丁旭鋒 金保方 孫大林 唐志安

陰陽理論是中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，陰陽辨證是八綱辨證的基礎(chǔ)，陰陽失調(diào)是多數(shù)疾病的病機(jī)。臨床部分男科疾病的病機(jī)、辨證和治療均可運(yùn)用陰陽理論，而陰陽理論中“陽化氣，陰成形”理論則是對(duì)人體陰陽功能的高度概括[1]。金保方教授師承我國中醫(yī)男科奠基人、全國名中醫(yī)徐福松教授及西醫(yī)男科奠基人黃宇烽教授。金保方教授（以下簡稱“金教授”）在總結(jié)其導(dǎo)師徐福松教授經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將陰陽轉(zhuǎn)化理論在男科的運(yùn)用進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)光大。筆者拜師于金教授，列舉導(dǎo)師門診中的二則病案，并對(duì)導(dǎo)師相關(guān)理論研究進(jìn)行初步的探討。

1 “陽化氣，陰成形”之理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)陰陽作為宇宙及人體的基本構(gòu)成進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，其中《素問·陰陽應(yīng)象大論》中記載：“陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！标幹黛o，陽主動(dòng)（靜可理解為靜態(tài)或靜物，動(dòng)可理解為動(dòng)態(tài)或功能）；陽可以主生發(fā)，陰可以主生長；陽可以主殺伐，陰可以主收藏；陽能轉(zhuǎn)化成力量和功能，陰可以轉(zhuǎn)化成物質(zhì)。由此可見，“陽化氣，陰成形”是對(duì)人體陰陽功能的全面闡述和升華總結(jié)。張景岳在《類經(jīng)》中解釋為：“陽動(dòng)而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》評(píng)注為：“陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！睆垖W(xué)婭[2]綜合分析認(rèn)為“陽化氣，陰成形”可表現(xiàn)為人體的功能和形體的平衡統(tǒng)一，概括了人體陽氣和陰精的主要功能和狀態(tài)。

正常的“陽化氣，陰成形”應(yīng)該是和諧穩(wěn)定的，異常的“陽化氣，陰成形”則可能出現(xiàn)疾病。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒?！笨梢姡瓣柣瘹狻边^度會(huì)導(dǎo)致“陰成形”不足，“陽化氣”不足會(huì)導(dǎo)致“陰成形”過度，可見需要正常的“陽化氣”才能有正常的“陰成形”。已有諸多學(xué)者[3-5]以“陽化氣，陰成形”為理論基礎(chǔ)，分析、討論了肥胖、結(jié)石、腫瘤、耳聾等疾病的中醫(yī)證治方略，也有學(xué)者[6]以“陽化氣，陰成形”理論探討了女性多囊卵巢綜合征及不孕癥的形成機(jī)理和遣方用藥。根據(jù)陰陽理論，陰陽可互根互用，相互轉(zhuǎn)化[7]，同理，只有正常的“陰成形”才能有正常的“陽化氣”[8]，正如《素問·生氣通天論》描述的“陰平陽秘，精神乃治”。男科學(xué)是一門既古老又新興的學(xué)科，以往在男科疾病的診治中提及“陽化氣，陰成形”理論的并不多見。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，男性精液的檢測分析，男性性功能方面的血管因素、內(nèi)分泌因素、精囊因素[9]等基礎(chǔ)研究為中醫(yī)的辨證論治提供了更精準(zhǔn)的依據(jù)。金教授在男科疾病的診治過程中強(qiáng)調(diào)中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，辨病和辨證相結(jié)合，在部分男科疾病的診治中注重運(yùn)用“陽化氣，陰成形”理論分析疾病的病機(jī)證要，用以指導(dǎo)臨證用藥，并且提出了“陰成形生長不足”“陽化氣生發(fā)受限”是某些男科疾病的主要病機(jī)。

