石小龍,張宏鑫,薛華燕,閆振弘,宋禹強(qiáng),馬平康*,章云飛

1.黃河三門峽醫(yī)院麻醉科，三門峽 472000；2.河南省腫瘤醫(yī)院麻醉與圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)科，鄭州 450000

外科手術(shù)過程中對機(jī)體造成的創(chuàng)傷可使人體產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床全身麻醉腔鏡手術(shù)中較為常見，而手術(shù)過程中的麻醉深度和麻醉藥物的使用量與手術(shù)效果密切相關(guān)［1］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，大量炎性因子和應(yīng)激因子被釋放，嚴(yán)重時(shí)將對機(jī)體免疫功能造成損傷［2］。超前鎮(zhèn)痛則在創(chuàng)傷發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)過敏化降低，使后續(xù)所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)得到緩解，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)［3-4］。本研究探討鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛對全身麻醉腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和對炎癥反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取收治的行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者98 例，用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對照組和觀察組，各49 例。對照組：男25 例，女24 例，年齡為25～61 歲，平均（45.62±12.54）歲，其中美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ級26 例，ASA Ⅱ級23 例；觀察組：男24 例，女25 例，年齡為24～63 歲，平均（44.93±11.06）歲，其中ASA Ⅰ級27 例，ASA Ⅱ級22 例。2 組患者年齡、性別和ASA分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；②臨床資料完整；③家屬及患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官嚴(yán)重疾病者；②對本研究所用藥物有過敏史或者自身屬于過敏體質(zhì)者；③合并呼吸循環(huán)障礙者；④重度認(rèn)知障礙及不能配合治療者。

1.3 治療方法

所有患者于術(shù)前8 h 禁食、禁水，術(shù)前藥物均停止使用，患者入室后進(jìn)行常規(guī)心電圖、血壓和心率等監(jiān)測。對照組患者采用面罩吸氧、調(diào)整深呼吸頻率和去氮給氧，并給予硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業(yè)有限公司，規(guī)格為5 mg·mL-1）和乳酸鈉林格注射液（山東齊都藥業(yè)有限公司，規(guī)格為500 mL）進(jìn)行擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo)使用枸櫞酸芬太尼注射液2 μg·kg-1（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為0.05 mg·mL-1）、丙泊酚乳狀注射液1.5 mg·kg-1（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為0.01 g·mL-1）和注射用苯磺順阿曲庫銨0.2 mg·kg-1（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為5 mg）。將呼吸機(jī)頻率調(diào)整至12 次·min-1、呼吸時(shí)間比為1∶1.5～1∶2.0，潮氣量為5～8 mL·kg-1，控制每分鐘通氣量使呼氣末二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg。吸入異氟烷（山東科源制藥股份有限公司，規(guī)格為100 mL），使患者呼氣末濃度維持在體積分?jǐn)?shù)為1.0%～1.5%，并持續(xù)靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格為5 mg）2.0～4.0 ng·mL-1進(jìn)行麻醉維持［5］。觀察組在對照組麻醉的基礎(chǔ)上加以氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，在切皮前給予氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格為1 mg·mL-1）15 μg·kg-1，使用90 mL·kg-1氯化鈉注射液將其稀釋至10 mL，對照組則在切皮前注射氯化鈉注射液10 mL。

1.4 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)2 組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間［6］。

（2）鎮(zhèn)痛效果：分別于患者手術(shù)結(jié)束時(shí)（t1）、手術(shù)后1 h（t2）、手術(shù)后4 h（t3）、手術(shù)后12 h（t4）和手術(shù)后24 h（t5）采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）［7］對患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評分，總分為10 分，評分越高表示疼痛越劇烈。

（3）炎性因子：分別于手術(shù)開始前（t0）、t1和t2取患者動(dòng)脈血5 mL，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平［8］。

（4）應(yīng)激激素：分別于t0和t1使用放射免疫法檢測患者腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平［9］。

