張冰雪，蔣聞蔚，凌卓然，劉方明，吳若祎，楊偉偉

本體感覺神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是利用肌肉牽伸、關(guān)節(jié)擠壓和牽拉、施加阻力等本體感覺刺激，促進神經(jīng)肌肉收縮，從而改善異常運動模式的一種康復治療技術(shù)。最初主要應用于脊髓灰質(zhì)炎和多發(fā)性硬化引起的繼發(fā)性癱瘓的康復治療中[1]。此后，PNF逐步延伸到其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及周圍神經(jīng)損傷的康復訓練中，成為干預神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病的重要康復治療技術(shù)，并在大多數(shù)疾病的康復過程中都發(fā)揮了良好的療效。如今，PNF技術(shù)在臨床康復中的應用，一方面用于減輕疼痛、增加關(guān)節(jié)活動范圍，另一方面用于增強肌力、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。本文整理了近年來PNF 技術(shù)在臨床康復應用中的相關(guān)研究，為PNF技術(shù)的實踐應用提供理論依據(jù)及操作指導。

1 基本理論

PNF 是以人體發(fā)育學和神經(jīng)生理學為基礎，通過刺激本體感受器，促進相關(guān)的神經(jīng)肌肉反應并調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性，從而提高肌肉的收縮能力、恢復運動功能的一種技術(shù)[3]。系統(tǒng)研究表明，PNF療法在減輕疼痛、增加活動能力、改善功能和減少殘疾方面優(yōu)于傳統(tǒng)物理療法[4]。該技術(shù)的獨特之處在于它不是針對特定的障礙或身體某部位的單一肌肉活動，而是強調(diào)多關(guān)節(jié)、多肌群參與的整體運動[5]。此外，PNF 技術(shù)綜合利用視覺、聽覺、本體覺等多種感覺刺激，即治療師在治療過程中給予患者適時的言語刺激，并利用患者自身的視覺反饋系統(tǒng)來控制姿勢，以更好地集中患者的注意力，使其更積極、更主動地參與到康復訓練中去，從而最大程度地減輕功能障礙、促進功能的恢復。

PNF技術(shù)根據(jù)其特有的目的和適用范圍可分為3 種訓練模式，即靜力-放松技術(shù)、收縮-放松牽拉技術(shù)、靜力-放松外加對側(cè)主動肌的收縮牽拉技術(shù)[6]。一般情況下，在治療開始前，治療師需對患者相應的肌肉組織進行小范圍的快速牽拉以誘發(fā)牽張反射，從而增強較弱肌肉的收縮力量和收縮速度。Yamauchi 等[7]的研究表明，通過牽拉的方式能夠恢復關(guān)節(jié)周圍軟組織的延展性，這在一定程度上增加了牽拉的幅度，有效改善關(guān)節(jié)的活動范圍。PNF 根據(jù)螺旋對角線原理，使肢體在屈曲或伸展、內(nèi)收或外展、內(nèi)旋或外旋3 種運動成分所形成的斜行對角線上運動[8]。而在治療過程中，治療師手的蚓狀抓握能夠較好地控制患者運動，并通過改變其施加阻力的大小或時間來調(diào)整訓練強度，對患者既不造成疼痛也不會引發(fā)過度疲勞。PNF技術(shù)在應用的過程中刺激了患者肌肉和肌腱內(nèi)的本體感受器，能有效增加肌肉的控制能力[9]，并進一步提高患者的步態(tài)參數(shù)[10]。

2 臨床研究

2.1 PNF技術(shù)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所致異常運動模式的影響

PNF技術(shù)對改善由中樞神經(jīng)損傷導致的異常運動模式具有較好的療效。腦卒中后會引起多種不同程度的功能障礙，姿勢控制障礙是常見的、影響廣泛的一種功能障礙[11]。Wang等[12]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過PNF 技術(shù)干預后，腦卒中患者下肢肌肉的肌張力和硬度有所下降。PNF技術(shù)在改善腦卒中患者肢體運動功能及平衡能力的過程中發(fā)揮了重要作用，在常規(guī)運動康復的基礎上聯(lián)合應用PNF技術(shù)能更好地促進偏癱下肢功能的恢復[13]。PNF技術(shù)通過主被動運動以及與聽覺、視覺、觸覺等多感覺系統(tǒng)的協(xié)同作用，顯著增加了患者整體的協(xié)調(diào)功能，并改善其運動控制能力[14]。腦卒中患者的上運動神經(jīng)元受損，下運動神經(jīng)元即失去控制，人體會表現(xiàn)出粗大的協(xié)同運動模式，伴隨平衡和協(xié)調(diào)功能下降，出現(xiàn)多種形式的運動障礙，極大地增加了卒中患者的跌倒風險。PNF技術(shù)利用典型的螺旋對角模式來刺激肌肉和肌腱內(nèi)的本體感受器，增加本體感覺輸入，誘發(fā)分離運動，促進正常運動模式的形成，從而降低跌倒的風險。