2 “陽化氣，陰成形”理論在男科疾病中的運(yùn)用

2.1 “陽化氣，陰成形”之男科生理“陽化氣”，主要是指人體的各項(xiàng)功能在中醫(yī)理論可以“氣”來概括；“陰成形”，主要是指人體可見的器官、細(xì)胞以及中醫(yī)理論中的臟腑、血、津、精、液，在中醫(yī)理論可用“形”來概括。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，人體的各器官、組織均有功能，良好的功能可以促進(jìn)組織、器官的新陳代謝和正常的組織結(jié)構(gòu)的維持，良好的組織結(jié)構(gòu)又是組織功能的保證。男性器官及精液等物質(zhì)都可以理解為“形”；男性的勃起功能、射精功能、生育功能、精子的運(yùn)動(dòng)、排尿功能均可以理解為“氣”。良好的男性器官功能可以促進(jìn)男性生理物質(zhì)的產(chǎn)生；良好的男性生理物質(zhì)又能促進(jìn)男性器官功能的恢復(fù)和提升。腎主生殖，精血同源，腎氣充沛將促進(jìn)腎陰充足，腎陽得以溫煦腎陰；腎精充足即生殖器官組織細(xì)胞的“形”充足，生殖器官的功能得以發(fā)揮，“氣”才能不受限制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也明確：男性生殖器官中精子的數(shù)量和質(zhì)量以及精囊產(chǎn)生的精囊液等對(duì)男性的生育功能及性功能有重要的作用。

2.2 “陽化氣，陰成形”之男科病理人體的各種器官及功能都是“陽化氣，陰成形”的具體體現(xiàn)[10]，男性的生殖功能也是“陽化氣，陰成形”的體現(xiàn)。根據(jù)“陰陽互用，陰陽轉(zhuǎn)化”原理，“陽化氣”可促進(jìn)“陰成形”，“陰成形”也可以促進(jìn)“陽化氣”。當(dāng)男性生殖系統(tǒng)疾病時(shí)，“陰平陽秘”被破壞，陰氣不再平和，陽氣不再固密[11]，“陰成形”不足時(shí)其“陽化氣”將受限?！澳I為先天之本，脾為后天之本”，當(dāng)內(nèi)淫、外邪作用于脾腎引起脾腎功能受限，若脾的運(yùn)化功能不足，則人體吸收及運(yùn)化水谷精微的能力下降；若腎的儲(chǔ)藏功能受限，則腎陰不足，人體的精、血、津、液可出現(xiàn)生長充盈不足?！瓣幊尚巍钡墓δ芟陆悼杀憩F(xiàn)為相關(guān)臟腑的虛弱；“陰成形”的有形之物亦可逐漸不足[12]，則可表現(xiàn)為腎精虧虛之候。“陰成形”功能失調(diào)將導(dǎo)致“陽化氣”受限，出現(xiàn)腎陽不足或腎氣虛弱，男性可表現(xiàn)為腰膝酸軟、神疲乏力、精冷、男性不育、勃起功能下降、射精功能障礙等癥狀。金教授認(rèn)為男性少弱精子癥、糖尿病性勃起功能障礙、功能性不射精的發(fā)病機(jī)理和“陰成形”及“陽化氣”平衡失調(diào)有密切的相關(guān)性。

2.3 “陰成形生長不足，陽化氣生發(fā)受限”的病機(jī)指導(dǎo)臨床證治金教授認(rèn)為“陰成形生長不足”可表現(xiàn)為精子的濃度下降、精液量減少、精囊分泌液減少；“陽化氣生發(fā)受限”可表現(xiàn)為弱精子癥、精子功能下降、勃起功能下降、功能性不射精等。金教授認(rèn)為，滋陰能助“形”生長充足；壯陽能助“氣”生發(fā)充分。但臨證切不可一味壯陽，即不可只靠壯陽之單純扇風(fēng)吹火來補(bǔ)氣，必須陰中求陽，充分而適度的“陰成形”后方可促進(jìn)“陽化氣”。在臨床證治分析中金教授對(duì)上述幾類疾病注重“腎藏精”理論，擅用滋陰健脾補(bǔ)腎之法填充腎精，同時(shí)加用活血行氣之藥使人體精微更易滋潤腎精，腎精充足自然容易喚起腎陽，做到水到渠成、陰中求陽。

