張碧青，梅建強(qiáng)

1 河北中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091； 2 張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000；3 河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050000

失眠，古籍文獻(xiàn)稱(chēng)之為不寐［1］，是由情志所傷、飲食失度、久病體虛、思慮勞倦等因素引起的臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰而引發(fā)的疾病。該病虛實(shí)有別，辨證以臟腑分型為核心［2］，病位多在心，屬于心神病變且又不拘于一臟之失常?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》記載：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志?！保?］后世《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》又云：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。”［4］兩個(gè)文獻(xiàn)所言遙相呼應(yīng)，明確指出五臟神安而寤寐有序的論斷，為失眠病機(jī)的神形一體觀辨證提供了強(qiáng)有力的依據(jù)。

1 情志與失眠

中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中關(guān)于情志的記載最早見(jiàn)于先秦時(shí)期［5］，中醫(yī)所講之情志指的是人內(nèi)心的一種體驗(yàn)，乃臟腑精氣接受外界刺激以后，引起相應(yīng)的變動(dòng)而產(chǎn)生的各種傾向性情緒改變［6］，而這種改變又被定義為“七情”與“五志”的合稱(chēng)，其中七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種心理應(yīng)答；五志則是指喜、怒、思、悲、恐五種應(yīng)激情緒。

我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，與情志相關(guān)疾病的理論源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，它著重于形與神的統(tǒng)一，加強(qiáng)了情志、臟腑以及疾病的相互關(guān)聯(lián)，形成了別具一格的情志醫(yī)學(xué)體系。當(dāng)今社會(huì)中各個(gè)層面的人，都面臨著或多或少的內(nèi)外壓力［7］，而由情志等相關(guān)因素引起的失眠就是其中最為常見(jiàn)的一種。

情志相關(guān)性失眠，見(jiàn)于內(nèi)傷雜病，其發(fā)病多是因外界刺激，使精神發(fā)生變化，造成情志的過(guò)度興奮或者抑制，從而損傷臟腑，以致于出現(xiàn)各種失衡而導(dǎo)致失眠。情志致病，主要表現(xiàn)在陰陽(yáng)氣血的失調(diào)，諸如，暴喜傷陽(yáng)、暴怒傷陰、氣郁化火等，能直接傷及臟腑，表現(xiàn)出臟腑的諸多證候。正如《三因極一病證方論·七氣敘論》所記載：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心離，其氣散；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂?！保?］

2 失眠的臟腑辨證

臟腑陰陽(yáng)代表著各臟腑的生理功能狀態(tài)，臟腑氣血是各臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑氣血失常等都可以導(dǎo)致臟腑功能失常。又《三因極一病證方論》有言：“七情，人之常性，動(dòng)之先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體。”［8］然而，臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)中，各臟腑之陰、陽(yáng)、氣、血的病變，因各臟腑功能特點(diǎn)不同，分別有所側(cè)重，并各自有其不同的病機(jī)特點(diǎn)。

各臟腑陰陽(yáng)失調(diào)的病變，以腎的陰陽(yáng)失調(diào)為根本。各臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，久必及腎，致使腎陰陽(yáng)失調(diào)，而腎臟出現(xiàn)陰陽(yáng)失衡后，又極其容易引起其他各臟腑的陰陽(yáng)失衡，甚至導(dǎo)致陰陽(yáng)互損的病變出現(xiàn)。另外，氣血虧虛與脾胃氣血生化之源關(guān)系極為密切，又與心主血脈功能息息相關(guān)；氣機(jī)失調(diào)則常責(zé)之于肺、肝等臟；血行瘀滯則常見(jiàn)于心、肝的病變。