（5）不良反應(yīng)：記錄患者術(shù)后不良反應(yīng)（惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間段比較采用重復(fù)測量資料方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2 組患者拔管時(shí)間、清醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 （n=49，±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups of patients (n=49,±s)

表1 2 組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 （n=49，±s）Tab.1 Comparison of perioperative indicators between the 2 groups of patients (n=49,±s)

項(xiàng)目觀察組對照組tP拔管時(shí)間/min 8.92±2.37 9.25±2.16 0.720 0.473清醒時(shí)間/min 7.39±1.84 7.38±1.92 0.026 0.979自主呼吸恢復(fù)時(shí)間/min 5.87±1.04 6.15±1.12 1.282 0.203

2.2 2 組患者鎮(zhèn)痛效果的比較

t0時(shí)，2 組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t1、t2、t3和t4時(shí)，各組患者VAS 評分均較t0升高，且觀察組的VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 （n=49，±s）Tab.2 Comparison of analgesic effects between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

表2 2 組患者鎮(zhèn)痛效果的比較 （n=49，±s）Tab.2 Comparison of analgesic effects between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

注：與同組t0時(shí)比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目對照組觀察組tP VAS 評分/分t0 4.54±1.14 4.36±1.18 0.768 0.444 t1 5.28±1.32a 4.73±1.24a 2.126 0.036 t2 6.44±1.64a 5.47±1.54a 2.085 0.040 t3 7.09±1.57a 6.35±1.62a 2.296 0.024 t4 7.86±1.64a 7.14±1.48a 2.282 0.025 F 40.502 31.756 P＜0.001＜0.001

2.3 2 組患者炎性因子水平的比較

t0時(shí)，2 組患者血清TNF-α、IL-10 和IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t1、t2時(shí)，2 組患者TNF-α、IL-10和IL-6水平均較t0時(shí)升高（P＜0.05）；t1、t2時(shí)，觀察組TNF-α和IL-6 水平低于對照組，IL-10水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者炎性因子水平比較 （n=49，±s）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

表3 2 組患者炎性因子水平比較 （n=49，±s）Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the 2 groups of patients (n=49, ±s)

注：與同組t0時(shí)比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目 時(shí)間TNF-α/（pg·mL-1）IL-10/（pg·mL-1）IL-6/（pg·mL-1）t0 t1 t2FPt0 t1 t2FPt0 t1 t2FP對照組22.48±3.41 54.73±6.43a 69.52±6.94a 840.976＜0.001 33.81±2.61 45.65±4.31a 53.56±5.58a 256.950＜0.001 11.24±1.06 28.52±3.46a 46.75±4.67a 1 327.963＜0.001觀察組23.27±3.84 37.74±5.46a 46.76±6.45a 239.576＜0.001 33.58±2.73 56.82±4.83a 68.72±5.21a 810.603＜0.001 11.53±1.12 19.51±2.95a 31.74±3.85a 614.687＜0.001 t 1.077 14.099 16.816 0.426 12.079 13.901 1.316 13.871 17.360 P 0.284＜0.001＜0.001 0.671＜0.001＜0.001 0.191＜0.001＜0.001

2.4 2 組患者應(yīng)激激素水平的比較

2 組患者t0時(shí)的腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；t1時(shí)2組患者各應(yīng)激激素水平較t0均升高，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者應(yīng)激激素水平的比較 （n=49，±s）Tab.4 Comparison of stress hormone levels between the 2 groups of patients （n=49， ±s）

表4 2 組患者應(yīng)激激素水平的比較 （n=49，±s）Tab.4 Comparison of stress hormone levels between the 2 groups of patients （n=49， ±s）

注：與同組t0時(shí)比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目對照組觀察組tP腎素/（pg·mL-1）t0 0.48±0.13 0.46±0.15 0.705 0.482 t1 0.79±0.16a 0.64±0.17a 4.498＜0.001血管緊張素Ⅱ/（μg·mL-1）t0 38.59±5.28 38.74±5.42 0.139 0.890 t1 58.46±5.46a 44.28±5.84a 11.943＜0.001醛固酮/（μg·mL-1）t0 216.57±15.42 215.84±14.64 0.240 0.811 t1 284.46±26.54a 246.51±23.64a 7.474＜0.001皮質(zhì)醇/（μg·mL-1）t0 253.64±28.27 251.45±27.65 0.388 0.699 t1 289.75±24.57a 263.42±28.94a 4.855＜0.001

