黃愛靜，夏鑫華

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000

夏鑫華教授是廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科主任，先后師從國醫(yī)大師伍炳彩教授及廣東省名中醫(yī)彭勝權(quán)教授、邱志楠教授等。從事中醫(yī)藥臨床工作二十余年，擅長治療內(nèi)科、兒科的呼吸、消化及情志等疾病，推崇仲景學(xué)說，辨證多從六經(jīng)入手，處方用藥重視溫散、溫通、溫補、溫潛及調(diào)理少陽樞機。治療咳喘病，無論外感、內(nèi)傷，提出“無熱便是寒”的辨證理念，處方用藥則宗“治肺不遠(yuǎn)溫”之旨，喜用桂枝加厚樸杏子湯加減，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗總結(jié)介紹如下。

慢性咳嗽屬中醫(yī)久咳范疇，多指咳嗽時間持續(xù)在8 周以上，胸部X 線攝片無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀的疾病[1]。慢性咳嗽的病因無外乎外感與內(nèi)傷，或由外感六淫邪氣侵襲，日久不愈；或由五臟六腑氣機逆亂，遷延所致，從而影響肺之宣發(fā)肅降，引起咳嗽等肺氣上逆的癥狀。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也?！睆埥橘e《景岳全書》曰：“咳證雖多，無非肺病?！奔纯人钥捎啥喾N病因引起，但病變主臟在肺。故在治療上，大多數(shù)醫(yī)家以八綱辨證為基礎(chǔ)，重視從肺治咳。夏鑫華教授認(rèn)為治療慢性咳嗽不僅需治肺止咳，還應(yīng)健運中氣，多從寒而治。

桂枝加厚樸杏子湯出自《傷寒雜病論》，是治療咳喘病癥的經(jīng)典方劑之一，原文提及：“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”“喘家作，桂枝湯加厚樸杏子佳?！贝?，即平素患有哮喘的人，此類人喘息日久，正氣虧虛，易于感受外邪，條文提及桂枝加厚樸杏子湯的適應(yīng)證包括：太陽病誤下致部分表邪乘虛內(nèi)陷胸中，導(dǎo)致肺氣不利而喘，兼有表證者；素有喘疾，復(fù)感寒邪引動宿喘而中風(fēng)兼喘者[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家也多用此方治療支氣管哮喘、咳嗽變異型哮喘等呼吸道疾病。

1 經(jīng)驗理念

面對臨床慢性咳嗽的患者，無論咳嗽因素為外感、內(nèi)傷或外感內(nèi)傷兼而為病，夏鑫華教授善用桂枝加厚樸杏子湯加減治療，收效甚佳，并在長期的臨床實踐中形成治療慢性咳嗽的獨特認(rèn)識。

夏鑫華教授于嶺南地區(qū)從醫(yī)二十余年，深諳嶺南地區(qū)獨特的地理環(huán)境與飲食生活習(xí)慣對該地人群體質(zhì)的影響，臨證十分注重體質(zhì)辨證。許多慢性咳嗽患者雖看似身形較壯，然多有疲乏之象，平素易傷風(fēng)外感，易汗出，舌淡而胖大，脈象或浮或緩或細(xì)，外強而中干，本質(zhì)多虛，徒有其表也?！夺t(yī)學(xué)源流論》言：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同?！鼻宕虾Ｃt(yī)何夢瑤亦云：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，氣多上壅?！睅X南氣候炎熱，人之腠理疏松，陽氣易泄，易致內(nèi)里虛損。此外，今人多惡熱貪凉，習(xí)飲清熱寒凉湯劑與飲品，寒凉飲食入胃，易感受寒氣，輕則肺感受寒邪而咳，重則脾胃中寒而泄瀉，而致中陽受損，病易寒化。《素問·咳論》云：“皮毛者，肺之合也……其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！狈螢槿A蓋，外合皮毛，易先感受邪氣，《難經(jīng)·四十九難》曰：“形寒飲冷則傷肺?！惫式Y(jié)合地理環(huán)境、飲食與生活習(xí)慣，嶺南人易形成肺弱脾虛的陽虛體質(zhì)。此體質(zhì)偏向亦造就了某些疾病高發(fā)于嶺南地區(qū)的現(xiàn)象，如號稱“廣東癌”的鼻咽癌，世界范圍的發(fā)病率低于十萬分之一，而我國高發(fā)地區(qū)的發(fā)病率高達十萬分之五，主要集中于廣東[3]，經(jīng)臨床體質(zhì)證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣東鼻咽癌患者的病理體質(zhì)中氣虛證最為多見[4]。夏鑫華教授曉暢嶺南人體質(zhì)傾向，且深知雖今之氣候較仲景之時炎甚，然今人多貪凉喜冷，中陽多虛，故治病應(yīng)重視肺脾陽氣的顧護，而桂枝加厚樸杏子湯便是一首主調(diào)肺脾的通陽散寒方。

