藍紹航，龐宇舟，李娜娜，陳秋霞，方 剛，黃 安，尚昱志，3△

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022；3 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜的炎性反應(yīng)和異常增生為病理表現(xiàn)，影響關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)的慢性、全身性、自身免疫性疾?。?］，臨床以多關(guān)節(jié)對稱性疼痛腫脹甚至畸形和功能損害為主要特征。我國RA 的患病率約為0.42%，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢［2］。RA的病因至今未明，西醫(yī)認為主要與遺傳、感染、內(nèi)分泌失調(diào)和藥物誘導(dǎo)等因素有關(guān)。目前，西醫(yī)學(xué)治療RA 多選用非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥及小分子植入藥等，但這些藥物存在劑量大、給藥頻繁、毒副作用嚴重等缺點［3］。由于RA發(fā)病率高，易致殘，治療棘手，迄今仍無特效療法，為社會和家庭造成了極大的負擔，因此迫切需要其他更安全有效的治療方法來改變這一現(xiàn)狀。中醫(yī)治療RA 雖具有一定療效，但單純常規(guī)辨證用藥，往往收效甚微。從毒論治RA 可有效抓住病源，切中病機，扼其病勢，提高療效，近年來取得了一定的進展。

1 毒的理論源流

1.1 毒之本義“毒”字古來有之。何謂“毒”？《說文解字》曰：“毒者，厚也，害人之草，往往而生。”毒的最初本義是指毒草，有害人、厚重之性?！稄V雅·釋詁》載：“毒，猶惡也?！鼻宕犊滴踝值洹分小岸尽钡暮x為“惡也，一曰害也；痛也，苦也，恨也，藥名。”可見，所謂毒者，險惡深重，超態(tài)之常。

1.2 毒在中醫(yī)學(xué)中的含義在中醫(yī)學(xué)中，毒的內(nèi)涵非常廣泛?！督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”《古書醫(yī)言》曰：“邪氣者，毒也?！蓖醣ⅰ端貑枴の宄Ｕ笳撈酚醒裕骸胺蚨菊?，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！闭J為邪盛謂之毒，即邪氣亢盛、敗壞形體可轉(zhuǎn)化為毒，毒必兼邪?！吨T病源候論·溫病發(fā)斑候》曰：“冬時天時溫暖，人感乖戾之氣……毒氣不得發(fā)泄，至夏遇溫熱，溫毒始發(fā)于肌膚?！北砻饕邭庖彩嵌??！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸按箫L(fēng)苛毒，弗之能害?！薄端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸安幌嗳菊撸龤獯鎯?nèi)，邪不可干，避其毒氣。”指出毒是一種具有強力致病作用，有別于六淫的特殊病因。華佗《華氏中藏經(jīng)》記載：“蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不攄散，始變?yōu)轲?。”毒之為病其害甚大，直言“毒邪”致病。清代徐延祚《醫(yī)醫(yī)瑣言》更有“萬病唯一毒”之論，把毒列為萬病之首，認為毒是指一切致病因素的總稱。張仲景在《傷寒雜病論》中提出陰毒、陽毒的概念，并制定出相應(yīng)的證治方藥，對后世頗有啟發(fā)?！吨芏Y·天官冢宰》記載：“聚毒藥，以共醫(yī)事。”秦漢時期的人們將藥物稱為“毒藥”［4］，并學(xué)會運用毒藥以偏糾偏來治病，使機體逐漸恢復(fù)“中正平和”的健康狀態(tài)，如張景岳《類經(jīng)》云：“藥以治病，因毒為能，所謂毒者，以氣味之有偏也?！庇秩纭端貑枴の宄Ｕ笳撈吩唬骸按蠖局尾。テ淞?，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，無毒治病，十去其九。”《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度?！睆娬{(diào)用毒藥治病要注意中病即止，以防過之傷正?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》亦有“解毒”“逐毒氣”之論。鹽山張錫純十分注重毒邪的致病作用，擅長運用解毒藥，并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出以毒攻毒之妙用［5］。在近代溫病學(xué)中，溫熱疫毒致病理論已占據(jù)主導(dǎo)地位［6］。此外，有學(xué)者認為，臨床上一些疑難雜癥多與毒邪相關(guān)，在審證求機的基礎(chǔ)上，從毒論治常取得理想療效［7］。總之，各家之說，其言毒者，或言病因，或言病機，或言病證，或言藥性，或言治法，包羅廣泛，不一而足。

