曾添成 孔連委,2 馬林,2 （.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 哈爾濱 50036；2.黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院 哈爾濱 50036）

天皰瘡，又稱火赤瘡，為大皰及斑丘疹并見的皮膚病，《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云其特征為“初起小如莧實，大如棋子，燎漿水皰。俱延及遍身，掀熱疼痛，未破不堅，泡破毒水津爛不臭”［1］。其病機以心火妄動，脾濕內(nèi)蘊，兼感風(fēng)熱暑濕之邪，以至火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)，濕熱蘊久化燥，灼津耗氣，故后期見氣陰兩傷［2］。陳實功在《外科正宗·天皰》中釋其病機為“天皰者，乃心火妄動，脾濕隨之，有身體上下不同，寒熱天時微異”［3］。

1 氣陰兩傷證是天皰瘡的重要證型

天皰瘡為心火、脾濕久蘊，復(fù)感風(fēng)熱暑邪導(dǎo)致內(nèi)外之邪相合而最終成病。由于該病病程往往日久，熱毒、濕毒深重，易耗傷氣血、阻礙氣血運行，加之患者就診往往不及時，且用西藥激素治療日久，或是劑量不足，或是患者其他原因造成治療時斷時續(xù)，致使病程延長耗傷氣血。故氣陰兩傷證是天皰瘡的重要證型。其皮損因病程日久，已無水皰出現(xiàn)，皰干結(jié)痂，干燥脫落，瘙癢入夜尤甚，或遍體脫屑，狀如落葉；常伴口干咽燥，五心煩熱，汗出口渴，不欲多飲，神疲無力，氣短懶言；舌質(zhì)淡紅，苔少或無苔，脈沉細(xì)數(shù)［4］。

2 天皰瘡氣陰兩傷證治當(dāng)補虛瀉實、滋陰解毒

治療天皰瘡氣陰兩傷證，《天皰瘡中醫(yī)診療指南》中治以益氣養(yǎng)陰法，采用南沙參、北沙參、玄參、天冬、麥冬等藥物治療，但是對于氣陰兩傷證的治法及遣方用藥諸位醫(yī)家有不同的學(xué)派觀點，如劉久利等［5］認(rèn)為水皰、滲出明顯，氣血津液耗傷治療當(dāng)溫補脾腎，方用溫陽利水之真武湯。國醫(yī)大師禤國維教授認(rèn)為陰傷氣衰證患者多因長期激素治療，傷陰耗氣，故治當(dāng)養(yǎng)陰生津、益氣扶正，方用六味地黃湯［6］。曹康裕［7］認(rèn)為天皰瘡氣陰兩虛證治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清解余熱，予增液湯加味。王禾戌等［8］認(rèn)為氣陰兩傷證，治當(dāng)益氣養(yǎng)陰、解毒除濕， 藥用太子參、生黃芪、茯苓、白術(shù)、沙參、玄參、麥冬、生地黃、石斛、金銀花、牡丹皮、草河車。

經(jīng)馬林教授30 余年臨床觀察，單純使用益氣養(yǎng)陰法治療天皰瘡氣陰兩傷證臨床療效欠佳，故馬林教授提出以滋陰解毒法治療天皰瘡氣陰兩傷證。由于火毒夾濕傷及氣血，久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣陰兩傷的病因為余毒內(nèi)蘊，其本質(zhì)為氣陰虛并邪毒內(nèi)蘊的虛實夾雜之證。因此，當(dāng)滋陰增液以解燥毒，用以治該證津液虧虛的癥狀，此為補虛之法。對于余毒邪毒，解毒法所解久病之瘀熱火毒，脾胃濕熱之毒，火熱之邪耗傷津液而成的燥毒，治以瀉實。同時，運用輕清宣透之法透邪外達(dá)，并以養(yǎng)血祛瘀法防止瘀血滯于體內(nèi)及肌膚。對于虛實夾雜之證，如單純使用養(yǎng)陰益氣生津法易導(dǎo)致邪毒不清而內(nèi)蘊，最終導(dǎo)致病程遷延不愈。

2.1 審證求因，當(dāng)先清瘀熱火毒

由于天皰瘡病機為內(nèi)火夾濕，并外感風(fēng)熱暑濕之毒導(dǎo)致火邪侵肺，肺失宣降，濕熱熏蒸不解，蘊久致濕熱相結(jié)，濕熱邪毒不得疏泄，內(nèi)不得泄，外不能出，最終外越皮膚而發(fā)為本病。馬林教授提出濕熱之毒合而為病，對于久病之氣陰兩傷之體，雖然有舌紅少苔、口渴等陰虛癥狀，但本質(zhì)卻為熱毒熾盛，灼傷陰津及濕熱之毒壅結(jié)不解，故單純使用清熱養(yǎng)陰生津之法對于天皰瘡氣陰兩傷證，只能緩解其癥狀，不能治其根源。因此，對于久病之瘀熱火毒，治當(dāng)先清熱瀉火解毒，去除瘀熱火毒，從根本上治療天皰瘡，當(dāng)用黃連解毒湯加減以清瀉心、三焦火熱邪毒。所謂“諸痛瘡，癢皆屬于心”［9］，而三焦主上傳下達(dá)之氣經(jīng)布設(shè)及津液之運行，《難經(jīng)》有言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”［10］清三焦之火可以使熱有出路，元氣得以正常通行，達(dá)到邪去正安的目的。當(dāng)用黃連、黃柏、牡丹皮等藥物以清心火及三焦之火，方用黃連解毒湯加減以瀉火解毒。只有心火得清、三焦得暢、熱邪得解，方能使津液得復(fù)達(dá)治病求本的目的。

