韓 樂(lè),于冬冬,2△,王建明,張 晨,王文哲,魏星宇,王永欣,莊 語(yǔ)

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008)

化療是治療惡性腫瘤的主要手段之一,但化療藥物的選擇性較弱,在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí),也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成損傷,使機(jī)體出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)[1],如以白細(xì)胞減少為主的骨髓抑制、惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)、肝腎損傷與免疫力低下等,使患者倍感痛苦,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療進(jìn)程。目前,西醫(yī)治療化療后不良反應(yīng)的方法為常規(guī)綜合治療干預(yù),包括藥物及非藥物治療,內(nèi)容多為針對(duì)性藥物干預(yù)、心理咨詢等,但患者的不良反應(yīng)癥狀仍有反復(fù)現(xiàn)象,效果有待加強(qiáng),且藥物干預(yù)增加了患者代謝負(fù)擔(dān),故尋求高效安全的治療方案緩解化療所致的各種不良反應(yīng)具有重要臨床意義。

圍化療期是指患者接受化療的時(shí)間段,具體可劃分為化療前、化療中和化療后3個(gè)階段。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)針刺和艾灸能夠提升外周血白細(xì)胞,改善骨髓抑制,減輕肝損傷[2-5]。除常規(guī)針灸外,多種針灸療法在圍化療期亦療效顯著。有研究表明不同化療階段患者體質(zhì)狀態(tài)差異較大,部分不良反應(yīng)的發(fā)生與化療患者的體質(zhì)狀態(tài)具有相關(guān)性[6]。因此,可根據(jù)圍化療期不同階段的特征,明確不同的治療原則,選取更具針對(duì)性的針灸特色療法施治。本研究總結(jié)6種特種針灸療法在圍化療期的臨床運(yùn)用,結(jié)合導(dǎo)師課題組近40年針灸抗化療毒副作用的學(xué)術(shù)思想探討如下。

1 特種針灸療法

1.1 火針療法——溫陽(yáng)通絡(luò)止痛

火針療法又稱“燔針”“焠刺”,《靈樞·官針》載：“焠刺者,刺燔針則取痹也”,指出火針可應(yīng)用于痹痛諸證?；疳樇嬗袦?zé)岷歪槾痰碾p重效果,能夠溫經(jīng)通絡(luò)、鼓舞正氣[7],血得寒而凝,得溫而行,氣血經(jīng)絡(luò)通暢則病痛自除,故在火針的諸多適應(yīng)癥中,對(duì)于痛癥的療效尤為顯著[8]?，F(xiàn)代研究表明,火針能夠通過(guò)改善局部血液循環(huán),調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng),提高疼痛閾值等途徑起到鎮(zhèn)痛作用[9-10]。癌因性疼痛是困擾惡性腫瘤患者最直接的常見(jiàn)不良反應(yīng)之一,臨床大多使用鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行緩解,然而過(guò)度使用鎮(zhèn)痛藥物易產(chǎn)生藥物依賴,且部分患者對(duì)藥物耐受性較差,出現(xiàn)嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。因此,可將火針療法應(yīng)用于圍化療期癌痛患者,以減少鎮(zhèn)痛藥物使用。張志鵬等[11]使用火針配合奧施康定治療癌痛效果明顯優(yōu)于單純藥物治療,同時(shí),嘔吐、便秘等其他不良反應(yīng)較對(duì)照組有明顯改善。白偉杰等[12]使用毫火針配合癌癥三階梯止痛法治療癌痛患者,選取單側(cè)足三里、三陰交,左右交替應(yīng)用,最終治療組總有效率達(dá)94.00%,結(jié)果表明火針對(duì)癌性疼痛確有療效。毫火針在火針的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái),其“出猶火針?biāo)俅讨?留如毫針駐于穴中”,囊括火針與毫針之功能,避免了傳統(tǒng)火針粗則痛甚、毫針細(xì)則氣少的缺點(diǎn),兼顧了療效與舒適度?？蓪⑵溥M(jìn)行推廣運(yùn)用于圍化療期,緩解患者癌性疼痛,用以降低鎮(zhèn)痛藥物使用劑量,甚至達(dá)到降階梯治療的效果,以更加安全高效的方式減輕患者痛苦,提高患者生活質(zhì)量。