2 毒邪致病的特點與RA證候相關(guān)性

毒邪種類繁多，有內(nèi)生之毒和外侵之毒，并可再細分為有形之毒和無形之毒，加之毒力大小、病損部位、兼挾它邪及患者正氣強弱有別，致病特點復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)各異。筆者團隊根據(jù)相關(guān)文獻［8-11］及多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)RA 在整個病程中反映出了毒邪的大多數(shù)特性，并依此總結(jié)毒邪致痹的共性特點及其與RA 證候的相關(guān)性，主要有如下幾點：1）兇險性。RA 可突然起病，病勢重，病程長，毒邪流注經(jīng)絡(luò)，腐蝕肌肉，侵蝕關(guān)節(jié)，病急勢猛，酷烈暴戾，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛劇烈不可接觸，腫脹不可屈伸，活動受限，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形或功能喪失，足不能履地，手不能持物，終成廢人。2）頑固性和難治性。RA 病期漫長，病位深疴，深重難愈，深伏骨骱，頑劣難馴，痹阻經(jīng)絡(luò)，銷筋蝕骨，遷延難除，病趨不治，常規(guī)辨治難以奏效。3）多發(fā)性和復(fù)雜性。RA 除侵犯四肢關(guān)節(jié)肌肉，還會導(dǎo)致血管炎、肺纖維化、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，腺體破壞，而表現(xiàn)為發(fā)熱、瘀斑、咳喘、痰核、口干、眼干等經(jīng)絡(luò)、臟腑、四肢、九竅受損的全身癥狀，可急可緩，可寒可熱，有虛有實，兼夾證多。4）損正性。RA之毒邪深達血脈經(jīng)髓，深伏痼結(jié)，正氣難抵，導(dǎo)致陰陽失和，氣血逆亂，臟腑敗傷，且邪勢猖獗，甚難搜剔驅(qū)逐，對人體生理功能和組織器官等造成嚴重損傷。毒侵骨髓，骨節(jié)蹉跌，常表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)的骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞等。毒蝕臟腑，血脈受累，可累及心、肺、腎及眼等結(jié)締組織病變，常伴心律失常、肺纖維化及腎臟損害等。5）變化性和依附性。RA 常變化多端，病變無常，變證叢生，且毒邪少有單獨致病，其發(fā)病常依附于痰瘀濁濕、六淫七情，毒邪膠結(jié)，凝聚經(jīng)髓，毒依邪勢，邪仗毒威，兼挾為患，合而為病。如毒依風(fēng)邪則痛無定所，游走不定，善行數(shù)變；毒依寒邪則疼痛劇烈，手足拘緊，遇寒痛甚，遇溫痛減；毒依濕邪則重著酸痛，痛處固定，肢體腫脹。由此可見，RA 之所以證候繁雜，纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作，難以根治，究其根源，總因一“毒”字作祟。

3 毒邪侵襲是RA關(guān)鍵的病因病機

RA 在中醫(yī)文獻中無相應(yīng)病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，當屬于“痹證”“歷節(jié)病”“白虎病”等辨證范疇。“痹”最早出現(xiàn)在長沙馬王堆漢墓出土的帛書中［12］，《足臂十一脈灸經(jīng)》中稱“畀”。古代醫(yī)學(xué)文獻中很早就有關(guān)于毒邪致痹的論述?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》首提“痹”之病名，并詳細記載了其病因病機、證候分類及演變規(guī)律。邪氣盛者謂之毒，風(fēng)寒濕三氣亦如是。歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷地對痹證進行深入研究，提出許多獨到的見解。隋朝巢元方《諸病源候論》記載：“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足锨熱赤腫疼痛也?！背苍绞紫忍岢觥盁岫尽钡母拍?，并指出臟腑積熱、蘊毒致痹的病因病機及其證候。此外，他還在書中闡明了痹證的病源及其證候，并對各候癥狀進行詳細的論述和鑒別，賦予痹證以新義。唐代孫思邈在《備急千金要方》中指出：“熱毒流入四肢，歷節(jié)腫痛”“熱毒流入肢節(jié)，深入營血，血脈瘀滯不通?！彼状翁岢觥盁岫局卤浴钡牟±頇C制，指出熱毒流注于四肢關(guān)節(jié)，留滯而成痹，確立了清熱解毒的治療思路，并運用犀角湯治療?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》記載：“或由風(fēng)毒攻注皮膚骨髓之間，痛無定處，午靜夜劇，經(jīng)脈拘攣，屈伸不得……或由痰注百節(jié)，痛無一定，久乃變成風(fēng)毒，淪骨入髓，反致不移其處?！倍救胙}，則凝結(jié)而成痰核、結(jié)節(jié)、癰疽等［13］。明清時期，隨著溫病學(xué)派的興起，暑熱致痹成為重要學(xué)說，如吳鞠通在《溫病條辨》中提出了“暑濕痹”的新名稱［14］。有學(xué)者認為，RA 病理變化的關(guān)鍵因素如細胞因子、炎性介質(zhì)及免疫復(fù)合物、血管炎、滑膜炎、血管翳等都屬于毒邪的范疇［15］?？傊琑A雖病機復(fù)雜，病因多端，但追根溯源，總與毒相關(guān)。