3 病案舉隅

案1吳某，男，29 歲，2019 年6 月6 日初診。主訴：婚后1 年未育?；颊呓Y(jié)婚1 年，妻子未懷孕，婚后開始正常同居，勃起功能正常，性欲正常，每周性生活1次，性生活時(shí)不能在陰道內(nèi)射精，約8～10 min時(shí)因體力不支終止性生活，手淫時(shí)可以射精，每月約手淫1次，無遺精，無明顯其他不適。3年前有閉合性顱腦損傷（具體不詳），經(jīng)治療后目前無明顯后遺癥，受傷前與前女友有正常性生活及射精，每周約1 次?？滔拢号加信吕?，出汗正常，睡眠較好，無明顯口干，飲食正常，大小便正常，舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。查體：陰毛偏少，包皮不長，陰莖長約6 cm，雙側(cè)睪丸約14 mL，質(zhì)地中，未觸及明顯精索靜脈曲張。輔助檢查：性激素正常；B超示腎、膀胱未見異常，前列腺見鈣化灶。精液檢查：未取出。西醫(yī)診斷：男性不育癥，功能性不射精。中醫(yī)診斷：精閉，辨為腎精虧虛證。處方：養(yǎng)精膠囊化裁方。藥用：生地10 g，熟地10 g，黃芪20 g，黃精20 g，沙苑子10 g，煅牡蠣20 g，淫羊藿10 g，天冬10 g，麥冬10 g，枸杞子20 g，王不留行10 g，皂角刺10 g，路路通10 g，水蛭10 g，連翹10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。囑戒除手淫，并給予行為指導(dǎo)。

2019 年6 月20 日二診：性功能改善明顯，有性高潮，避孕套內(nèi)似乎見少量精液，稍口干，睡眠及二便正常，舌稍紅，苔薄白，脈細(xì)。予前方加桔梗5 g、川牛膝10 g、懷牛膝10 g。14劑，煎服法同前。

2019年7月4日三診：近期性生活有少量射精，易出汗，偶有尿道灼熱，稍口干，睡眠、二便正常，舌稍紅，苔白稍膩，脈細(xì)。予前方減天冬、麥冬、連翹，加用茯苓10 g、太子參10 g、車前子10 g、澤瀉10 g、防風(fēng)10 g、浮小麥10 g。14劑，煎服法同前。

2019 年7 月19 日四診：出汗及尿道不適癥狀消失，有正常射精，但精量較少，稍口干，飲食、睡眠、二便正常，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。繼予前方14劑，煎服法同前。

2019 年8 月1 日五診：射精正常，檢查精液常規(guī)示：輕度弱精子癥。建議患者繼續(xù)治療。

按功能性不射精多屬于腎氣的“陽化氣生發(fā)受限”，可能和腎精“陰成形生長不足”有關(guān)，治療上可采用滋陰填精，以“陰成形”促進(jìn)“陽化氣”?；颊吲R床癥狀有稍怕冷、性生活易體力不支、易出汗、陰毛稍稀、舌稍紅，可辨為腎精虧虛，故方以淫羊藿、熟地、黃精、枸杞子、沙苑子補(bǔ)腎、固腎，天冬、麥冬滋補(bǔ)腎陰以助前藥共奏補(bǔ)腎填精之功，促進(jìn)精囊液分泌增加，促進(jìn)“陰成形”。部分學(xué)者[13]在功能性不射精的治療中也注重補(bǔ)腎填精。姚艷等[14]通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究認(rèn)為，精囊分泌充足，其充分充盈能提高性生活能力及促進(jìn)射精的順利完成。因此本案囑患者戒除手淫以減少排出精液，使精囊內(nèi)精液更充足，也是促進(jìn)“陰成形”的一種手段，“陰成形”生長充足后，則必然導(dǎo)致“陽化氣”的生發(fā)有力。上述中藥處方由金教授發(fā)明的養(yǎng)精膠囊化裁而成[15]，養(yǎng)精膠囊的組方正是秉承“陽化氣，陰成形”的基本理論[16]。

案2王某，男，52歲，2019年8月14日初診。主訴：勃起不堅(jiān)2 年?；颊呓? 年來逐漸出現(xiàn)勃起功能下降，性生活成功比率逐漸下降，成功性生活時(shí)間1～3 min 即射精，精液量較少，性欲尚正常，自服右歸膠囊等中成藥效果不明顯。近3個(gè)月來，勃起功能進(jìn)一步下降，基本不能完成，晨勃不明顯，無遺精及手淫。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予中藥湯劑治療1 個(gè)月余，改善不明顯。既往史：2 型糖尿病病史8 年，近6 年來口服瑞格列奈片及二甲雙胍片，血糖控制在5.5～10.5 mmol/L 之間，飲食控制較差?？滔拢簾o明顯怕冷、怕熱，易乏力，易口干，多飲，手腳易汗出，多夢(mèng)易醒，易心煩，雙目干澀，納可，尿頻，尿量多，大便干燥，舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細(xì)?？焖傺菧y定示9.5 mmol/L。西醫(yī)診斷：糖尿病性勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿，辨為陰虛火旺證。治法：滋陰降火，補(bǔ)腎填精。處方：二地鱉甲煎化裁方。藥用：熟地10 g，生地10 g，炙鱉甲10 g，丹參10 g，丹皮10 g，天花粉10 g，荔枝核20 g，石斛 10 g，雞血藤15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，山藥20 g，桑椹子10 g，枸杞子10 g，生黃芪20 g，當(dāng)歸10 g，酸棗仁10 g。15劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。囑控制碳水化合物的攝入，內(nèi)科調(diào)節(jié)降糖藥，控制血糖。

