門(mén)診骨質(zhì)疏松癥患者藥物治療管理模式的探索

逯星竹,李永生,畢學(xué)苑,潘明明,范 婷*

1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710004；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710054；3.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院骨質(zhì)疏松科，西安 710054

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是常見(jiàn)的骨骼疾病，2001年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院將其定義為以骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折） 指受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)中即發(fā)生的骨折， 引發(fā)患者疼痛、功能喪失，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等多重并發(fā)癥［1-2］，堅(jiān)持藥物治療對(duì)于OP 的治療效果至關(guān)重要［3］。藥物治療管理（medication therapy management，MTM）是運(yùn)用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)給患者提供專(zhuān)業(yè)化的可衡量結(jié)果的藥學(xué)服務(wù)，能有效地幫助患者樹(shù)立正確的用藥認(rèn)知，最大程度地避免藥物相關(guān)問(wèn)題（drug-related problems，DRPs）的發(fā)生［4-6］。該院通過(guò)開(kāi)設(shè)醫(yī)師和藥師的骨質(zhì)疏松聯(lián)合門(mén)診以及微信服務(wù)平臺(tái)探索針對(duì)OP 患者的MTM 工作模式，旨在為今后慢性病患者的用藥管理提供參考。

1 資料

選取2018年12 月17 日—2020年10 月16 日在門(mén)診藥房進(jìn)行藥物咨詢的OP 患者258 例，女性192例，男性66 例，男女比例為 1∶2.9；年齡為51～90歲，平均（67.5 ± 3.8） 歲。所有病例均符合世界衛(wèi)生組織的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿簽署知情同意書(shū)。將258 例患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組129 例。入選患者根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行治療，2 組患者建立相關(guān)診療及用藥記錄，干預(yù)組實(shí)施MTM 管理，對(duì)照組患者自行服用藥品。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全以及精神系統(tǒng)疾病者；過(guò)敏體質(zhì)者、臨床資料缺乏者。

2 組患者的病程、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象的一般資料分析 （n=129，±s）Tab.1 General date analysis of research subjects （n=129，±s）

表1 研究對(duì)象的一般資料分析 （n=129，±s）Tab.1 General date analysis of research subjects （n=129，±s）

項(xiàng)目年齡/歲＜65≥65男∶女病程/月體質(zhì)量指數(shù)/（kg·m-2）干預(yù)組67.5±3.8 59 70 27∶102 10.23±4.62 22.93±3.14對(duì)照組60.6±5.7 68 61 39∶90 11.11±4.68 23.41±4.78 P 0.12 0.22 0.742 0.557

2 方法

2.1 MTM 工作模式的建立

該院藥學(xué)部與骨質(zhì)疏松科合作共同設(shè)立“聯(lián)合門(mén)診”，藥師作為主要負(fù)責(zé)人，共同問(wèn)診并收集患者的信息，結(jié)合患者疾病的特殊性及藥師提供藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立藥患溝通流程以及該院OP 門(mén)診患者的MTM 工作流程（見(jiàn)圖1）。該流程主要包括5 個(gè)核心要素：藥物治療回顧、個(gè)人用藥記錄、藥物治療相關(guān)計(jì)劃、藥學(xué)干預(yù)和/或轉(zhuǎn)診和文檔記錄與隨訪［7］。藥物治療回顧指藥師系統(tǒng)性收集患者的個(gè)人信息、評(píng)價(jià)藥物治療及分類(lèi)整理DRPs 的過(guò)程。個(gè)人用藥記錄包括處方藥、非處方藥、中草藥以及膳食補(bǔ)充劑等。藥物治療相關(guān)計(jì)劃是藥師為患者設(shè)立個(gè)體化用藥的過(guò)程，主要包括：藥物的劑量與服藥時(shí)間、特殊劑型的使用、暫時(shí)性用藥與長(zhǎng)期慢性用藥區(qū)別、藥品儲(chǔ)藏方法、主要不良反應(yīng)、患者服用的哪些藥物屬于高危藥品（包括阿片類(lèi)止痛劑、抗凝藥物以及免疫抑制劑等）及其注意事項(xiàng)、患者的飲食、運(yùn)動(dòng)及心理調(diào)節(jié)計(jì)劃等。藥學(xué)干預(yù)主要是審核評(píng)估藥物治療方案以及所帶來(lái)的藥物相關(guān)問(wèn)題。

圖1 骨質(zhì)疏松癥MTM 工作模式流程圖Fig.1 The flowchart of MTM working mode of osteoporosis patients

