丹梔逍遙散治療不同類型視神經(jīng)炎驗案3例*

陸詩佳 王金燦 段 敏 龍 達

視神經(jīng)炎(Optic neuritis,ON)是泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變。該病發(fā)病時以視力驟降、眼球轉(zhuǎn)動痛、視野缺損為主要特征,是一種發(fā)病急、易致盲的視神經(jīng)性眼病[1]。根據(jù)發(fā)病部位,可分為球后視神經(jīng)炎和視乳頭炎。

1 視神經(jīng)炎病因

球后視神經(jīng)炎病變主要發(fā)生在眼球后視神經(jīng)的部分,病變?？衫奂耙暽窠?jīng)的多個部位[2]。 臨床上經(jīng)常單眼發(fā)病,可緩慢發(fā)病亦或是突發(fā)性、亞急性的視力降低,甚或失明,伴或者不伴眼球壓痛或轉(zhuǎn)動痛,伴或者不伴亮度覺和色覺的改變以及與受累病變神經(jīng)有關(guān)的啞鈴狀視野缺損。

視乳頭炎是指發(fā)生在視神經(jīng)球內(nèi)段的非特異性炎性病變。主要臨床表現(xiàn)為單眼或雙眼急劇視覺下降,嚴(yán)重者出現(xiàn)失明,視野中心性缺損,瞳孔病理性散大,瞳孔對光反應(yīng)缺如,視乳頭腫脹、充血、邊界模糊、網(wǎng)膜面可見滲出等[3]。依據(jù)臨床表現(xiàn),視神經(jīng)炎又可分為典型性視神經(jīng)炎和非典型性視神經(jīng)炎。非典型性視神經(jīng)炎無法明確診斷,與典型性視神經(jīng)炎相比,其在臨床上沒有典型的癥狀。一項北美經(jīng)典臨床研究——視神經(jīng)炎治療實驗(Optic neuritis treatmenttrial,ONTT)最早提出,非典型性視神經(jīng)炎,臨床常以視覺功能嚴(yán)重下降,伴或不伴有眼球轉(zhuǎn)動痛、視盤水腫及周圍出血等為主要表現(xiàn)[4,5]。

針對不同類型的視神經(jīng)炎,目前均以激素沖擊療法為首選方法,短期的激素沖擊治療效果顯著,長期使用激素治療,可伴隨電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。為求安全、長效的治療效果,較多醫(yī)者在臨床使用激素沖擊治療的同時,聯(lián)合中醫(yī)治療,療效顯著。

2 醫(yī)案舉隅

2.1 球后視神經(jīng)炎案王某,女,28歲,職員。因雙眼視力驟降伴左眼眼球轉(zhuǎn)動痛2 d,來上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院就診。患者自訴1個月前晨起時出現(xiàn)左眼視物遮擋伴視物模糊,于外院診斷為“左眼球后視神經(jīng)炎”。予以口服維生素片劑、潑尼松片劑等對癥治療后,自覺癥狀無明顯改善,遂來上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院就診。眼科專科檢查:右眼視力(Vod)0.1,戴鏡0.6;左眼視力(Vos)指數(shù)/眼前,矯正加鏡無助。雙眼外觀端正常,眼前節(jié)大致正常。擴瞳后查左眼眼底:玻璃體無明顯混濁,視乳頭色淡紅,邊界清,杯盤比值(C/D)=0.3,視網(wǎng)膜反光清,黃斑中心凹反光可見。輔助檢查:視覺誘發(fā)電位檢查:誘發(fā)電位P100波潛伏期延長,振幅降低;雙眼視野:左眼視野呈扇形缺損,右眼正常;顱腦MRI、眼眶MRI無明顯異常。患者情志抑郁,胸脅脹滿,喜太息,時有頭暈口苦。舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:急性球后視神經(jīng)炎(左)。根據(jù)患者癥舌脈,辨證為肝郁化熱證,予以丹梔逍遙散加減。梔子15 g,牡丹皮、茯苓、當(dāng)歸各20 g,白芍、柴胡、香附、白術(shù)、益母草各10 g,川芎6 g。同時口服維生素B片劑及潑尼松片劑,潑尼松片劑按要求逐漸減量。服7劑后,查Vos 0.03。原方加麥冬、知母、玄參、生地黃各15 g,共服20劑后,查Vos 0.3,戴原鏡視力1.0,復(fù)查視野無明顯異常。擴瞳后查左眼眼底:大致正常。病情基本痊愈。