2.2 氣虛本質(zhì)為脾胃濕毒，當(dāng)清脾除濕以利脾氣

天皰瘡氣陰兩傷證往往有倦怠乏力、自汗等氣虛癥狀。這是由于脾濕久蘊，復(fù)感熱邪而致火毒夾濕，久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，則致氣陰兩傷而致。馬林教授認(rèn)為氣陰兩傷證中的氣虛多為因?qū)嵵绿?，即因濕邪困阻氣機、濕邪困脾而導(dǎo)致倦怠乏力。由于濕性重著，外襲肌表，侵淫肌膚，可見皰疹及滲出。濕性重著易阻氣機，不但表現(xiàn)為病情的纏綿難愈，而且表現(xiàn)為氣不行則濕不化，易使臟腑氣機升降失常。故對于氣陰兩傷證而言其氣虛一方面為病程日久，熱毒濕毒深重，易耗傷氣血；另一方面則為濕邪困阻氣機，在外困遏清陽，在內(nèi)造成臟腑氣機失調(diào)。故治療一方面當(dāng)利氣行氣，氣行則水行；另一方面主以健脾利濕，濕邪得去則氣機自行。當(dāng)用蒼術(shù)燥濕健脾，澤瀉利水滲濕，方用清脾甘露湯以健脾祛濕行滯。

2.3 重視顧護(hù)陰液、營血變化，養(yǎng)陰生津

由于火熱之邪耗傷津液而成燥毒，燥性干澀，易傷脾胃之津液。津液生成不足，日久導(dǎo)致熱毒內(nèi)盛及熱結(jié)陰虧，上下不通，精微不能濡潤體表及臟腑最終導(dǎo)致虛火內(nèi)生。故治療熱毒傷營耗液而致的陰傷燥毒，當(dāng)用滋陰增液生津法以潤燥清熱，使脾胃陰液得復(fù)，津液代謝恢復(fù)正常，臟腑功能恢復(fù)，燥毒及蘊熱可解。當(dāng)用生地、玄參、麥冬等藥物養(yǎng)陰生津，津液得生則燥熱得解，方劑選用增液解毒湯加減。

2.4 入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，輕清宣透之法貫穿治療始終

對于氣陰虧虛并邪毒內(nèi)蘊的虛實夾雜之證，馬林教授重視使用清法，以輕清宣透之法透邪外達(dá)。雖氣陰虧虛證因久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，以口渴，咽干，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)，屬于衛(wèi)氣營血辨證中的營分證，當(dāng)清營泄熱。但由于本證氣陰已虧，故當(dāng)用清法驅(qū)邪，汗、吐、下法不可妄用，以防傷及氣陰。此時治當(dāng)入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，王孟英于《溫?zé)峤?jīng)緯·葉香巖外感溫?zé)崞分性疲骸安‰m在血（營），治宜清氣為先。氣得展布，熱象必露。”［11］明確指出只要邪在營分，就可用透熱轉(zhuǎn)氣法［12］。故可運用生地、玄參、麥冬等清營藥物的同時加入輕清透泄之品，如運用蟬蛻、金銀花清熱解毒，輕清宣透以舒暢氣機，使?fàn)I分之邪有外達(dá)之機，促其透氣分而解，使邪有所出。

2.5 清熱瀉火之后不忘養(yǎng)血祛瘀

在熱邪得解、燥邪得潤、濕邪得化后不忘酌加養(yǎng)血祛瘀之品，由于病程日久，濕熱相結(jié)化燥，必傷血耗血并致瘀血，濕熱火毒蘊于體內(nèi)化燥也可損傷血絡(luò)、迫血妄行。在天皰瘡后期表現(xiàn)為一系列淤滯，包括肌膚甲錯、淤滯肌膚而致的水皰、斑疹色暗難消的癥狀，究其病因為血絡(luò)受損而致的營血不足及瘀血阻滯。故在治療后期，驅(qū)邪外出之后當(dāng)酌加養(yǎng)血之當(dāng)歸及活血祛瘀之赤芍、丹參以防止血瘀壅滯。

3 滋陰解毒湯及隨證加減

馬林教授自擬增液解毒湯為黃連解毒湯及清脾甘露飲加減合方而成，治以清熱解毒滋陰除濕，方為：生地15 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，麥冬15 g，茯苓15 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，地膚子15 g，蟬蛻10 g，蒺藜15 g，金銀花15 g，黃連15 g。濕濁偏重者加澤瀉、薏苡仁以利水滲濕泄熱；血瘀、血熱較重者加丹參、赤芍以活血祛瘀、涼血消癰；血虛者加當(dāng)歸養(yǎng)血活血；毒邪較盛用可加僵蠶解毒散結(jié)；瘙癢較重用加白鮮皮以除濕止癢。