2019年9月2日二診：復(fù)診前測血糖6.5 mmol/L，心煩、口干、目澀、睡眠質(zhì)量均好轉(zhuǎn)，勃起功能改善不明顯，予前方加蜈蚣2條。21劑，煎服法同前。

2019年9月23日三診：心煩、口干、多飲、多尿、目澀、睡眠進(jìn)一步改善，大便正常。血糖較穩(wěn)定，處于5.0～7.0 mmol/L 之間，晨勃有改善，有一次成功性生活，精液量稍多，要求繼續(xù)治療。繼予前方21 劑，煎服法同前。

2019年10月21日四診：勃起功能較滿意，近4周來性生活5 次，勃起較好。性生活時(shí)間3～5 min，無明顯不適，血糖控制較穩(wěn)定。續(xù)予前方治療1個(gè)月后未來復(fù)診。6個(gè)月后電話隨訪，勃起功能滿意。

按糖尿病性勃起功能障礙的中醫(yī)證候往往表現(xiàn)為腎精虧虛、陰虛火旺證[17]。相關(guān)研究[18]采用補(bǔ)腎通絡(luò)等法治療糖尿病性勃起功能障礙取得了較好的療效。本案所用之方是徐福松教授常用方二地鱉甲煎[19]。二地鱉甲煎主治腎陰虧虛型勃起功能障礙[20，21]。方中生地、熟地、鱉甲、石斛、天花粉滋陰生津；丹參、丹皮活血涼血；黃芪、山藥、桑寄生、桑椹子、枸杞子、續(xù)斷補(bǔ)腎益精；荔枝核、雞血藤、當(dāng)歸、蜈蚣疏通經(jīng)絡(luò)，益氣活血。綜觀全方，旨在補(bǔ)充腎陰，促進(jìn)“陰成形”而化生精血，使腎精、腎陰充足。根據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》陰陽轉(zhuǎn)化理論，充足的腎陰為腎中陽氣的產(chǎn)生準(zhǔn)備了物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)而“陽化氣”生發(fā)有力，勃起功能得以逐漸恢復(fù)。

4 小結(jié)

男性的生育功能、勃起功能、射精功能皆為腎氣范疇。金教授認(rèn)為弱精子癥、糖尿病性勃起功能障礙、功能性不射精均屬于“陽化氣生發(fā)受限”，上述疾病需要腎陽充足，亦即“陽化氣”功能正常后，其相應(yīng)的功能方能得以恢復(fù)。補(bǔ)充腎陽并非只有直接補(bǔ)腎壯陽這一種方法，單純的補(bǔ)腎壯陽其臨床治療效果往往不佳[22]，此時(shí)可滋補(bǔ)腎陰，通過促進(jìn)“陰成形”進(jìn)而促進(jìn)“陽化氣”。正如張景岳《景岳全書·新方八陣八略·補(bǔ)略》謂“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”。養(yǎng)精膠囊根據(jù)“腎藏精”理論，以滋補(bǔ)腎陰、填精益髓為主，輔助補(bǔ)充腎陽，以達(dá)到生化腎氣、補(bǔ)充腎氣的功效；二地鱉甲煎則不直接補(bǔ)充腎陽，通過涼血降火、滋補(bǔ)腎陰、填充腎精，以陰中求陽進(jìn)而旺盛腎陽腎氣。兩種治療方法均有別于單純的補(bǔ)腎壯陽。人體“陽化氣”及“陰成形”的功能失調(diào)是某些男科疾病的病機(jī)病理，補(bǔ)充“陰成形”促進(jìn)“陽化氣”可使陰陽得以充沛，陰陽運(yùn)化無窮。