臟腑病機(jī)理論以整體觀念為指導(dǎo)思想，強(qiáng)調(diào)臟腑與邪正盛衰、陰陽(yáng)失調(diào)、氣血津液失常具有內(nèi)在聯(lián)系，具體體現(xiàn)在臟腑病機(jī)的病因、疾病部位、疾病性質(zhì)、邪正關(guān)系等方面。同時(shí)，注重各臟腑之間病變的相互影響。任何一個(gè)臟腑的病變，都可能產(chǎn)生臟腑之間病理變化的轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致其他臟腑發(fā)生病變。不論外感病因，還是內(nèi)傷等病因所導(dǎo)致的疾病，都是以臟腑陰、陽(yáng)、氣、血失調(diào)為基本病理變化，《針灸甲乙經(jīng)·卷十二》云：“臟有所傷，及情有所倚，則臥不安”［9］，此即是說(shuō)情志不遂則臟腑必傷，臟腑傷則睡眠必不利。《景岳全書(shū)·雜證漠》中云：“寐本于陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！保?0］張介賓著《類(lèi)經(jīng)·針刺類(lèi)》時(shí)指出：“形者神之體，神者形之用；無(wú)神則形不可活，無(wú)形則神無(wú)以生。”［11］這里所講的“形”即是指人視覺(jué)可見(jiàn)的臟腑等有形可尋的機(jī)體，“神”則是指精神意識(shí)思維活動(dòng)，如魂、魄、志、意、思、慮、智等心理思維過(guò)程以及七情、五志等情志變化［12］。也就是說(shuō)五臟之形體與主睡眠之神志，二者乃相互結(jié)合的統(tǒng)一體，相互依存、相互為用且缺一不可。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的形神一體觀的論斷不謀而合［13］。故此，以臟腑病變發(fā)生、發(fā)展、變化以及相互影響的病理機(jī)制為主體的臟腑病機(jī)，在中醫(yī)失眠病機(jī)學(xué)說(shuō)中占有極其重要的地位。

3 情志相關(guān)性失眠的臟腑辨證

研究表明，導(dǎo)致失眠的因素多種多樣，其中情志因素是引發(fā)失眠的主要原因之一［14］。而且情志障礙導(dǎo)致的失眠數(shù)量是軀體相關(guān)性疾病引起失眠數(shù)量的10 倍［12］。各種負(fù)性情緒，諸如緊張不安、閾下焦慮以及抑郁等與失眠息息相關(guān)。而情志相關(guān)性失眠，主要是由情志不及或情志過(guò)亢所引發(fā)。

3.1 情志過(guò)亢所引發(fā)的失眠情志和調(diào)，則氣血調(diào)暢，臟腑功能運(yùn)行正常，如《薛氏醫(yī)案·平治薈萃》云：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有拂郁，諸病生焉。”［15］長(zhǎng)期強(qiáng)烈的情志刺激，持久不懈的情志活動(dòng)，超過(guò)了人體的生理調(diào)節(jié)能力，可致臟腑精氣的郁結(jié)或紊亂，給人體造成不良影響。

3.1.1 郁悶不舒所致失眠的臟腑辨證 肝素有條達(dá)之性，其性剛，有主動(dòng)、主升的特性，肝主疏泄，有調(diào)暢全身氣機(jī)及情志等功能，故肝疏泄功能正常，則全身氣機(jī)通達(dá)。人情志舒暢，則能緩解各種不良的情緒刺激，避免多種情志病癥。郁悶不舒情緒所導(dǎo)致的失眠是發(fā)病的基礎(chǔ)，惱怒、思慮、憂愁致情志氣機(jī)不暢，則叨擾神明，從而引發(fā)失眠。此類(lèi)病癥多與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中不寐病的肝郁氣滯證相似，多見(jiàn)：入睡困難、時(shí)寐時(shí)醒，伴見(jiàn)脅肋脹悶、喜怒無(wú)常、遇情志不遂則易誘發(fā)或加重，時(shí)時(shí)太息、得噯氣或矢氣則舒，舌淡苔白、脈弦［16］。