4 驗案舉隅

患者安某，女，83 歲，2021 年2 月22 日初診，患者無明顯誘因于四肢起紅斑、水皰，伴瘙癢，曾前往黑龍江某三甲醫(yī)院就診，查Dsg 抗體示抗橋粒芯糖蛋白Dsg1 抗體（+）。水皰及周圍皮膚行直接免疫熒光檢查：表皮棘細(xì)胞間見IgG 沉積，診斷為天皰瘡，未治療，來診?？淘\：四肢皮損暗紅，散在皰疹，部分皰疹破潰，尼氏征（+），舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。既往：帕金森病史，腦出血長期臥床。診斷為天皰瘡，氣陰兩傷證。治法：滋陰解毒，予以滋陰解毒湯加減治療。處方：梔子15 g，赤芍12 g，生地15 g，牡丹皮12 g，玄參15 g，茯苓15 g，地膚子15 g，薏仁30 g，蒼術(shù)15 g，黃柏15 g，蟬蛻10 g，白鮮皮15 g，黃連10 g，甘草10 g，蒺藜15 g，金銀花20 g。7 劑，每日1 劑，水煎，每日2 次，飯后溫服。

2021 年7 月2 日二診，服上方7 劑，身上皮損色紅，色稍淡，散在水皰，時癢，飲食二便如常，舌質(zhì)紅，苔白，脈滑數(shù)。處方：上方去薏仁，加澤瀉15 g，麥冬15 g，丹參15 g，僵蠶10 g。14 劑，服法如前。2021 年7 月17 日三診，服上方7 劑，全身皮損明顯減輕，皮損轉(zhuǎn)為淡紅，水皰數(shù)量大為減少，癥狀不顯，飲食二便如常，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。處方：7 月2 日方去玄參、梔子，澤瀉加當(dāng)歸15 g，萆薢15 g。7 劑，服法如前。后隨訪患者反映皮疹、水皰基本消退，無其他不適。

該患者素有帕金森病、腦出血，長期臥床，加之年事已高，本就正氣虧虛，終致脾氣不運、濕邪內(nèi)生，又于盛夏感染外界濕熱邪毒，內(nèi)外同病，終發(fā)為天皰瘡氣陰兩傷癥。故首診重用黃連、梔子清三焦之火，牡丹皮、玄參清熱瀉火解毒，首清瘀熱火毒，加用黃柏在清利下焦的同時使邪有所出，瘀結(jié)之濕熱得以從二便而走。同時用茯苓、薏仁、蒼術(shù)健脾除濕以健脾除濕，蟬蛻、金銀花讓深入營分的邪氣得以“透熱轉(zhuǎn)氣”加速濕熱之邪的透散。二診時患者皮損色稍淡，但依舊有部分水泡散，在此時加用健脾利濕功效更強的澤瀉利于皰疹的消散吸收，加用丹參，配伍赤芍以活血化瘀。三診時皮損轉(zhuǎn)為淡紅，水皰數(shù)量大為減少，故去利水滲濕功效之澤瀉，改用利濕化濁之萆薢。此時體內(nèi)濕熱邪毒已大部分被祛除，故去清瀉三焦之梔子，加用活血養(yǎng)血滋陰之當(dāng)歸。

5 總結(jié)

馬林教授診治天皰瘡氣陰兩傷證的過程中，認(rèn)為其本質(zhì)為火毒夾濕傷及氣血、久病濕熱毒邪化燥，耗氣傷陰，故在導(dǎo)致氣陰兩傷的病因為余毒內(nèi)蘊的氣陰虛并邪毒內(nèi)蘊的虛實夾雜之證，治療當(dāng)滋陰增液以解燥毒，對于津液虧虛的癥狀補虛；對于余毒邪毒當(dāng)滋陰潤燥解毒，瀉火解毒、健脾除濕清熱，并以輕清宣透、養(yǎng)血祛瘀之法貫穿天皰瘡氣陰兩傷證治療始終。臨證時，四診合參，辨證施治，謹(jǐn)守病機，不拘一格，隨癥加減，靈活遣方。整個治療過程中，重視滋陰解毒的學(xué)術(shù)理念，治以補虛瀉實，同時反映了“治病必求于本”的思想，這也是于馬林教授處就診的患者往往療效穩(wěn)固，愈后不易復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。氣陰兩傷證作為天皰瘡常見證型，如治療得法，可防止進(jìn)一步發(fā)展為火濕燥毒蘊積、陰虛內(nèi)傷、瘀血阻滯等。馬林教授在臨床實踐中總結(jié)出的滋陰解毒法用以治療天皰瘡氣陰虧虛證，方用滋陰解毒湯，使熱毒得解、濕毒得化、氣陰得復(fù)、虛實之邪得清，在30 余年的臨床治療中收獲了良好的療效。