孫銘壑，于 靜，金明秀

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847； 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

頑痹是指長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈的頑固痹證，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）表現(xiàn)相似［1］。RA 常常侵襲四肢小關(guān)節(jié)，《素問(wèn)·氣穴論篇》中對(duì)其癥狀有“骨重難舉，骨髓酸痛”的描述。臨床上頑痹常常遷延不愈，以滑膜炎為主要表現(xiàn)，日久則造成關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞，更進(jìn)一步則導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限。頑痹病情復(fù)雜，反復(fù)發(fā)作牽累臟腑，故治療時(shí)應(yīng)調(diào)護(hù)臟腑，祛除痰瘀，未病先防尤為重要。

金明秀教授系第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家級(jí)名醫(yī)。金明秀教授從醫(yī)四十余載，學(xué)驗(yàn)豐富，診思精妙，對(duì)風(fēng)濕痹證的認(rèn)識(shí)獨(dú)具匠心，遣方用藥獨(dú)運(yùn)韜略。筆者有幸忝列門墻，隨師侍診，茲就隨師學(xué)習(xí)治療頑痹學(xué)術(shù)思想小結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

頑痹一詞首見(jiàn)于隋代巢元方所著《諸病源候論》［2］中，書中以癥狀為特點(diǎn)，描述本病“久而不治，令人頑痹；或汗不流泄，手足酸疼?！薄短绞セ莘健罚?］曰：“寸口脈緩，皮膚頑痹不仁，風(fēng)寒入肌肉?！鼻宕钣么狻蹲C治匯補(bǔ)》［4］曰：“久風(fēng)入中，腠理不營(yíng)，故肌肉不仁，為頑痹。”頑痹因邪氣久羈，臟腑虧虛，正氣虧虛邪及痰瘀留滯經(jīng)絡(luò)所致。國(guó)醫(yī)大師李振華［5］認(rèn)為，頑痹形成責(zé)于脾虛，脾虛濕盛者又久居潮濕之所感受外濕，外濕牽動(dòng)內(nèi)濕從而氣機(jī)郁滯，不通則痛。曹玉舉［6］提出，“虛”“邪”“瘀”為痹證發(fā)病的致病因素，治療時(shí)分期側(cè)重不同，病久則歸于“正虛侯”。李滿意［7］認(rèn)為，RA是頑痹的代表性疾病，頑痹作為“頑固難治的痹證”，以臟腑功能紊亂和功能障礙為主要表現(xiàn)。

1.1 久痹入絡(luò) 責(zé)其臟腑金明秀老師認(rèn)為，肝腎虧虛是頑痹經(jīng)久不愈的關(guān)鍵因素，他推崇葉天士［8］所言：“初病在經(jīng)，久痛在絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”的疾病進(jìn)展規(guī)律，認(rèn)為痹病初起在筋骨之間，而后則傷及氣血，病久則損傷肝腎。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，人們就認(rèn)識(shí)到肝與腎之間的密切關(guān)系，后世張介賓在《景岳全書》中提出“乙癸同源”的學(xué)術(shù)思想?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》［9］22中有云：“腎生骨髓，髓生肝?！笨梢?jiàn)肝腎的“母子”關(guān)系通過(guò)“髓”相聯(lián)系。

1.1.1 疏泄失職 肝血不藏 “人臥血?dú)w于肝，肝受血?jiǎng)t能視，足受血?jiǎng)t能步，掌受血?jiǎng)t能握，指受血?jiǎng)t能攝?！保?］31肝主筋而藏血，能濡養(yǎng)四肢。筋骨不利，四肢酸痛，行動(dòng)受限，這與RA 患者的癥狀極為相似。肝血濡養(yǎng)四肢的同時(shí)也濡養(yǎng)肝體，肝體陰而用陽(yáng)，陰血充足是氣機(jī)調(diào)暢之本，氣機(jī)不暢可致血不歸經(jīng)，瘀滯經(jīng)脈，致痰瘀形成，筋骨屈伸不利等癥狀發(fā)生。