而究其病機(jī)，乃抑郁傷肝、肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)，故見(jiàn)胸脅串悶，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中提及：“肝脈交顛入腦，由腦而通于目，故肝開(kāi)竅于目。肝藏魂，晝則魂游于目而為視，夜寐則目閉魂復(fù)返于肝……合肝脈注目中。肝者心之母，腎之子，故并二臟之精而開(kāi)竅于目。”［17］由文獻(xiàn)記載可知，一方面，肝開(kāi)竅于目，故主人體晝夜之寤寐；另一方面，肝乃心之母，而心主藏神，乃君主之官，郁怒傷肝，子病及母，故肝傷亦可見(jiàn)心主神志之功能受損，從而出現(xiàn)入睡困難、時(shí)寐時(shí)醒等睡眠障礙。

3.1.2 煩躁焦慮所致失眠的臟腑辨證 當(dāng)今時(shí)代，普通人壓力巨大，容易催生出煩躁不安、緊張焦慮的情緒，在這種不良的亢奮情緒刺激下，往往出現(xiàn)心神被擾，睡眠不安的現(xiàn)象。如《不居集·上集·卷之二·心經(jīng)虛分陰陽(yáng)》云：“心經(jīng)因使心費(fèi)神，曲運(yùn)神機(jī)，心血被耗，心氣必虧，心包之火逆甚，則心神必不寧而蕩散，心煩壯熱、不寐怔忡?！保?8］雖為不同個(gè)體，但此類(lèi)失眠所見(jiàn)癥狀卻大同小異，類(lèi)似于我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不寐病的肝火擾心證，證見(jiàn)：不寐多夢(mèng)，甚則徹夜無(wú)眠，急躁易怒，常伴見(jiàn)頭重目脹、耳鳴目赤、口苦口干、脅腹脹悶、便秘溲赤，脈弦而數(shù)。心理軀體等其他常見(jiàn)表現(xiàn)有情緒煩擾不寧，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，手足多動(dòng)等［19］。仔細(xì)探究，此乃情志郁怒、肝失條達(dá)、氣郁化火而上擾心神，故失眠多夢(mèng)、魂夢(mèng)不安、煩躁易怒；肝火上沖則易見(jiàn)頭目昏沉、耳鳴口干；肝郁乘脾，脾胃失運(yùn)，則腹脹便秘、小便溲赤。

3.2 情志不及所引發(fā)的失眠當(dāng)臟腑功能不足時(shí)，可出現(xiàn)情志不及。主要表現(xiàn)為寐淺多夢(mèng)、反應(yīng)遲鈍，悲憂欲哭等屬靜、屬陰的癥狀。反之，如若情志不及，不能予臟腑正常功能以激發(fā)、鼓動(dòng)，同樣會(huì)導(dǎo)致臟腑功能的不足或低下［20］。

3.2.1 驚悸不安所致失眠的臟腑辨證 人體質(zhì)的養(yǎng)成，是由先天之本及后天之本共同決定的，據(jù)《景岳全書(shū)》記載：“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之工，亦可居其強(qiáng)半?！保?0］雖然先、后天共同決定人體之稟賦，但每個(gè)人的體質(zhì)并不盡相同。驚悸不安情志所導(dǎo)致的失眠，乃患者素體虧虛，心膽之氣先天不足，或者是后天虧虛、不足以彌補(bǔ)先天之不足所致。此類(lèi)患者所表現(xiàn)出的失眠癥狀，與中醫(yī)學(xué)不寐病的心膽氣虛證相似，該類(lèi)患者常表現(xiàn)出虛煩不寐、處事易驚、終日惕惕、膽怯心悸的癥狀，伴見(jiàn)氣短自汗、倦怠乏力，舌淡、脈弦細(xì)。也就是現(xiàn)在所說(shuō)的心神不定、忐忑不安、處事慌亂，心虛畏黑等。

究其病機(jī)，乃患者心膽氣虛、神不內(nèi)守，心虛則神無(wú)所主、膽虛則善驚易恐，故而虛煩不寐、膽怯心悸，心膽俱怯、決斷無(wú)權(quán)，則處事易驚、終日惕惕，氣短自汗、倦怠乏力等均為心膽氣虛之象。