運(yùn)用 Hepler-Strand 分類(lèi)系統(tǒng)［8］對(duì)患者治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的DRPs 進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。該系統(tǒng)將DRPs 分為7 個(gè)類(lèi)別，包括需用藥時(shí)無(wú)藥、用錯(cuò)藥、劑量不足/劑量過(guò)高、藥物不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）、藥物相互作用、未按醫(yī)囑服藥和進(jìn)行了不必要的藥物治療。制訂隨訪計(jì)劃，藥師基于患者藥物相關(guān)需要或治療變化，為患者制訂MTM 隨訪計(jì)劃，隨訪方式包括微信服務(wù)平臺(tái)、電話以及藥物咨詢門(mén)診等。隨訪內(nèi)容有查體、生活方式評(píng)估、服藥情況和調(diào)整治療方案，以預(yù)防或盡早發(fā)現(xiàn)患者存在的DRPs，并及時(shí)干預(yù)。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①臨床產(chǎn)出：在患者首診、6 個(gè)月后（第一次復(fù)診）和12 個(gè)月后（第二次復(fù)診）時(shí)測(cè)量患者的骨密度值和骨標(biāo)志物值；②人文產(chǎn)出：在患者首診、6 個(gè)月后和12 個(gè)月復(fù)診時(shí)評(píng)估2 組患者的生命質(zhì)量、疼痛程度以及用藥依從性。采用中文版生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（EuroQol Five Dimensions Questionnaire，EQ-5D） 對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale， VAS）分別對(duì)患者疼痛程度給予評(píng)價(jià)，該方法將疼痛程度分為10 個(gè)等級(jí)（0～10 分），分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高；使用中文版8 條目用藥依從性問(wèn)卷（morisky medication adherence scale，MMAS-8）對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查，滿分為8 分，8 分為依從性好；6≤依從性中等＜8 分；＜6 分為依從性差；③記錄隨訪患者中ADR 的發(fā)生情況，藥師進(jìn)行ADR 判斷后，對(duì)“可能”“很可能”“肯定”的ADR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算干預(yù)組和對(duì)照組的ADR 發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或例數(shù)表示；組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 骨密度值的評(píng)估

干預(yù)組與對(duì)照組L1～L4段腰椎骨密度值在6 個(gè)月后、12 個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組股骨頸骨密度值在治療6 個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2 組全骨關(guān)節(jié)骨密度值在治療12 個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果表明干預(yù)組在MTM 治療管理中有一定優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表2。

表2 骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度值干預(yù)情況Tab.2 Intervention situation of BMD in osteoporosis patients

3.2 骨標(biāo)志物值的評(píng)估

干預(yù)組與對(duì)照組的骨吸收標(biāo)志物Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（specific sequenceβcarboxy-terminal cross-linking telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX）值在治療6 個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；骨形成指標(biāo)Ⅰ型前膠原N-端前肽（procollagen type INterminal propeptide，P1NP）值在治療12 個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）值在治療6個(gè)月后、治療12個(gè)月后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；25 羥基維生素D（25-hydroxyvitamin-D，25-OH-VD）值在治療12 個(gè)月后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明干預(yù)組在MTM 治療管理中有一定優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 骨質(zhì)疏松癥患者骨轉(zhuǎn)移指標(biāo)干預(yù)情況Tab.3 Intervention in mean of bone turnover markers in osteoporosis patients

3.3 生命質(zhì)量與疼痛程度的評(píng)估

干預(yù)組患者在治療6 個(gè)月后和治療12 個(gè)月后的生命質(zhì)量明顯高于對(duì)照組患者（P＜0.05）；干預(yù)組患者在治療12 個(gè)月后疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 骨質(zhì)疏松癥患者生命質(zhì)量和疼痛干預(yù)效果Tab.4 Intervention of quality of life and VAS in osteoporosis patients

3.4 用藥依從性

干預(yù)組患者首診時(shí)有20.2%的患者顯示服藥依從性中等，在治療6個(gè)月后達(dá)到 66.7%，在治療12個(gè)月后和治療18 個(gè)月后就診時(shí)分別達(dá)到 82.2%、95.3%；對(duì)照組患者首診時(shí)有 26.4%的患者顯示服藥依從性中等，在治療6個(gè)月后、12個(gè)月后和18個(gè)月后隨訪時(shí)服藥依從性分別為 32.6%、37.2%、36.4%。干預(yù)組與對(duì)照組相比用藥依從性有顯著提高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 骨質(zhì)疏松癥患者用藥依從性情況Tab.5 Investigation of medication compliance in osteoporosis patients