1.2 穴位注射療法——健脾和胃止嘔

穴位注射療法又稱水針,是指在經(jīng)絡(luò)、腧穴、壓痛點(diǎn)或皮下反應(yīng)物上注射適量藥液以治療疾病的方法。該療法結(jié)合了傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代注射手法,操作便捷,取穴少不留針,藥液不僅能夠循經(jīng)發(fā)揮作用,還可在腧穴處持續(xù)產(chǎn)生刺激,藥效與穴效協(xié)同,產(chǎn)生快速而持久的療效[13]。且穴位注射療法在保證療效的同時(shí),使用的藥液劑量相較于口服與肌內(nèi)注射明顯減少,大大降低了藥液產(chǎn)生更多毒副作用的可能性。惡心嘔吐是惡性腫瘤患者化療過(guò)程中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一,化療藥物攻伐太過(guò),易傷及脾胃肝膽,出現(xiàn)惡心嘔吐、口苦納差及脅痛腹脹等消化系統(tǒng)癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與化療進(jìn)程。經(jīng)數(shù)據(jù)分析,在針灸治療化療相關(guān)性嘔吐的熱點(diǎn)研究中,穴位注射關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次排列第5,是目前出現(xiàn)較早、研究時(shí)間較長(zhǎng)的治療方法[14]。臨床大多選取足三里穴位注射緩解惡心嘔吐,足三里為補(bǔ)虛強(qiáng)壯要穴,具有健脾和胃、補(bǔ)虛益損和扶正固本之功。閆巖[15]研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足三里穴位注射胃復(fù)安可預(yù)防化療致吐,且穴位注射胃復(fù)安預(yù)防嘔吐療效明顯高于肌內(nèi)注射和常規(guī)格拉司瓊治療。閻寧[16]觀察穴位注射胃復(fù)安防治化療致惡心嘔吐30例,治療組總有效率達(dá)93.3%,療效顯著。馮桂銀等[17]使用穴位注射鹽酸甲氧氯普胺改善肺癌化療后惡心嘔吐,觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組,結(jié)合了中西醫(yī)優(yōu)勢(shì),既減少了大劑量單一用藥的副作用,又發(fā)揮了藥物和穴位刺激的復(fù)合作用。綜上所述,穴位注射療法用于針對(duì)性治療化療過(guò)程中出現(xiàn)的惡心嘔吐等消化道反應(yīng)療效明顯。

1.3 穴位埋線療法——扶正固本通絡(luò)