夏鑫華教授常言慢性咳嗽多為外感風(fēng)寒邪氣日久不愈遷延所致，故臨證應(yīng)多關(guān)注風(fēng)寒留戀、表邪未解之征。正如《景岳全書》所言：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主。”外感咳嗽多以風(fēng)寒兩邪合而為病，加之今人外感后為求速效，于疾病初期多求助于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，導(dǎo)致求診于中醫(yī)前多已服用抗過敏藥、抗生素、鎮(zhèn)咳藥等，又市場上習(xí)用的中成藥多為清肺化痰之凉劑，患者咳嗽初起每多誤用，致寒邪內(nèi)伏，不從外解而致咳嗽遷延，陽氣克損。夏鑫華教授臨證常見此類太陽表證失治誤治致咳嗽遷延不愈發(fā)展為慢性咳嗽的情況，即慢性咳嗽已延續(xù)月余，仍不見明顯熱象，處于長時間的肺寒階段，此宜從表而解，治用桂枝加厚樸杏子湯辛溫解表，散寒止嗽。

此外，夏鑫華教授臨證每見寒熱表現(xiàn)不明顯的患者，主張“無熱便是寒”的辨證理念，不輕易運用清熱瀉火、苦寒清肺之法治療慢性咳嗽，也不使用如止嗽散之類理氣化痰平治肺病之方，而多選用溫肺散寒、化痰蠲飲、降氣止咳之法。此外，夏鑫華教授臨證認(rèn)為不可但見苔黃、痰稠、咽痛等癥而輕用清肺之法，更應(yīng)綜合考慮患者的體質(zhì)特點及疾病的發(fā)病過程。對于臨床中無明顯熱象表現(xiàn)的咳嗽患者，可從寒而治。此法與許多醫(yī)家“肺喜溫而惡寒”理論不謀而合。國醫(yī)大師洪廣祥教授提出“治肺不遠(yuǎn)溫”[5]，江淮名中醫(yī)張念志教授針對慢性咳嗽亦有“以溫藥和之”的治療理念[6]，劉渡舟教授治療咳喘善用溫化寒飲之小青龍湯等。即大多醫(yī)家治療咳喘多用溫法，鮮用寒凉之法；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提及“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，即在治療肺系疾病時，多選用溫性的方藥，而鮮用寒凉之藥。這一治療理念于《傷寒雜病論》中亦有體現(xiàn)，仲景治肺經(jīng)方不在少數(shù)，然多以溫法為主，而鮮用大寒之品，如用寒凉之藥，也必加以溫藥和之，如麻黃湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯、桂枝加厚樸杏子湯等，由此說明，以溫法治療肺病的重要性。

同時，夏鑫華教授提出慢性咳嗽多見肺胃同病，臨床可見慢性咳嗽患者常伴有長期的慢性胃病，如胃脘痞脹不適、噯氣、返酸等癥狀，多因今人貪凉喜冷，作息不調(diào)，飲食不節(jié)所致，故治療重視肺胃同治，培土生金。黃元御《四圣心源》云：“咳嗽者，肺胃之病也?！逼⑽改艘簧須鈾C升降之樞，其功能失司，亦可致肺氣不利?！端貑枴た日摗吩疲骸熬每炔灰?，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”故夏鑫華教授認(rèn)為，治療慢性咳嗽時，治肺之余，常需兼護脾陽，使脾健氣利，誠如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“久咳不已，必須補脾土以生肺金?！倍鹬雍駱阈幼訙粌H為解表方，亦是健脾強壯方，屬肺胃同治之代表方。

2 病案舉例

例1：彭某，男，2 歲，2019年10月19 日初診。主訴：咳嗽反復(fù)1月余，加重4 天。患兒1 個月前開始出現(xiàn)咳嗽，反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)診斷為支氣管炎，長期服用鎮(zhèn)咳、化痰、抗生素、抗過敏藥及清熱化痰中成藥等。近4 天咳嗽頻繁，夜間多咳，咳甚欲嘔，痰聲重濁，伴有流涕，涕略濁，汗多，或發(fā)熱，自服美林后退熱，納可，寐一般，二便調(diào)，舌淡紅、苔白略厚膩，脈浮略滑。予以桂枝加厚樸杏子湯加減，處方：茯苓10 g，桂枝、白芍、干姜、炙甘草、醋五味子、蒸陳皮、姜半夏、苦杏仁、姜厚樸、白術(shù)、紫菀各5 g。5 劑，每天1 劑，水煎，分2～3 次溫服。

10月26 日二診：服藥后咳嗽大減，現(xiàn)夜間無咳嗽，偶有輕咳，活動后明顯，痰亦減少，汗出減，納略差，大便略干，2～3 天1 次，舌淡紅、苔薄白，脈浮緩。守方加減處方：桂枝、白芍、苦杏仁、姜半夏、蒸陳皮、白術(shù)、厚樸、炙甘草各5 g，干姜2.5 g，茯苓、萊菔子各10 g。5 劑，每天1 劑，水煎，分2～3 次溫服。隨診咳嗽除，未再復(fù)發(fā)。