3.5 ADR 發(fā)生率

患者6 個(gè)月復(fù)診時(shí)，主訴的ADR 主要以胃腸道反應(yīng)為主，如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、便秘等?；颊?2 個(gè)月復(fù)診時(shí)，2 組共有15 位患者發(fā)生ADR，主要表現(xiàn)為高血鈣、便秘和骨痛，還有4 位患者主訴頭痛、頭暈、惡心。患者18 個(gè)月復(fù)診時(shí)，2 組共有21 位患者發(fā)生惡心、嘔吐、骨痛、肌痛癥狀，還有5 位患者血鈣升高?；颊?8 個(gè)月復(fù)診時(shí)干預(yù)組的ADR 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.6 藥物治療相關(guān)問(wèn)題

干預(yù)組和對(duì)照組骨質(zhì)疏松癥患者人均 DRPs 為2.4 個(gè)。見(jiàn)表6。

表6 患者藥物相關(guān)性問(wèn)題匯總情況Tab.6 Summary of drug-related problem in patients

4 討論

OP 的主要發(fā)病機(jī)制是骨轉(zhuǎn)換失衡，即骨吸收加快，骨形成不足，逐漸導(dǎo)致骨量丟失、骨質(zhì)疏松。目前骨質(zhì)疏松癥的有效治療藥物主要為骨吸收抑制劑（如雙膦酸鹽類(lèi)、雌激素類(lèi)藥物、降鈣素、生物制劑等）、骨形成促進(jìn)劑（如甲狀旁腺素類(lèi)似物）、基本補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D 及其衍生物）以及其他作用機(jī)制的藥物（維生素K 類(lèi)似物、骨硬化蛋白單克隆抗體、中成藥等）［9-10］。藥師可通過(guò)了解患者既往用藥史評(píng)估患者的用藥和治療情況，結(jié)合患者的特殊病理生理（肝、腎功能）特點(diǎn)，及時(shí)預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的藥物不良事件，減少并控制藥源性疾病的發(fā)生與發(fā)展，進(jìn)而有助于提高疾病臨床治療效果，充分發(fā)揮臨床藥師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)［11-12］。經(jīng)過(guò)2年的摸索與實(shí)踐，現(xiàn)已初步構(gòu)建了一套系統(tǒng)的針對(duì)OP 患者的MTM 服務(wù)模式，組建多學(xué)科專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)藥師參與多學(xué)科協(xié)作診療，積極開(kāi)展慢性病的預(yù)防和管理工作，從根本上減輕患者的用藥負(fù)擔(dān)。藥物治療管理旨在為患者提供用藥清單及相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃，提高患者的用藥依從性，輔助患者建立用藥自我管理模式［13-14］。由于門(mén)診患者多自行服用藥物，藥品說(shuō)明書(shū)和紙質(zhì)處方是患者獲取藥物信息的常用途徑，受自身文化水平和認(rèn)知能力的影響，患者不一定能準(zhǔn)確地理解藥品說(shuō)明書(shū)及處方中的內(nèi)容，因此保障患者用藥的安全性和有效性至關(guān)重要［15-16］。

骨科是我院的特色科室，之前該院針對(duì)OP 患者的藥物治療與用藥教育大多由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，藥師提供的藥物服務(wù)相對(duì)較少，為了解決患者的用藥疑問(wèn)，減輕醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)，該院專(zhuān)設(shè)藥師與醫(yī)師聯(lián)合門(mén)診，專(zhuān)門(mén)解答患者用藥過(guò)程中遇到的問(wèn)題，如劑量調(diào)整、多重用藥、不良反應(yīng)等相關(guān)問(wèn)題，并且對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥教育，提供符合患者認(rèn)知水平的藥學(xué)服務(wù)，做到個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)。除了面對(duì)面的門(mén)診服務(wù)，還可以通過(guò)微信服務(wù)平臺(tái)以及電話問(wèn)診及時(shí)與藥師進(jìn)行溝通，關(guān)注用藥安全情況。

藥師作為MTM 團(tuán)隊(duì)中的重要角色，不僅承擔(dān)著處方審核和調(diào)劑工作，還是患者個(gè)體化藥物治療的實(shí)踐者、藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)者，通過(guò)對(duì)骨質(zhì)疏松患者開(kāi)展MTM 服務(wù)，可以準(zhǔn)確識(shí)別患者DRPs，找準(zhǔn)服務(wù)切入點(diǎn)，與患者共同制訂用藥方案，引導(dǎo)患者結(jié)合自身健康狀況表達(dá)對(duì)藥物治療效果的期待，減少不必要的用藥，提高用藥依從性，真正做到藥物治療的長(zhǎng)期綜合管理，提升患者藥物自我管理的主動(dòng)性與積極性。