4 從毒論治是RA的最終轉(zhuǎn)歸

基于上述探討及筆者團隊多年臨床體會，可知RA 病位深而病情重，常規(guī)辨治難以奏效。而治病必求于本，毒邪是RA 發(fā)生發(fā)展的重要因素，毒邪入侵及其危害貫穿RA 整個病程始終，故治療時須以祛毒為要，從毒論治，兼調(diào)臟腑，使致病之毒有路可出，毒祛正安。

4.1 辨“毒”論治，通絡(luò)祛毒《景岳全書·風(fēng)痹》記載：“蓋痹者，閉也?！盧A 癥狀繁多，但以痛為其首苦，痹痛責之不通，不通則痛，毒祛絡(luò)通則病可向愈。通經(jīng)活絡(luò)和清除毒邪密不可分，故其治療當宗“通絡(luò)祛毒”為旨。致痹之毒既可外侵又可內(nèi)生。一方面，天之六氣，過與不及，化為“六淫”，“六淫”邪盛，達到一定程度，對機體造成嚴重損害，則化為“毒”。如“六淫”過甚可化為風(fēng)毒、寒毒、暑毒、濕毒、燥毒、火毒。另一方面，或因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩，宿食內(nèi)積，致脾胃升降失常，氣血逆亂，臟腑失和，痰濁內(nèi)生，痰夾瘀血，滯留體內(nèi)，久醞互結(jié)為毒；或因起居無常，晝夜顛倒，勞逸失度，氣機升降失常，瘀濁腐穢壅滯體內(nèi)，損傷臟腑，致氣血津液運行障礙，閉阻脈絡(luò)，漸成痼疾頑癥，邪毒難除。中醫(yī)學(xué)強調(diào)辨證論治、善抓主證，這也是中醫(yī)治療的核心優(yōu)勢。RA 病情復(fù)雜，致痹之毒雖種類繁多，可相互膠結(jié)，合而為病，但往往每病必有致痹之主毒，抓住主毒對癥下藥方可提高臨床療效。因此，筆者團隊提出在RA 通經(jīng)活絡(luò)的治療基礎(chǔ)上，根據(jù)毒性之別及毒之偏盛（如熱毒偏盛、濕毒偏盛、寒毒偏盛、風(fēng)毒偏盛、痰毒偏盛、瘀毒偏盛），采取不同的治則治法（如清熱通絡(luò)解毒、祛濕通絡(luò)解毒、散寒通絡(luò)解毒、祛風(fēng)通絡(luò)解毒、祛痰通絡(luò)解毒、化瘀通絡(luò)解毒），須抓住毒之主線，全程緊緊圍繞辨“毒”論治。

4.1.1 熱毒致痹，清熱通絡(luò)解毒 熱毒致痹主要臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)肌肉腫脹疼痛，痛處掀紅灼熱，疼痛劇烈，遇熱痛甚，得寒則舒，活動受限，或伴發(fā)熱，口渴，煩悶不安，便秘，尿黃等，舌質(zhì)紅，苔黃或黃燥，脈滑數(shù)。治以清熱通絡(luò)解毒為法，方選白虎加桂枝湯合五味消毒飲加減，可酌加黃柏、防己、桑枝、忍冬藤等。

4.1.2 濕毒致痹，祛濕通絡(luò)解毒 濕毒致痹主要臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)肌肉酸痛腫脹，肌膚麻木，或伴肢體沉重，舌質(zhì)淡胖，苔白膩或厚膩，脈濡緩或濡細。治以祛濕通絡(luò)解毒為法，方選薏苡仁湯合羌活勝濕湯加減，可酌加土茯苓、地龍、山慈菇、萆薢、黃芪、紅花等。

4.1.3 寒毒致痹，散寒通絡(luò)解毒 寒毒致痹主要臨床表現(xiàn)：手指或足趾小關(guān)節(jié)腫脹，麻木冷痛，疼痛較劇，遇寒痛甚，得熱則舒，痛處多固定，亦可游走，舌淡苔薄白，脈弦緊等。治以散寒通絡(luò)解毒為法，方選鐲痹湯合烏頭湯加減，可酌加全蝎、烏梢蛇、蜂房、土鱉蟲、補骨脂、當歸、丹參等。

4.1.4 風(fēng)毒致痹，祛風(fēng)通絡(luò)解毒 風(fēng)毒致痹主要臨床表現(xiàn)：肢體關(guān)節(jié)疼痛，游走不定，痛無定處，或關(guān)節(jié)腫脹，此起彼伏，經(jīng)久不愈，或伴惡風(fēng)寒，皮膚瘙癢，舌苔薄白或薄膩，脈多浮或浮緊。治以祛風(fēng)通絡(luò)解毒為法，方選宣痹達經(jīng)湯合防風(fēng)湯加減，可酌加桑枝、威靈仙、姜黃、川芎、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷等。