按：此案中患兒咳嗽除了夜間陰氣盛而咳嗽加重表現(xiàn)出寒象外，無其他明顯寒熱表現(xiàn)，且已誤用多種寒涼之藥，故夏鑫華教授從寒而治。方以桂枝加厚樸杏子湯加減，改桂枝湯原方生姜為溫肺化飲、斂肺止咳之干姜，加用五味子斂肺止咳、固表止汗，干姜、厚樸、五味子三藥同用亦為《傷寒論》中治咳常用配伍，紫菀溫肺止咳、下氣消痰，陳皮理氣健脾、燥濕化痰，白術(shù)健脾益氣、燥濕利水、止汗，茯苓利水滲濕、健脾，因該患兒癥見眠一般，故茯苓與白術(shù)同用尚具寧心安神之效。全方奏以解表散寒、溫肺平喘、化痰止咳、健脾化濕之功。二診咳嗽減少，尚可見浮脈，故守方加減治療，為免斂邪內(nèi)伏，去五味子，因此時患兒寒象、咳嗽、痰量俱減，故去紫菀，減干姜，以效專下氣除滿之厚樸替姜厚樸，兼以降逆祛痰、消食導(dǎo)滯之萊菔子。

例2：李某，女，37 歲，2018年3月21 日初診。主訴：反復(fù)咳嗽半年余?；颊?年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，多為發(fā)作性陣咳，呈刺激性干咳，感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽，每次發(fā)作時咳嗽比較劇烈，夜間咳甚，或伴有咽癢不適。曾在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞明顯升高，支氣管激發(fā)試驗陽性，西醫(yī)診斷為咳嗽變異型哮喘，治療上予以順爾寧（孟魯司特鈉）及信必可都保吸入劑（布地奈德福莫特羅粉吸入劑），但治療效果欠佳，患者仍反復(fù)咳嗽。癥見：咳嗽癥狀同前，納可，寐一般，二便調(diào)，舌淡紅、苔白，脈浮緩。予以桂枝加厚樸杏子湯加減，處方：白芍15 g，桂枝、干姜、醋五味子、茯苓、化橘紅、姜半夏、苦杏仁、姜厚樸、紫菀、桔梗各10 g，炙甘草5g。7 劑，每天1 劑，水煎，溫服。服用中藥1 周后，患者訴咳嗽發(fā)作次數(shù)明顯減少，咳嗽較前明顯減輕。守方再服1 周咳嗽基本消除。

按：咳嗽變異型哮喘為慢性咳嗽的最常見病因，亦屬西醫(yī)難治性咳嗽，可歸于中醫(yī)久咳范疇?！端貑枴ぴu熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛。”肺虛為該病內(nèi)因。本病患者多因外邪傷肺或稟質(zhì)特異，以致肺衛(wèi)不固，易反復(fù)受邪，損傷肺氣，以致風(fēng)邪久稽難祛，病情反復(fù)纏綿，故而可見咳嗽反復(fù)發(fā)作，感邪易發(fā)或加重，而該患者咳嗽有遇冷發(fā)作或加重以及夜間咳甚的特點，夏鑫華教授將其辨為寒咳，認(rèn)為寒邪是引發(fā)此病的重要因素。此外，其咳嗽呈陣發(fā)性及伴有咽癢不適的表現(xiàn)，符合風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點，故而風(fēng)邪亦為該病致病因素之一?？人宰儺愋拖l(fā)病病機應(yīng)屬正氣不足，風(fēng)寒伏肺，而后外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，內(nèi)外合邪以至邪阻肺絡(luò)，肺氣失宣，氣道攣急而致咳。治療予以桂枝加厚樸杏子湯加減，干姜歸脾胃肺經(jīng)，為肺胃同治之藥，性守而不走，具溫肺化飲、止咳平喘之效，故改生姜為干姜，與厚樸、五味子共起溫肺化飲、斂肺止咳之效；加以嶺南道地藥材之化橘紅理氣祛痰，溫肺止咳，且入脾、胃經(jīng)，行土氣，調(diào)暢全身氣機；加善治久咳不止之紫菀以溫肺止咳，及歸肺脾二經(jīng)之茯苓滲濕健脾。全方扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)、止咳平喘。

3 小結(jié)

夏鑫華教授基于二十余年的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合嶺南地區(qū)的氣候特點、現(xiàn)代人肺脾兩虛的體質(zhì)傾向、喜冷貪凉和多用寒凉之藥的飲食生活及就醫(yī)習(xí)慣，總結(jié)出“無熱便是寒，治肺不遠(yuǎn)溫”的辨證和治療理念，故應(yīng)用桂枝加厚樸杏子湯加減治療寒性及熱性不明顯的慢性咳嗽，驅(qū)在表之風(fēng)寒邪氣的同時，又補在里之本虛。夏鑫華教授此法對各種病因引起的慢性咳嗽療效甚佳，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的學(xué)術(shù)思想，是中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合的特色體現(xiàn)，可為臨床診治慢性咳嗽之借鑒。