升降失常。胃失和降，胃氣上逆，則上腹部脹滿、噯氣、惡心欲嘔；氣滯腸道，傳送壅滯，故見便秘。病程短，綜合舌脈，辨證為胃腸氣滯，病位在胃腸，病性屬實(shí)。方用枳樸通降顆粒加減。方中枳實(shí)、枳殼、厚樸理氣行滯，共為君藥；臣以大腹皮、芒硝、檳榔破氣除滿，瀉下導(dǎo)滯，加強(qiáng)行氣通導(dǎo)之力；佐以萊菔子、炒麥芽、炒谷芽、六神曲理氣消食，陳皮、香附健脾寬中理氣；使以甘草，調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏理氣通導(dǎo)之功。本案理法方藥精準(zhǔn)，君臣佐使，配伍得當(dāng)，故收效頗佳。

4.2 病案二 王某，女，65 歲，退休。2023 年1 月21日，患者因“反復(fù)上腹部脹滿10 余年，再發(fā)1 周”就診?；颊?0 年前出現(xiàn)上腹部脹滿，胃納欠佳，有時(shí)癥狀自行緩解，故未重視未治療。曾體檢發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌感染（具體時(shí)間不詳），予四聯(lián)藥物進(jìn)行幽門螺旋桿菌根除治療，后數(shù)次復(fù)查碳14 呼氣試驗(yàn)陰性。1周前與家人爭(zhēng)吵后癥狀再發(fā)，感上腹部脹滿，稍進(jìn)食后即脹滿明顯，胃納差，伴噯氣反酸，胸悶，善太息，乏力倦怠，消瘦，大便每天1 次，黏膩不成形，量少。舌淡紅苔薄白，脈弱。2021 年12 月25 日胃鏡：慢性萎縮性胃炎（木村竹本分型O1），除菌后狀態(tài)。結(jié)腸鏡：乙狀結(jié)腸小息肉，鉗除。碳14 呼氣試驗(yàn)陰性。上腹部彩超未見異常。西醫(yī)診斷：功能性消化不良，慢性萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：痞滿，辨證：肝胃不和；治則：疏肝理氣，健脾和胃。予枳樸通降顆粒加減，擬方：枳實(shí)、枳殼、厚樸、萊菔子、炒谷芽、炒麥芽各15 g，六神曲12 g，陳皮9 g，香附12 g，香櫞、薄荷各10 g，柴胡9 g，綠萼梅6 g，白芍12 g，甘草6 g。7 劑，每日1劑，早晚沖服。囑忌堅(jiān)硬粗糙高油脂不易消化食物，調(diào)暢情志?；颊唛T診復(fù)診，按照上述方藥規(guī)律治療1個(gè)月后，患者自述上腹部脹滿、胸悶顯著緩解，噯氣減少，心情舒暢，但仍感乏力，胃納欠佳，形體消瘦，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱，辨證：脾胃虛弱，治以補(bǔ)氣健脾，理氣和胃。上方去柴胡、薄荷、綠萼梅，加黃芪9 g，白術(shù)、黨參、山藥各15 g，當(dāng)歸12 g，7 劑，每日1 劑，早晚沖服。按照此方規(guī)律治療3 個(gè)月后，患者復(fù)診時(shí)反饋胃納增加，乏力好轉(zhuǎn)。

按：患者年逾六旬，腹脹納差，形體消瘦，病程長(zhǎng)。久病則脾胃虧虛，脾胃為生氣之源，乏源則氣生不足，升降失調(diào)，故見腹脹、納差；久病則傷津耗氣，津傷則筋脈肌肉難以滋養(yǎng)，日漸消瘦；氣久耗必虛，氣虛則倦怠乏力。后患者受情志所傷，見噯氣反酸，胸悶，善太息，乃肝失疏泄，胃失和降所致，綜合舌脈，可辨為肝胃不和，病位在肝胃，病性屬本虛標(biāo)實(shí)。第一階段，以標(biāo)實(shí)為主。方用枳樸通降顆粒加減，加用柴胡、薄荷、綠萼梅疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝。守方維持治療1 個(gè)月，橫逆肝氣衰減。第二階段，本虛為主要矛盾，故以補(bǔ)中益氣，調(diào)胃理脾為主，方以枳樸通降顆粒聯(lián)合補(bǔ)中益氣方加減，方中黃芪補(bǔ)中益氣為君，白術(shù)、黨參、山藥、當(dāng)歸補(bǔ)氣健脾、氣血雙補(bǔ)，陳皮健脾理氣，枳實(shí)、枳殼理氣通降，萊菔子、炒麥芽、炒谷芽、六神曲理氣消食導(dǎo)滯，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源；二則理氣通降，恢復(fù)中焦升降之功。

5 結(jié) 語

徐虹主任認(rèn)為無論有邪無邪，虛實(shí)夾雜或寒熱錯(cuò)雜，氣滯始終貫穿于FD 的發(fā)生發(fā)展過程，強(qiáng)調(diào)“以通為用”“以降為順”是治療FD 的基石，將理氣藥在FD 治療中的作用提升到一個(gè)新的高度。枳樸通降顆粒是其多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，也是“通降”理論的具體體現(xiàn)。現(xiàn)代藥理研究表明，這些理氣藥的水煎劑或有效單體成分，如橙皮苷、柚皮苷等，能通過迷走神經(jīng)的介導(dǎo)和膽堿能神經(jīng)途徑，增加大鼠血清中的胃動(dòng)素、胃泌素以及胃促生長(zhǎng)素水平，促進(jìn)胃腸道平滑肌的收縮運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)胃排空，增加腸道推進(jìn)率[12-14]。相比于傳統(tǒng)中藥湯劑，顆粒劑作為現(xiàn)代制備工藝的產(chǎn)物，省去了煎煮的麻煩，質(zhì)量穩(wěn)定，能有效保持復(fù)方中有效成份的濃度，并防止各組分由于粒度或密度差異而產(chǎn)生離析，便于儲(chǔ)存、攜帶和運(yùn)輸，服用便捷，患者依從性好，臨床上獲得絕大部分患者的認(rèn)可和歡迎，推廣了中醫(yī)藥在功能性胃腸病的應(yīng)用[15]。