全身氣、血、津、液的輸布運(yùn)行依賴肝的疏泄功能，肝調(diào)暢氣機(jī)以實(shí)現(xiàn)人體各種生理功能的協(xié)調(diào)運(yùn)行［10］。若氣機(jī)升降出入失司，則氣滯不通、津液停聚、日久化痰；血行于脈中，依靠氣的推動(dòng)得以運(yùn)行，氣滯則血行不利，久留于脈則成瘀?！案紊谧螅尾赜谟?。”氣機(jī)的運(yùn)行依賴左升右降的調(diào)控，可見(jiàn)臟腑協(xié)調(diào)運(yùn)作維持機(jī)體氣機(jī)正常運(yùn)行，而其中重要臟腑“肝”的失調(diào)，勢(shì)必會(huì)影響到其他臟腑。于頑痹而言，患者在后期往往會(huì)出現(xiàn)口苦、易怒、眼干、厭食油膩等并發(fā)癥，故臨床中要格外注意對(duì)肝臟的調(diào)護(hù)。

現(xiàn)代研究表明，肝主疏泄是調(diào)控機(jī)體免疫功能活動(dòng)的核心。肝失疏泄，則Treg 的調(diào)控功能下降，免疫動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，從而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)免疫系統(tǒng)疾病［10］。臨床中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者多為女性，久病患者常常出現(xiàn)焦慮抑郁情緒，有資料表明RA 患者抑郁發(fā)生率為53.02%［11］。情志問(wèn)題也往往影響疾病的預(yù)后，故養(yǎng)肝和血的方法在治療頑痹中尤為重要。

1.1.2 腎精不足 髓減骨弱 腎為先天之本，腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)合稱“腎中精氣”［12］，腎中先天之精稟受于父母，往往決定著人的體質(zhì)情況?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》［9］53中說(shuō)：“勇者氣行則已，怯者則著而為病”，強(qiáng)調(diào)了體質(zhì)因素與發(fā)病的關(guān)系。痹證初起患者體虛而又感受風(fēng)、寒、濕邪，體質(zhì)虛弱尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為，遺傳因素是RA 發(fā)病的重要原因之一，家族史在預(yù)判RA 是否發(fā)病中有重要意義［13］。

王肯堂云［14］：“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標(biāo)也；腎虛，其本也?！蹦I受五臟六腑之精而藏之，腎精化生腎氣，腎氣根據(jù)各自屬性不同又有腎陰、腎陽(yáng)之分，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)?！保?5］腎中精髓不足，則不可養(yǎng)骨，致諸身關(guān)節(jié)疼痛等痹證表現(xiàn)，而“五臟之傷，窮必及腎”，疾病日久則又傷及腎中陰陽(yáng)。由此可見(jiàn)先天精氣不足與后天失養(yǎng)并存，痹證由此產(chǎn)生。

1.2 審時(shí)度勢(shì) 痰瘀為標(biāo)《黃帝內(nèi)經(jīng)》［9］245指出：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)；病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本，謹(jǐn)詳察間甚，以意調(diào)之。”痹證之初責(zé)于風(fēng)、寒、濕邪，病久則有多瘀的特點(diǎn)。金明秀老師認(rèn)為，痰瘀貫穿RA病程始終，在疾病后期尤為明顯。邪氣入侵，正氣虛弱不足以抗邪而出。邪氣久居經(jīng)絡(luò)，氣血不通而成瘀。氣機(jī)不暢，水濕不化而生痰，痰瘀留戀筋骨則出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直，不能活動(dòng)等癥狀?！端貑?wèn)·痹論篇》［9］92曰：“其不痛不仁者，病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不痛?！眹?guó)醫(yī)大師朱良春［16］認(rèn)為，痰、瘀、虛為痹證的三大病理特點(diǎn)，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)通絡(luò)的重要性。通過(guò)彩超觀察RA 后期的病理表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)主要為關(guān)節(jié)腔中有形物質(zhì)不斷積聚，循環(huán)運(yùn)動(dòng)受阻，血管翳及肉芽組織形成，使關(guān)節(jié)間隙不斷縮小而致其活動(dòng)不利［17］。

2 治療探析

2.1 整體觀念 辨證求本頑痹之為病經(jīng)久不愈，當(dāng)調(diào)護(hù)肝腎以扶其正。肝主筋，腎藏精，在痹證后期，患者常常腎精虧虛，可出現(xiàn)筋骨不利的情況。故溫腎助陽(yáng)，養(yǎng)肝和血在頑痹的治療中顯得尤為重要，可謂治病先求其本。