2.5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 （n=49）Tab.5 Comparison of adverse reactions between the 2 groups of patients （n=49）

3 討論

腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，雖具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍會(huì)對機(jī)體造成創(chuàng)傷［10］，在手術(shù)中需使用二氧化碳建立氣腹，術(shù)中對肌肉和組織造成拉扯，刺激機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，并刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生痛覺［11］。超前鎮(zhèn)痛通過在疼痛產(chǎn)生之前使用藥物，以防止手術(shù)產(chǎn)生的刺激向中樞神經(jīng)傳遞，從而減輕術(shù)后產(chǎn)生的疼痛感。超前鎮(zhèn)痛常使用阿片類藥物，鹽酸氫嗎啡酮為阿片類麻醉藥，具有良好的脂溶性和強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，其代謝產(chǎn)物對人體無毒性和不良反應(yīng)，起效時(shí)間短且藥物作用時(shí)間較長，在臨床上廣泛應(yīng)用于多種手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛［12-13］。

腔鏡術(shù)后，創(chuàng)傷刺激機(jī)體分泌和釋放炎性因子，加重疼痛敏感度。TNF-α與受體結(jié)合后激活多種炎癥細(xì)胞因子，加快炎癥反應(yīng)進(jìn)程［14］；IL-6 是術(shù)后組織損傷的重要標(biāo)志物，在外科手術(shù)后或機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)其生成速度加快，其水平高低與機(jī)體受損程度相關(guān)，可反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)程度［15］；IL-10 是圍手術(shù)期重要的抗炎因子，主要通過抑制炎性細(xì)胞因子合成來抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)程［16］。在機(jī)體受到損傷之前進(jìn)行鎮(zhèn)痛可減少炎癥遞質(zhì)釋放，緩解炎性反應(yīng)，減輕損傷［17］。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者TNF-α和IL-6 在術(shù)后不同時(shí)間有不同程度升高，表明患者術(shù)后發(fā)生炎性反應(yīng)，而IL-10 的趨勢與之一致，表明機(jī)體同時(shí)加快IL-10 分泌從而抑制IL-6 等炎性因子產(chǎn)生，以減輕機(jī)體炎性損傷；此外，觀察組t1和t2時(shí)間點(diǎn)TNF-α和IL-6 水平更低，IL-10 水平更高，表明鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可通過調(diào)節(jié)促炎/抗炎因子水平，減輕由手術(shù)引起的過度炎性反應(yīng)。

術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生的疼痛感通過下丘腦-垂體腎上腺皮質(zhì)軸，促進(jìn)皮質(zhì)醇等糖皮質(zhì)激素分泌，并釋放大量腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮等應(yīng)激激素，刺激機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腎素、血管緊張素Ⅱ、醛固酮和皮質(zhì)醇水平均低于對照組，表明鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。通過超前鎮(zhèn)痛可有效減少炎性遞質(zhì)釋放，降低傷害性刺激傳導(dǎo)，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，從而減少應(yīng)激激素釋放［19］。本研究結(jié)果顯示，2 組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，如拔管時(shí)間、清醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后24 h 內(nèi)，2 組患者VAS 評分逐漸上升且對照組各時(shí)間點(diǎn)評分均高于觀察組，且2 組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，且安全性好。

綜上所述，鹽酸氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可減少全身麻醉腔鏡手術(shù)患者術(shù)后躁動(dòng)，緩解應(yīng)激反應(yīng)，減輕炎性反應(yīng)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果且未增加不良反應(yīng)。但本研究所選對象較少，且均來自單一中心，結(jié)果具有一定局限性，今后仍需更大樣本研究進(jìn)一步論證上述結(jié)論。