張 穎 黃佳容 陳嬌鳳

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一類進(jìn)行性的退行性骨性疾病。此病的發(fā)病是在生物力學(xué)因素下,滑膜關(guān)節(jié)內(nèi)的軟骨細(xì)胞、軟骨下骨組織及細(xì)胞外基質(zhì)生成和分解不平衡所引起[1]。此病在中國臨床上較為普遍,以反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀,并伴隨有關(guān)節(jié)腫脹,變形,嚴(yán)重時可發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙。中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查中顯示,癥狀性KOA在45歲以上人群中患病率達(dá)8.1%[2],且有逐年上升的趨勢。疼痛是膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的主要癥狀[3]。針對KOA的臨床治療中,以非甾體類抗炎藥為主,但有研究顯示長期使用此藥物會出現(xiàn)胃腸道和心血管的不良反應(yīng)[4]。

膝骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證、歷節(jié)風(fēng)、鶴膝風(fēng)”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有膝痛不能屈伸的疾病記載?；疳樧鳛橹嗅t(yī)傳統(tǒng)治療療法,是治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效手段,可以有效避免藥物所帶來的不良反應(yīng)?；疳樖侵笇⑨樇鉄镣t,迅速刺入體內(nèi)。其可“破”舊的病理狀態(tài),“立”新的生理穩(wěn)態(tài)[5]。針體將熱感傳致組織深部,加強舒筋通絡(luò)、調(diào)勻氣血、瀉邪止痛的作用?，F(xiàn)代研究顯示,火針可調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素1α、白細(xì)胞介素1β、白細(xì)胞介素10、腫瘤壞死因子-ɑ等炎性細(xì)胞因子,調(diào)控人體免疫,修復(fù)軟骨損傷[6-8],改善紅腫熱痛癥狀?；疳槼?yīng)用于KOA,療效確切,安全性高[9-12]?，F(xiàn)將近10年火針在KOA中的臨床研究進(jìn)行總結(jié),予以綜述,望對日后臨床工作有所幫助。

1 單純火針治療

目前臨床上火針治療KOA選穴多取梁丘、血海、膝陽關(guān)以宣導(dǎo)氣血,疏筋利節(jié);足三里以補益脾胃;陽陵泉、陰陵泉以舒筋通絡(luò),搜風(fēng)祛濕。張志強等[13]認(rèn)為毫火針具有疼痛小,療效大的特點,故將60例患者隨機(jī)分為劉氏毫火針組(治療組)和常規(guī)針刺組(對照組),治療4周后結(jié)果顯示治療組臨床療效、疼痛視覺模擬評分(VAS)及生活質(zhì)量量表(AIMS2-SF)評分均優(yōu)于對照組,提示火針療法可明顯改善疼痛癥狀,改善患者生活質(zhì)量。Gao等[14]通過對比火針組和常規(guī)針刺組治療KOA 100例,治療6周后結(jié)果顯示,火針組骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分、VAS評分、12項簡表健康調(diào)查較常規(guī)針刺組均有明顯改善。俞華等[15]認(rèn)為火針密刺灼燒皮膚時,可類似灸法作用,故采用火針密刺法治療KOA,將130例患者分為火針密刺組(治療組)和常規(guī)針刺組(對照組)。治療8周后結(jié)果顯示,治療組的膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬程度均有改善,功能障礙評分降低,且優(yōu)于對照組。其結(jié)果提示,火針在緩解疼痛、逐步恢復(fù)肢體運動能力、提高患者后續(xù)生活質(zhì)量方面均有療效。

2 以火針為主的綜合療法

臨床多用藥物、關(guān)節(jié)腔注射輔助治療。藥物多選擇紅花、川芎、牛膝等具有活血化瘀、補益肝腎的藥物,用藥方式除口服外,多選擇足浴,關(guān)節(jié)腔注射常見注射物為臭氧、玻璃酸鈉及血小板血漿。臭氧注射可抑制炎性因子的表達(dá),促進(jìn)免疫因子的生成,減輕疼痛癥狀。玻璃酸鈉在減震緩沖方面優(yōu)勢明顯,血漿血小板治療早期KOA臨床療效良好。