2.1.1 舒肝養(yǎng)血以通痹 金明秀老師在臨床中重視舒肝養(yǎng)血的重要性，調(diào)肝用藥偏“和緩”，在藥物中常常加入酸及甘味藥，以達(dá)酸甘養(yǎng)陰之目的。疏肝解郁之藥，常有通暢氣機(jī)之功。方中常用白芍補(bǔ)肝血、養(yǎng)肝陰。白芍治療痹證可追溯于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》［18］一篇，其言：“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！卑咨值闹饕煞职咨挚傑詹粌H能夠改善RA 患者臨床癥狀，還可以減緩骨破壞［19-21］。白芍與當(dāng)歸配伍共奏養(yǎng)血活血，緩急止痛的功效。血中氣藥川芎，其上行巔頂，下走血海，旁通四肢，可通達(dá)氣血，奏補(bǔ)而不滯之功。若患者經(jīng)久服用抗風(fēng)濕藥而引起肝損傷，在服用中藥時(shí)應(yīng)避免使用蟲類藥，金明秀老師常常加入柴胡、茵陳、蒼術(shù)、莪術(shù)等藥以保肝護(hù)肝?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，以上藥物具有保護(hù)肝細(xì)胞的作用，同時(shí)能夠通過(guò)抑制促炎因子分泌，控制炎癥反應(yīng)［22-25］。金明秀老師常常提示學(xué)生要關(guān)注患者情緒變化，耐心解惑，盡力消除患者不良情緒，并在藥物中添加陳皮、郁金、枳實(shí)、香附等疏肝解郁、調(diào)暢情志之品。

2.1.2 益精填髓以除痹 金明秀老師在臨床上治療頑痹時(shí)，尤其注重補(bǔ)益腎精，調(diào)和陰陽(yáng)，髓得精養(yǎng)則充，骨得髓養(yǎng)則堅(jiān)?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)腎藥能夠促進(jìn)骨細(xì)胞分化，改善骨質(zhì)疏松［26-27］。金明秀老師在治療時(shí)首辨陰陽(yáng)，基于“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”的理論依據(jù)，選用金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方治療陽(yáng)虛患者；基于病久必耗氣傷陰的理論依據(jù)，采用六味地黃丸為基礎(chǔ)方治療陰虛證患者，并隨癥加減，補(bǔ)中有泄，不可一味滋補(bǔ)，反生內(nèi)熱?，F(xiàn)代研究證明中醫(yī)所說(shuō)的腎陽(yáng)與西醫(yī)中腎上腺功能相似，通過(guò)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，能夠有效改善下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，抑制炎癥反應(yīng)［28］。故金明秀老師常用淫羊藿、巴戟天、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉等藥物壯督脈，補(bǔ)腎陽(yáng)。遵循“精不足者，補(bǔ)之以味”的原理，常用龜甲、補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷等益腎壯骨，益精填髓。若患者病久產(chǎn)生蛋白尿，則加入金櫻子、萆薢、車前子、萹蓄、瞿麥等藥利尿通淋，分清泌濁。若更年期女性患者出現(xiàn)盜汗癥狀者，加龜甲、地骨皮，汗出嚴(yán)重者加銀柴胡、胡黃連等藥。

2.2 化瘀剔痰 宣通經(jīng)絡(luò)金明秀老師在臨床中善于運(yùn)用活血藥，常用桃仁、紅花、雞血藤、當(dāng)歸、丹參等藥養(yǎng)血活血；因氣行則血行，故在方藥中偏愛(ài)加入川芎、延胡索等，以奏活血行氣之效；因瘀血久居故常用莪術(shù)、三棱、蒲黃等藥破血逐瘀；此外，還善于應(yīng)用蟲類藥攻毒散結(jié)，竄透筋骨，引藥入絡(luò)。若患者患處刺痛難耐，則加用土鱉蟲、水蛭逐瘀通絡(luò)；若患者自述周身竄痛，則用蜈蚣、烏梢蛇搜風(fēng)通絡(luò)；若患者皮膚上可見(jiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)則加用僵蠶化痰通絡(luò)；若患處紅腫熱痛則加用地龍清熱熄風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)；為防其燥烈之性，常加以甘草、熟地黃等緩其燥性。金明秀老師常常根據(jù)部位不同而用藥，顳關(guān)節(jié)或下頜關(guān)節(jié)疼痛加制白附子，頸部疼痛常用葛根、威靈仙，上肢筋脈拘攣常用桂枝、羌活、桑枝，下肢疼痛則加用絡(luò)石藤、獨(dú)活、牛膝、伸筋草等。