4.1.5 痰毒致痹，祛痰通絡(luò)解毒 痰毒致痹主要臨床表現(xiàn)：骨節(jié)疼痛，腫脹變形，易凝結(jié)而成痰核、結(jié)節(jié)、癰疽等，或伴胸悶痰多，舌暗紅，舌下靜脈迂曲，苔白厚膩或黃膩，脈弦滑。治以祛痰通絡(luò)解毒為法，方選黃連溫膽湯合導(dǎo)痰湯加減，可酌加全蝎、蜈蚣、天南星、土鱉蟲、白芥子、川續(xù)斷、補骨脂、骨碎補、黨參、淫羊藿、仙鶴草等。

4.1.6 瘀毒致痹，化瘀通絡(luò)解毒 瘀毒致痹主要臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，腫脹，甚至僵硬變形，屈伸不利，或伴面色黧黑，舌質(zhì)暗紅或淡暗，舌下絡(luò)脈青紫或曲張，脈弦澀或細澀。治以化瘀通絡(luò)解毒為法，方選桃紅四物湯合活絡(luò)效靈丹加減，可酌加全蝎、蜈蚣、三棱、莪術(shù)、連翹、蒲公英、地龍、山萸肉、白芍、懷牛膝等。

4.2 全程兼調(diào)臟腑，扶正補虛祛毒扶正補虛、祛邪解毒是RA 重要的治法治則。如《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！闭龤獠蛔闶荝A 發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在決定性因素?！夺t(yī)學(xué)心悟》認為痹病是由“三陰本虧，惡邪襲于經(jīng)絡(luò)”所致［12］。明朝龔信《古今醫(yī)鑒》曰：“蓋由元精內(nèi)虛，而為風(fēng)寒濕三氣所襲……入而為痹。”清朝董西園《醫(yī)級》強調(diào)：“蓋邪之感人，非虛不痹?！笨梢姡龤馓撊?，腠理疏松，衛(wèi)外不固，致毒邪乘虛而入，營衛(wèi)不和，臟腑陰陽失調(diào)而致痹。劉清平等［16］強調(diào)治療RA 要在“扶正祛毒”治療原則指導(dǎo)下，一方面積極控制RA 病情，緩解各種臨床癥狀；另一方面改善RA 相關(guān)微環(huán)境，消除炎性反應(yīng)，提高機體免疫力，力求從整體和根源上防治RA?，F(xiàn)代免疫學(xué)研究表明，在RA 的臨床治療中使用補虛扶正方藥，具有廣泛調(diào)節(jié)免疫的作用，可使正復(fù)毒祛，五臟安和，陰陽平衡［17］。扶正補虛以補益肝腎、強健筋骨為主，多選狗脊、補骨脂、山萸肉、白芍、懷牛膝等藥物；祛毒解毒宜選蟲類藥以毒攻毒，可選全蝎、僵蠶、蜈蚣、土鱉蟲、地龍、蜂房、蘄蛇等藥物。使用蟲類藥須遵循邪去而不傷正，中病即止的原則。此外，隨著現(xiàn)代化和經(jīng)濟全球化的不斷深入發(fā)展，中醫(yī)中藥走向國際，中西醫(yī)結(jié)合與融匯已成必然趨勢。有學(xué)者提出，中藥與化學(xué)藥配伍是基于“異類相制”［18］理論下“扶正制毒”的基本思想，從整體思想出發(fā)，通過調(diào)動機體內(nèi)在的積極因素，加強機體免疫能力，改善和恢復(fù)患病機體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)等，可達到正復(fù)邪退、毒祛病愈的目的［19-20］。

5 結(jié)語

總之，RA 具有鮮明的毒邪致病特征，毒邪是RA 發(fā)病及其演變過程中最重要的因素，毒邪侵襲是RA病因病機的關(guān)鍵，從毒邪論治RA不僅有一定的理論基礎(chǔ)，也有豐富的臨床實踐依據(jù)。RA 之毒包括痰毒、瘀毒、寒毒、風(fēng)毒、濕毒、熱毒等，諸毒可相互膠著，合而為病，治法應(yīng)相互兼顧，但往往每病必有致痹之主毒，抓住主毒對癥下藥方可提高臨床療效，臨床上可根據(jù)毒性之別及毒之偏盛采取不同的治則治法。總體來說，治療RA 須以祛毒為要，抓住毒之主線，辨“毒”論治，并全程注重兼調(diào)臟腑，扶正補虛，使致病之毒有路可出，毒祛正安，最終達到改善患者臨床癥狀和提高生活質(zhì)量的目的。