2.1 火針聯(lián)合藥物治療KOA屬中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇,其病因病機(jī)為肝腎虧虛,絡(luò)脈瘀阻。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“風(fēng)寒濕三氣襲人經(jīng)絡(luò),入于骨則重而不舉……入于筋則屈而不伸”。在臨床治療上,針?biāo)幗Y(jié)合,藥借針力以益臟腑,針借藥效而破諸瘀,內(nèi)外并治,以達(dá)治本之效[16]。研究表明,在氣滯血瘀型患者中,對比火針聯(lián)合中藥與西藥治療KOA患者,發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合可以提高有效率、降低復(fù)發(fā)率及改善WOMAC指數(shù)[17,18]。白銀立等[19]認(rèn)為KOA多由脾腎陽虛所致,故采用火針聯(lián)合健脾溫腎湯治療KOA 136例,總有效率達(dá)92%,在關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛方面程度下降,患者運動功能明顯提升。中藥藥浴可以將藥物成分通過皮膚滲透,起到治療作用。多項臨床試驗提示火針聯(lián)合中藥可以有效緩解KOA的癥狀及降低其病理水平,且復(fù)發(fā)率低,長期療效佳,有助于后續(xù)提高患者生活質(zhì)量[20]。

2.2 火針聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射關(guān)節(jié)腔注射可以降低關(guān)節(jié)內(nèi)部的摩擦,常用的注射有臭氧、玻璃酸鈉、血小板血漿等[21-23]。劉艷偉等[24]采用火針聯(lián)合臭氧注射治療KOA,發(fā)現(xiàn)有效率高達(dá)92.5%(P<0.05),并認(rèn)為臭氧聯(lián)合火針可降低炎癥因子釋放,減少神經(jīng)刺激,從而緩解疼痛癥狀。羅瑜等[25]采用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合火針深刺“膝三針”,穴選梁丘穴,陽陵泉穴,郗穴。治療5周后試驗組WOMAC顯著低于對照組。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可降低關(guān)節(jié)內(nèi)部組織的摩擦。聯(lián)合火針可進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán),消除水腫。歐陽冷星等[26]采用火針聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療KOA患者,發(fā)現(xiàn)在6個月隨訪中,火針組療效減少較少,有效率達(dá)到86.67%,而毫針組與西藥組分別為58%,14.55%(P<0.05)。提示火針聯(lián)合玻璃酸鈉注射的療效更加穩(wěn)定。

2.3 火針聯(lián)合不同的針灸方法火針具有一定創(chuàng)傷性,臨床上無法大面積、多次進(jìn)針,為彌補這一缺陷,采用火針結(jié)合不同的針灸方法治療KOA,針對陽虛寒凝型患者多采用火針聯(lián)合溫針灸的方式,火針?biāo)a(chǎn)生的熱效應(yīng)可被溫針灸進(jìn)一步放大。故臨床上最常見的結(jié)合方式為火針聯(lián)合溫針灸。

溫針灸治療過程中,溫?zé)嶂型ㄟ^針體傳至穴位,使局部肌肉產(chǎn)生熱感,促進(jìn)血流,降低毛細(xì)血管通透度,降低水腫程度、提高組織耐受度。有研究表明火針聯(lián)合溫針灸可減少局部無菌炎性物質(zhì)的滲出,緩解肌肉的痙攣,促進(jìn)膝關(guān)節(jié)滑膜再生,減少其凋亡[27]。許美飛等[28]認(rèn)為KOA多由風(fēng)寒侵襲,針對病機(jī),溫針灸聯(lián)合火針治療可改善機(jī)體寒凝血瘀的狀態(tài)。對比火針聯(lián)合溫針灸與單純溫針灸治療風(fēng)寒侵襲型KOA患者,治療4周后,火針聯(lián)合溫針灸組的疼痛視覺模擬評分(VAS)低于溫針灸組,步態(tài)恢復(fù)程度高于溫針灸組,證實二者聯(lián)合療效肯定,能改善患者步態(tài)。王強[29]對比火針聯(lián)合溫針灸與藥物治療KOA患者,其VAS評分、體內(nèi)炎癥因子均低于藥物組,提示火針聯(lián)合溫針灸可以改善機(jī)體病理狀態(tài),提高臨床療效。