3.2.2 思慮過(guò)度所致失眠的臟腑辨證 《淮南子·說(shuō)山訓(xùn)》有言：“念慮者，不得眠；止念慮，則有為其所止矣?！保?1］巨大的生活壓力之下，人往往容易思慮過(guò)度，青少年為考試、升學(xué)而思慮，中年人為就業(yè)、養(yǎng)家而焦慮，老年人則為孤單、無(wú)聊而憂郁……凡此種種，不一而足！此類(lèi)失眠患者，與中醫(yī)學(xué)中不寐病中的心脾兩虛證極為相似，多表現(xiàn)為入睡困難、多夢(mèng)易醒、心悸健忘、神疲食少，伴見(jiàn)頭目暈眩、四肢倦怠、腹脹便溏、面色少華，舌淡苔薄、脈細(xì)無(wú)力。換句話說(shuō)，就是大多都性格內(nèi)向、不善言談、情緒很少外露，從而使得各種憤懣都不得宣泄。

言及其病因病機(jī)，實(shí)乃患者長(zhǎng)期思慮、耗傷心血、血不養(yǎng)心、神不守舍，因而入睡困難、寐淺多夢(mèng)、易醒健忘，脾虛失健則食少腹脹，氣血虧虛、失于濡養(yǎng)則出現(xiàn)神疲無(wú)力、面色少華、頭暈?zāi)垦?、四肢懶倦等癥狀。正如《問(wèn)齋醫(yī)案》中言：“憂思抑郁，最損心脾，心主藏神，脾司智意，意無(wú)所主，神無(wú)所歸，以故神搖意亂，不知何由，無(wú)故多思，通宵不寐?！保?2］

3.2.3 精神萎靡所致失眠的臟腑辨證 《素問(wèn)·舉痛論篇》曰：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！保?］而《三因極一病證方論·七氣敘論》又有記載：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心離，其氣散；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂?！保?］由此觀之，人之七情、五志受到損傷，則肝、心、脾、肺、腎等五臟六腑都會(huì)有所損傷，出現(xiàn)陰、陽(yáng)、氣、血等的失調(diào)或者偏頗，從而導(dǎo)致各種情緒不寧，或心神不安、情志抑郁，或悶悶不樂(lè)、神氣不足……這一理論恰好與《靈樞·口問(wèn)》篇曰：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”［23］如出一轍。所以，情志長(zhǎng)久而持續(xù)的遭受損傷，則機(jī)體陰陽(yáng)互損、氣血俱虛，五臟六腑相互之間影響，以至于出現(xiàn)臟腑皆虛的證候。過(guò)喜傷心，氣緩則見(jiàn)心氣渙散、健忘易夢(mèng)等病變；過(guò)怒傷肝，氣逆則見(jiàn)頭目昏沉、入睡困難之改變；過(guò)憂傷肺，亦或傷脾，氣閉而悶悶不樂(lè)、魂夢(mèng)不安；過(guò)思傷脾，則食少難安、寡言少語(yǔ)；過(guò)悲傷肺，則氣消面淡、神氣不足；過(guò)恐傷腎，則心火上炎、虛煩怵惕；過(guò)驚氣亂，神氣被擾，則情緒不寧。

4 小結(jié)