PNF軀干訓練模式能夠增強骨盆及軀干穩(wěn)定性，改善步行功能，降低腦卒中患者跌倒風險。劉玨等[15]的研究表明PNF技術(shù)軀干模式強化訓練能促進早期腦卒中患者軀干活動能力、下肢的運動功能及日常生活活動能力的提高，尤其對下肢運動功能的提升具有顯著的效果。勵志英等[16]的研究表明與常規(guī)康復訓練相比，PNF技術(shù)通過調(diào)整骨盆控制能力來增強骨及軀干的穩(wěn)定性，能有效改善腦卒中偏癱患者患肢的肌張力，進而改善患者的步行功能，降低跌倒風險，提高生活自理能力。

PNF頸部訓練模式對提高慢性卒中患者控制軀干和維持平衡的能力具有積極作用。PNF通過刺激本體感受器來改善肌肉和肌腱的功能，增加肌肉力量和平衡能力，頸部訓練模式可以有效增加頸部肌肉的控制能力，進而維持頭部的穩(wěn)定；人體頭部產(chǎn)生的視覺傳入和前庭覺傳入對人體保持平衡有重要影響，頭部穩(wěn)定性的提升可以顯著降低跌倒風險[17]。

PNF水下協(xié)調(diào)運動模式對腦卒中患者的平衡及步態(tài)改善有促進作用。由于在水下運動時，水提供的阻力刺激了肌肉和肌腱的本體感受器，促進其收縮并改善平衡功能。同時水中存在的浮力可以支撐患者體重，有效降低運動時關(guān)節(jié)的負擔[18]。

2.2 PNF技術(shù)對骨關(guān)節(jié)疾病康復的相關(guān)研究

PNF技術(shù)在脊柱相關(guān)疾病的治療中也發(fā)揮了重要作用。腰椎小關(guān)節(jié)周圍肌肉穩(wěn)定性差會導致腰椎小關(guān)節(jié)發(fā)生錯位，應用PNF技術(shù)對矯正異常肌肉功能、恢復關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和恢復感覺運動控制有較好的作用。而PNF 技術(shù)與腰椎動態(tài)關(guān)節(jié)松動聯(lián)合應用則對腰椎小關(guān)節(jié)紊亂治療效果更顯著[19]。PNF技術(shù)聯(lián)合麥肯基療法能夠明顯減輕頸椎間盤突出癥引起的疼痛，并改善上肢肌力，其作用機制是PNF技術(shù)通過主動活動頸椎及被動抗阻運動，從而重建本體運動感覺，并增強肩頸部相關(guān)肌群肌力，恢復椎體穩(wěn)定[20]。

PNF 技術(shù)在膝關(guān)節(jié)疾病的治療中有顯著優(yōu)勢。Song 等[21]的研究表明，PNF技術(shù)能夠緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎老人的疼痛并增加關(guān)節(jié)活動度。Jaczewska-Bogacka 等[22]發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應用PNF技術(shù)，能夠顯著改善患者的步態(tài)運動模式并緩解疼痛。膝關(guān)節(jié)疾病的常用康復治療策略主要是預防關(guān)節(jié)攣縮、改善關(guān)節(jié)活動度及增強肌肉力量，而PNF技術(shù)可通過刺激本體感受器進而促進相關(guān)神經(jīng)肌肉反應，改變肌肉張力，維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加速康復進程[23]。吳化勇等[24]指出可利用PNF 技術(shù)促進患者膝關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉控制能力，重建膝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。與平衡功能訓練相比，PNF技術(shù)在增強膝關(guān)節(jié)肌肉力量，提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面更有優(yōu)勢。在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后使用PNF技術(shù)，更利于膝關(guān)節(jié)功能的整體恢復[25]。

2.3 PNF技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法的相關(guān)研究

PNF 技術(shù)刺激不同部位組織的本體感覺感受器及神經(jīng)末梢，產(chǎn)生神經(jīng)沖動，通過傳導通路傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中醫(yī)學中采用的針刺療法，可刺激感覺神經(jīng)，在此基礎上聯(lián)合使用電針，便能持續(xù)刺激肌肉收縮，產(chǎn)生本體沖動，向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳輸大量皮膚感覺及本體感覺信息。PNF技術(shù)與電針療法在神經(jīng)傳導方面有著相似的作用效果，將二者綜合運用可以提高療效[26]。