按語:情志抑郁,氣機滯塞,目系郁閉,故視力驟降;情志不暢,肝木不能條達,則肝體失于柔和,以致肝郁血虛,則胸脅脹滿,善嘆息;郁而化火,則頭暈口苦;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦均為肝郁氣滯,郁而化熱之候。予以丹梔逍遙散加減方疏肝解郁,化熱理氣;同時配合糖皮質(zhì)激素治療以及口服藥物預(yù)防電解質(zhì)紊亂,療效顯著。

2.2 視乳頭炎案李某,女,12歲。因雙眼視物模糊1周余來診?；颊咦栽V1周前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊,未予重視?，F(xiàn)突發(fā)雙眼脹痛難忍故來就診。眼科專科檢查:Vod 0.3,Vos 0.2,矯正視力均加鏡無助。雙眼外觀端正常。眼前節(jié)無明顯異常。擴瞳后查眼底:雙眼視盤充血、水腫、邊界不清;左眼視盤顳下方可見條索狀出血。輔助檢查:視覺誘發(fā)電位檢查:雙眼P波峰值明顯降低?；颊哳^痛無明顯頭暈,時有口苦口干。舌紅,苔薄黃,脈弦。西醫(yī)診斷:視乳頭炎(雙)。西醫(yī)治療予以醋酸潑尼松片劑,頓服,30 mg/次/d。潑尼松片劑隨癥狀改善,逐漸減量。中醫(yī)治療予以丹梔逍遙散加減:牡丹皮15 g,丹參15 g,梔子15 g,赤芍10 g,防風(fēng)10 g,荊芥10 g,柴胡6 g,當(dāng)歸15 g,黃芩10 g,甘草3 g。共9劑,每日2次,溫服。服藥9劑后復(fù)查:Vod 0.4,Vos 0.3。擴瞳后查眼底:大致同前。原方加桑葉、菊花各10 g,共服藥25劑,患者自覺現(xiàn)無明顯頭痛、眼球脹痛、口干苦等不適。復(fù)查Vod 0.8,Vos 0.8。擴瞳后查眼底:雙眼視乳頭色淡紅,無明顯充血、水腫,網(wǎng)膜面出血已吸收。服用潑尼松片劑,5 mg/次/d,1周后停藥。同時配合疏肝明目丸,口服,每日2次,每次10 g,治以疏肝理氣,補腎活血,以鞏固療效。

按語:情志不暢,肝郁氣結(jié),氣機阻滯,郁而化熱,熱為陽邪,易襲陽位;故火邪上攻目系,則見眼脹痛、目系暴盲;熱邪上擾清竅,則頭痛;肝火熾盛,煉灼津液,津液耗損,則口干、口苦。丹梔逍遙散方加減配合激素沖擊療法及中成藥輔助鞏固,療效明顯。