情志，即七情和五志，與精、氣、血、津、液一樣，情志也是人體一種正常的生命活動(dòng)，如《素問(wèn)·氣交變大論篇》所言：“有喜有怒，有憂有喪，有澤有燥，此象之常也?！保?］正常的情緒表達(dá)其實(shí)是很正常的生理現(xiàn)象而不會(huì)危害人體健康，只有機(jī)體出現(xiàn)突然、強(qiáng)烈、長(zhǎng)久、反復(fù)的情志刺激，才會(huì)導(dǎo)致人體臟腑的損傷［24］。如此，情志過(guò)亢或不足也成為誘發(fā)各種疾病不可忽視的原因之一。在如今社會(huì)-心理-生物的醫(yī)學(xué)模式下，情志因素也被正式定義為心理活動(dòng)的一種，包括情緒和情感，以及認(rèn)知心理在內(nèi)［25］。而情志在神志病的發(fā)病中具有特異性，在不同的神志病中不同的情志占優(yōu)勢(shì)［26］。中醫(yī)理論認(rèn)為，與情志相關(guān)的失眠，主要涉及到“不寐”“郁證”“臟躁”“百合病”“癲狂”等［27］。齊向華教授結(jié)合中、西醫(yī)理論，將人的心理紊亂狀態(tài)歸納為五種不同類(lèi)別，分別為思慮過(guò)度、郁悶不舒、驚悸不安、煩躁焦慮、精神萎靡等［28］。而進(jìn)一步分析其病因病機(jī)，則又可以分為情志過(guò)亢和情志不足兩大類(lèi)，其中情志過(guò)亢包括郁悶不舒（肝郁氣滯證）、煩躁焦慮（肝火擾心證）兩種情志；情志不足則包括驚悸不安（心膽氣虛證）、思慮過(guò)度（心脾兩虛證）、精神萎靡（五臟俱虛證）三種情志。經(jīng)臨床觀察，基于臟腑辨證對(duì)情志相關(guān)性失眠的治療，除了改善睡眠質(zhì)量，還可以很好地緩解焦慮、抑郁等不良情緒，且不良反應(yīng)少［29］。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“人有五臟化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。”［3］《醫(yī)學(xué)正傳》也有記載：“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，謂之七情，七情通于五臟……七情太過(guò)，則傷五臟。”［30］作為人體的一種正常生理功能，七情和五志的協(xié)調(diào)，在很大程度上決定了人的機(jī)體能夠處于陰平陽(yáng)秘的正常狀態(tài)。《靈樞·本藏》篇指出：“志意和則精神專(zhuān)，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪?！保?3］而一旦因?yàn)楦鞣N刺激，使機(jī)體情志出現(xiàn)過(guò)亢或者不足的病理偏頗：喜傷，則心神不安；怒傷，則煩躁不寐；憂傷，則抑郁神疲；思傷，則健忘多夢(mèng)；悲傷，則神氣不足；恐傷，則怵惕易醒；驚傷，則神亂易醒；進(jìn)一步發(fā)展，則影響陰、陽(yáng)、氣、血的正常運(yùn)行，便會(huì)導(dǎo)致臟腑的正常功能失調(diào)，從而出現(xiàn)各種病癥，尤其是引發(fā)失眠。

據(jù)調(diào)查顯示，世界有30%～48%左右的人口存在睡眠障礙問(wèn)題，而且該病癥還呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)［31］。人的情志、意識(shí)、睡眠等活動(dòng)，都屬于中醫(yī)中“神”的范疇，它們的產(chǎn)生、運(yùn)行等與臟腑精氣的功能活動(dòng)息息相關(guān)，“五神臟”的稱(chēng)呼也由此而來(lái)［32］。正如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》所記：“心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而成此形。志意通達(dá)，內(nèi)連骨髓，而成身形五臟?！保?］另《靈樞·本神》篇又曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志”［23］，乃知，人的情志、睡眠活動(dòng)是由各臟腑功能活動(dòng)共同作用而完成的，與臟腑精氣的盛衰密切相關(guān)。由此可知，人情志的變化與臟腑的功能活動(dòng)密切相關(guān)。生理范圍內(nèi)的情志活動(dòng)有益于臟腑功能的正常表達(dá)，而異常的情緒活動(dòng)則會(huì)使臟腑功能紊亂［33］。情志失調(diào)則臟腑氣血受損，臟腑氣血受損，則進(jìn)一步加劇情志異常；故此，臨床工作中，通?？梢愿鶕?jù)情志異常診斷臟腑病變，同時(shí)，也可以通過(guò)中醫(yī)調(diào)攝情志，調(diào)護(hù)失眠多夢(mèng)等睡眠障礙［34］，防止臟腑疾病的發(fā)生，所以，情志相關(guān)性失眠同樣可以從調(diào)理臟腑氣血來(lái)著手進(jìn)行相關(guān)治療。