現(xiàn)有研究表明，電針聯(lián)合PNF技術(shù)能明顯改善腦卒中患者下肢本體感覺、運動功能及日常生活活動能力[26]。PNF 技術(shù)聯(lián)合拮抗肌針刺在腦卒中患側(cè)肌肉力量的提高、活動能力的恢復上有一定的作用。腦卒中后患者患側(cè)上下肢出現(xiàn)典型的痙攣模式，因此有學者嘗試通過針刺拮抗肌來緩解痙攣，但單純的拮抗肌針刺并不能有效改善患者的臨床癥狀。針刺拮抗肌的同時聯(lián)合PNF 技術(shù)，通過刺激患側(cè)肢體的本體感覺，促進患側(cè)肌肉收縮并增加患側(cè)肌肉力量，從而使患側(cè)肢體運動功能較快恢復，平衡能力得到顯著改善[27]。

除此之外，PNF技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)治療可以更好、更快地提高脊髓損傷患者肌肉力量和日常生活能力。中醫(yī)療法在脊髓損傷康復治療中具有獨特優(yōu)勢，針灸、推拿等方式可改善脊髓損傷部位的缺血缺氧狀態(tài)，保護脊髓細胞和組織結(jié)構(gòu)，從而有利于提高康復治療效果[28]。而中醫(yī)傳統(tǒng)療法聯(lián)合PNF技術(shù)，則可通過強化本體感受器，提高運動單位的募集率，從而改善肌肉活性和力量，促進脊髓損傷患者的恢復。

2.4 PNF技術(shù)的其他應用

PNF技術(shù)對構(gòu)音障礙患者構(gòu)音器官的運動功能恢復有重要作用。對構(gòu)音障礙的患者應用抗阻性呼吸訓練，對抗阻力伸展下頜肌群等方式，這些方式能夠興奮α、γ運動神經(jīng)元，對肌肉運動發(fā)揮出良好的促進和引導作用，在增加肌力的同時增強自主呼吸控制能力及口腔、面部的功能，從而促使語言溝通能力的提升[29]。

PNF技術(shù)聯(lián)合運動想象療法能有效提高運動效果，增加訓練的趣味性。運動想象療法是將各種運動操作進行形象化和模擬化，將PNF 療法中復雜的操作在頭腦中進行預演，引導患者想象自己處于自然環(huán)境中進行某項運動，讓其收縮與放松全身的肌肉，可以提高訓練的準確性和患者的積極性，能收獲更好的康復訓練效果[30]。

3 討論

PNF技術(shù)最初多應用于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的功能障礙中，并且有確切的治療效果。經(jīng)過國內(nèi)外長期的發(fā)展，PNF技術(shù)已被越來越多的治療師接受并在臨床中廣泛使用。除此之外，隨著對PNF技術(shù)的深入探討和研究，其在提高身體健康素質(zhì)和預防運動損傷這兩個方面也獲得了一定的關(guān)注。PNF技術(shù)最傳統(tǒng)的應用方式需治療師用特定的手法在患者運動的過程中持續(xù)施加阻力，而隨著人工智能和大數(shù)據(jù)時代的到來，PNF技術(shù)與運動想象訓練、VR技術(shù)、生物反饋療法等形式的聯(lián)合應用值得進一步的探討和研究。此外，將針灸、推拿等傳統(tǒng)療法以及太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)功法與PNF技術(shù)的有機融合也將在康復領域煥發(fā)出無限的可能。

PNF 技術(shù)的臨床應用，需要由經(jīng)過專門培訓的治療師開展。目前我國康復治療學仍然處于起步階段，能在臨床康復中廣泛使用該技術(shù)的康復治療師數(shù)量有限，因此導致PNF技術(shù)在實際應用中仍有較大阻力。究其原因，一方面是因為目前我國康復治療人才培養(yǎng)水平參差不齊，高水平高質(zhì)量的人才培養(yǎng)體系不夠完善；另一方面由于PNF 技術(shù)在實際應用中，需要根據(jù)不同患者的具體情況采用不同的運動模式開展訓練；此外，PNF技術(shù)的應用也要求開展此項治療的康復治療師具有良好的醫(yī)患溝通能力，如何讓患者準確接受指令，輸出規(guī)范動作進行抗阻訓練也是一項巨大的挑戰(zhàn)。規(guī)范化的操作指南能夠幫助治療師更準確更有效地實施PNF技術(shù)，同時能夠最大程度地取得患者及家屬在訓練中的配合，從而獲得更好的治療效果。因此，應盡快制定臨床康復領域中的PNF技術(shù)操作指南，建立健全PNF技術(shù)臨床規(guī)范化培訓標準，從而促進PNF技術(shù)在臨床康復領域更廣泛的應用和研究。