2.4 火針聯(lián)合康復(fù)手法康復(fù)手法可以減少軟骨損傷,增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量,調(diào)整下肢局部生物力學(xué)失衡,建立新的生物力學(xué)平衡,達(dá)到止痛的作用[30]。與火針加速松解經(jīng)筋結(jié)合,共起骨正筋柔之效。蔡國峰等[31]將60例早期KOA患者分為治療組和對照組,對照組為常規(guī)針刺組。治療組予火針聯(lián)合運動療法,針刺時進(jìn)行股四頭肌,開鏈肌等長收縮訓(xùn)練。治療兩周后,其疼痛水平及血清NO明顯下降,且治療組優(yōu)于對照組,但在隨訪1個月時,2組各評分和血清NO水平并無顯著差異,考慮與治療周期不夠長有關(guān)。劉海永等[32]對比火針聯(lián)合理筋手法與西藥療法(雙氯芬酸鈉緩釋片),結(jié)果顯示火針聯(lián)合理筋手法的臨床效果遠(yuǎn)優(yōu)于西藥組。有文獻(xiàn)顯示,火針、溫針灸聯(lián)合推拿手法均有提升臨床效果[33-35]。

3 小結(jié)

目前很多臨床試驗體現(xiàn)了火針作為一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法,在治療KOA領(lǐng)域取得了良好的療效,并且復(fù)發(fā)率低,有助于提升患者后續(xù)生活質(zhì)量?；疳樦委烱OA的系統(tǒng)性回顧表明,火針治療在療效、安全性方面優(yōu)于西藥治療[36]。

《奉時旨要》云:“膝者,筋之府,屈伸不能,行而僂俯,筋將憊矣”。故膝痛皆因肝腎之虛,而風(fēng)寒濕氣得以襲之也。此病為本虛標(biāo)實,肝腎不足為本,風(fēng)寒濕邪弊阻經(jīng)脈為標(biāo)?；疳樖菍⑨樑c灸、刃針等療法相結(jié)合,取各者之長,達(dá)到補益、破瘀、散結(jié)等功效?，F(xiàn)代中醫(yī)將火針機(jī)制研究至分子學(xué)層面,有研究顯示,火針可以提高血清中MMP-3、MMP-13、NO及關(guān)節(jié)軟骨中β-catenin表達(dá),降低炎性反應(yīng)[37-39],能夠增加保護(hù)性因子如白介素,減少損傷因子。從而降低炎性反應(yīng),促進(jìn)軟骨的修復(fù),防止骨關(guān)節(jié)的退行性病變。

從近10年火針治療KOA的文獻(xiàn)可知,火針治療KOA在穴位選取方面主要選擇膝關(guān)節(jié)周圍穴位如梁丘、內(nèi)膝眼、犢鼻、陽陵泉、血海、陰陵泉和阿是穴,起到疏通膝關(guān)節(jié)附近經(jīng)筋的效果。刺法選擇方面多樣,諸如密刺、深刺、揚刺、圍刺等,多配合其他療法如藥物治療、關(guān)節(jié)注射、康復(fù)手法。療效方面,綜合療法療效優(yōu)于單一療法。但從收集的臨床文獻(xiàn)報道中,仍有諸多不足,如火針的粗細(xì)、治療的頻率、進(jìn)針的深度沒有嚴(yán)格的界定,選取的穴位較為單一,療效評定大多是主觀指標(biāo),不夠客觀化。今后應(yīng)進(jìn)一步將診療規(guī)范化,以期提高火針治療KOA的療效及對其機(jī)制的深入探討。