2.3 未病先防 隨癥治之頑痹屬于本虛標(biāo)實(shí)的疾病，病變后期則可發(fā)展成臟腑痹。正如《素問(wèn)·痹論片》［9］91中所說(shuō)：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已。”疾病后期易造成不同程度的臟器損傷，若不及時(shí)控制，日久則并發(fā)多系統(tǒng)疾病，使治療更加棘手，故先安未受邪之地顯得尤為重要。

脾胃乃氣血生化之源，主四肢肌肉。若脾胃虛弱其影響有三：一則營(yíng)衛(wèi)不充不能抵御外邪而出；二則氣血生化乏源不能濡養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，使活動(dòng)不利，不榮則關(guān)節(jié)肌肉疼痛；三則因脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生成痰，浸于筋絡(luò)，致遍身不通則痛，發(fā)為痹證。頑痹患者多服藥已久，非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等均對(duì)胃腸道有不同程度的損傷，所以補(bǔ)益先天之本的同時(shí)，金明秀老師也注重調(diào)護(hù)后天之本，故常以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，護(hù)脾胃之氣以維正氣。若患者肢體末端疼痛、沉重或肢體微腫可加用陳皮，半夏、豬苓等燥濕健脾。

臨床常見(jiàn)的頑痹患者大多經(jīng)多番治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或長(zhǎng)時(shí)間服用西藥。金明秀老師強(qiáng)調(diào)應(yīng)以中醫(yī)藥綜合性調(diào)理治療此類患者，尤其要注重治療患者合并病及并發(fā)癥，舒緩患者情緒，減輕患者痛苦。常用祛風(fēng)濕的藥物多為辛溫苦燥之品，易耗傷津液，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎也易并發(fā)口干、眼干，故臨床中，金明秀老師常選用滋陰潤(rùn)燥生津之品，如黃精、青葙子、石斛、天花粉等，若患者伴胸悶、氣短等加丹參、麥冬以養(yǎng)心陰。

中藥的安全性也是金明秀老師常常強(qiáng)調(diào)的，他認(rèn)為在臨床中應(yīng)對(duì)有過(guò)敏史的患者給予重點(diǎn)關(guān)注。青風(fēng)藤、莪術(shù)、地龍等藥在初診時(shí)往往少劑量使用并囑咐患者觀察是否有過(guò)敏現(xiàn)象，若出現(xiàn)皮疹則停止用藥，服用白鮮皮、地膚子、蟬蛻、大青葉、板藍(lán)根等則皮疹可退。另外要合理應(yīng)用及配伍，以減輕藥物副作用，譬如乳香、沒(méi)藥等會(huì)引起胃腸道反應(yīng)，在臨床上常與竹茹相佐為用。

3 小結(jié)

頑痹是由于正氣虧虛，風(fēng)、寒、濕三邪侵襲人體，留連筋骨所致。疾病遷延日久，耗傷陰血津液的癥狀在這個(gè)時(shí)期尤為明顯，故金明秀老師注重補(bǔ)益肝腎兩臟，添加滋陰填髓之品，防止精血耗傷過(guò)多。扶正時(shí)不忘治標(biāo)，痰瘀即是頑痹的致病因素，也是其病理產(chǎn)物，金明秀老師善于運(yùn)用蟲類藥以取活血祛痰逐瘀通利關(guān)節(jié)之效。金明秀老師在臨床中首辨寒熱，以別陰陽(yáng)，在調(diào)和陰陽(yáng)方面注重陰陽(yáng)互根互用的法則；其次，以二便情況判斷患者體內(nèi)水液運(yùn)行情況及氣機(jī)是否通暢。整體辨證與局部辨證相結(jié)合，在方藥中既重視補(bǔ)益肝腎又佐以調(diào)和脾胃之藥，謹(jǐn)防傳變，并且善于根據(jù)藥物特性辨別部位用藥。臨床中患者急性期治療2～3個(gè)月病情趨于好轉(zhuǎn)后，金明秀老師每每囑托患者停藥以待正氣慢慢恢復(fù)，待春秋兩季時(shí)再?gòu)?fù)診，以鞏固療效，往往取得很好的療效。