2.3 非典型性視神經(jīng)炎案張某,女性,34歲。因右眼視力驟降伴眼前黑影漂浮4 d來診?；颊? d前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力驟降,于其他醫(yī)院就診,完善檢查:①驗光:右-5.25/-0.75×100=0.2,左-4.50/0.25×180=1.0。②眼底熒光素血管造影(FFA):右眼視網(wǎng)膜動、靜脈充盈時間可,造影早期視盤周圍網(wǎng)膜局部背景熒光較左眼稍高,隨時間延長,右眼視盤漸有染料著染,晚期呈高熒光積存,上方邊界稍模糊。左眼后極部網(wǎng)膜造影過程未見明顯異常熒光。考慮右眼視神經(jīng)炎?患者為求進一步中西醫(yī)結(jié)合治療,來上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院就診。就診時查:Vod 0.01,矯正=0.2;Vos 0.1,矯正=1.0,右眼眼壓(NCTod)16 mm Hg,左眼眼(NCTos)18 mm Hg,雙眼眼球運動無異常,雙結(jié)膜無明顯充血,角膜透明,角膜后沉積物(KP)無,前房深,sign:(-),虹膜紋理清,瞳孔圓形,直徑約3 mm,對光反應(yīng)靈敏,晶狀體正位,核顏色透明,雙眼眼底模糊可見,無明顯異常。輔助檢查:雙眼視野正常。雙眼視神經(jīng)纖維層無明顯異常。眼眶MRI平掃(-)。胸椎MRI平掃(-)。頭部MRI平掃:可見雙側(cè)頸部稍大淋巴結(jié)影,左側(cè)頂葉少許缺血灶,左側(cè)下鼻甲肥大。頸椎MRI平掃:頸椎退變,C4～C7向后反弓。心電圖:竇性心律不齊;短PR間期。入院一般情況:患者形體消瘦,近期熬夜,余無特殊不適。舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。時有口苦,便秘。實驗室檢查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、優(yōu)生優(yōu)育等指標(biāo)均正常。中醫(yī)診斷:暴盲,辨證屬肝經(jīng)郁熱證;西醫(yī)診斷:右眼視神經(jīng)炎。中醫(yī)治療:予以丹梔逍遙散加減,治以疏肝清熱,活血明目,具體方藥為:牡丹皮10 g,梔子10 g,醋柴胡10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,麥冬10 g,丹參10 g,益母草10 g,牛膝10 g,首烏藤10 g,熊膽粉1 g,炙甘草6 g。每日1劑,每日2次。同時配合中醫(yī)特色治療:耳穴壓豆(神門、肝、脾、腎、枕、眼),刮痧療法,拔罐治療舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血陰陽。西醫(yī)治療:予以甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑(Pfizer Manufacturing Belgium NV;批號:H20170197;規(guī)格:500 mg/瓶)1000 mg,加入5%葡萄糖注射液500 ml中,全身靜滴進行激素沖擊治療,1次/d;輔以注射用復(fù)方三維B(Ⅱ)(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司;國藥準(zhǔn)字 H31022827;規(guī)格:0.112 g×10 ml)營養(yǎng)眼部神經(jīng),1次/d。同時口服氯化鉀緩釋片(廣州邁特興華制藥廠有限公司;國藥準(zhǔn)字:H10910069;規(guī)格:0.5 g×48片)0.5 g/次,2次/d;碳酸鈣D3(山西振東制藥股份有限公司;國藥準(zhǔn)字 H20093675;規(guī)格:0.5 g×72片)片劑0.5 g/次,1次/d,預(yù)防電解質(zhì)紊亂;泮托拉唑腸溶片(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司;國藥準(zhǔn)字 H20074147;規(guī)格:40 mg×7片)40 mg/次,1次/天,護胃治療。治療3 d后檢查:Vod 0.12,矯正=1.0;Vos 0.15,矯正=1.0,余無特殊。調(diào)整治療方案,予以激素減量,改甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑用量為500 mg,1次/天。全身續(xù)予以注射用復(fù)方三維B(Ⅱ)營養(yǎng)眼部神經(jīng)。同時口服氯化鉀緩釋片、碳酸鈣D3片劑預(yù)防電解質(zhì)紊亂,泮托拉唑腸溶片護胃。治療6 d后檢查:Vod 0.12;Vos 0.2,余無特殊。調(diào)整激素劑量,改甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑用量為250 mg,1次/d。予以煙酸凍干粉針100 mg,配以氯化鈉注射液250 ml改善眼部血液循環(huán),1次/d。續(xù)予以注射用復(fù)方三維B(Ⅱ)營養(yǎng)眼部神經(jīng)。同時口服氯化鉀緩釋片、碳酸鈣D3片劑預(yù)防電解質(zhì)紊亂,泮托拉唑腸溶片護胃。治療9 d后檢查:Vod 0.12,矯正=1.0;Vos 0.2。靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針劑改為口服強的松片(天津力生制藥股份有限公司;國藥準(zhǔn)字 H12020123;5 mg×100片)40 mg,1次/d。予以煙酸凍干粉針(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司;國藥準(zhǔn)字 H11021168;100 mg/支)100 mg,配以氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注,以改善眼部血液循環(huán),1次/d。注射用復(fù)方三維B(Ⅱ)營養(yǎng)眼部神經(jīng),用法用量同前。同時口服氯化鉀緩釋片、碳酸鈣D3片劑預(yù)防電解質(zhì)紊亂,泮托拉唑腸溶片護胃。復(fù)查FFA、視野、視神經(jīng)纖維層OCT等無明顯異常。經(jīng)積極給予中西醫(yī)結(jié)合治療,患者癥狀明顯改善,視力恢復(fù)至較穩(wěn)定狀態(tài),出院帶藥繼續(xù)鞏固治療。

按語:玄府為人體玄妙之所在。玄府閉塞在眼部主要表現(xiàn)為臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽、氣血失調(diào)而致視力突降,常與情志因素,神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。故治療上重在調(diào)理。以改變機體內(nèi)在的病理條件,恢復(fù)眼的生理功能。本案運用丹梔逍遙散加減方,配合糖皮質(zhì)激素治療,療效顯著。

3 討論

3.1 發(fā)病病因病機視神經(jīng)炎在中醫(yī)學(xué)中屬“暴盲”范疇。彭清華教授提出:“從肝論治視神經(jīng)炎”[6]。目系依賴五臟六腑經(jīng)絡(luò)之滋養(yǎng)而能視萬物,但其與肝的關(guān)系最為密切。足厥陰肝經(jīng),連目系,上出額,其下分支,從目系,至頰里。說明目能視萬物,察秋毫,視遠近等,均與肝密切有關(guān)。肝為剛臟,主藏血,體陰而用陽。肝喜條達,主疏泄,其對氣機的升降調(diào)暢,血液的貯藏調(diào)節(jié),也均有重要作用。五輪之中水輪(瞳神)屬腎,肝腎同源,而肝主筋,目系屬肝。故凡肝氣郁滯,肝膽火熾、肝郁陰虛等均可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào),氣機不暢,郁遏經(jīng)絡(luò),目筋失養(yǎng),發(fā)為此病。

《銀海指南·腎經(jīng)主病》提出暴盲的病因為:“屬相火上浮,水不能制”。結(jié)合臨床可歸納為七情內(nèi)郁,肝失疏泄,五志化火,灼傷目系[7]。中醫(yī)認(rèn)為,肝連目系,氣血通達于目,肝主怒,怒則氣逆,氣血逆行,血不達目,目系失去氣血滋養(yǎng)而目暗[8]。中醫(yī)從七情、氣血出發(fā),認(rèn)為氣血不暢,肝氣郁結(jié),郁而化火,損傷目系,遂治療上應(yīng)當(dāng)疏肝解郁、活血化熱。

3.2 丹梔逍遙散的藥理作用研究丹梔逍遙散是在逍遙散的基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子,主治肝郁化熱證。方中,牡丹皮清熱涼血活血,梔子清熱瀉火,經(jīng)研究表明,兩者均有鎮(zhèn)痛抗炎作用[8,9]。柴胡疏肝解郁,使得肝氣調(diào)達,芍藥平肝斂陰,柴胡和芍藥藥對能通過調(diào)節(jié)大鼠體內(nèi)的氨基酸代謝和能量代謝來緩解抑郁[10]。當(dāng)歸活血止痛,而當(dāng)歸多糖可通過上調(diào)miR-148a-3p的表達,減少因缺氧缺血導(dǎo)致的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷或凋亡[11]。茯苓利水寧心,有研究表明茯苓多糖具有抗炎、保護肝臟受損的作用[12,13];同時亦有實驗研究發(fā)現(xiàn)硫酸茯苓多糖通過調(diào)節(jié)大鼠海馬AMPA受體GluR1的表達達到抗抑郁的作用[14]。甘草調(diào)和諸藥,上藥共奏疏肝解郁、清熱理氣活血之功。