穴位埋線療法是基于留針理論發(fā)展延伸出的一種治療手段[18],《靈樞·九針十二原》曰：“毫針者……靜以徐往,微以久留之……”,《靈樞·終始》云：“久病者,邪氣入深。刺此病者,深內(nèi)而久留之,間日而復(fù)刺之,必先調(diào)其左右,去其血脈,刺道畢矣?！本崾静⌒吧钊霑r(shí),可以加強(qiáng)留針時(shí)長(zhǎng)增強(qiáng)療效。埋線療法通過(guò)在相關(guān)穴位植入可吸收線對(duì)穴位持續(xù)刺激,從而達(dá)到穩(wěn)定持久的作用效果,大大降低了患者針灸頻次,提高了療效和患者的舒適度,患者依從性較好。且隨著線體材料的不斷更新,在治療效果增強(qiáng)的同時(shí),其安全性也不斷提高[19-20]。研究發(fā)現(xiàn),取中脘、雙側(cè)足三里及四花穴進(jìn)行穴位埋線可增強(qiáng)中晚期非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能,有效調(diào)節(jié)免疫紊亂,同時(shí)對(duì)化療引起的胃腸道反應(yīng)亦有明顯防治作用[21]。穴位埋線主要運(yùn)用于提高腫瘤患者因化療所致的機(jī)體免疫力低下,胃腸道損傷以及整體調(diào)理。中醫(yī)理論認(rèn)為,線體停留在體內(nèi)吸收的過(guò)程具有催氣、候氣的作用,且線體埋入人體后軟化及吸收的過(guò)程中,持續(xù)刺激穴位產(chǎn)生酸、麻、脹和重等感受,可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用?，F(xiàn)代研究表明[22-23],穴位埋線能夠促進(jìn)血液微循環(huán),調(diào)動(dòng)免疫機(jī)能,有復(fù)合刺激作用,一方面線體刺激穴位產(chǎn)生免疫反應(yīng),另一方面,體液中的免疫物質(zhì)協(xié)同淋巴細(xì)胞分解線體,產(chǎn)生淋巴因子,提高機(jī)體代謝。穴位埋線療法在改善機(jī)體免疫功能方面療效顯著,尤其適用于多系統(tǒng)慢性疾病,可將其應(yīng)用于惡性腫瘤患者化療前,提高患者免疫功能,扶正固本,以改善患者的體質(zhì)狀態(tài)及抗病能力,預(yù)防化療后不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 刺絡(luò)療法——活血祛瘀生新

刺絡(luò)療法是通過(guò)三棱針、梅花針等工具,刺破淺表血絡(luò),放出適量血液或淋巴液的治療方法?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“刺留血奈何?……視其血絡(luò),刺出其血,無(wú)令惡血得入于經(jīng),以成其疾?！贝探j(luò)療法能通過(guò)局部放血達(dá)到疏散壅滯、祛瘀生新的效果。現(xiàn)代研究表明[24],刺絡(luò)放血可以改善局部血液微循環(huán),促進(jìn)新陳代謝。化療相關(guān)性血小板減少是常見(jiàn)的化療毒副作用之一,中醫(yī)理論認(rèn)為該病癥屬正虛瘀結(jié)、虛實(shí)夾雜之證[25],需注重標(biāo)本兼治,及時(shí)祛除體內(nèi)的邪氣,增強(qiáng)人體的正氣,達(dá)到防治疾病的目標(biāo)。若僅補(bǔ)虛而不祛瘀,則瘀血不去,新血不生。薛利鳳等[26]使用刺絡(luò)拔罐聯(lián)合溫針灸治療化療相關(guān)性血小板減少癥,補(bǔ)瀉兼施,治療組總有效率達(dá)91.43%。除治療化療引起的不良反應(yīng)以外,刺絡(luò)療法還可應(yīng)用于腫瘤患者術(shù)后及化療后出現(xiàn)的部分并發(fā)癥。課題組曾采用針灸聯(lián)合刺絡(luò)拔罐治療乳腺癌術(shù)后并發(fā)的上肢淋巴水腫,療效顯著[27]。拔罐療法是通過(guò)將罐中空氣抽出產(chǎn)生負(fù)壓后,使其可吸附于皮膚表面,刺絡(luò)拔罐療法將兩種治療方法相結(jié)合,先在局部點(diǎn)刺后再進(jìn)行負(fù)壓拔罐,可加速局部血液循環(huán),加快有害物質(zhì)及代謝產(chǎn)物排出體外,有利于受損組織的再生修復(fù),該療法能夠直達(dá)病灶,解除局部炎癥反應(yīng),療效較好。惡性腫瘤患者化療后免疫功能低下,并發(fā)帶狀皰疹亦較為常見(jiàn),使用刺絡(luò)放血療法可加速血液運(yùn)行[28],既祛除有形之病理產(chǎn)物,又使得經(jīng)絡(luò)暢通,氣血得以正常運(yùn)行,則通而不痛?？蓪⒋探j(luò)療法應(yīng)用于化療后,有效治療化療引起的部分并發(fā)癥,且在治療化療相關(guān)性血小板減少癥方面亦能取得顯著療效。

1.5 隔姜灸療法——助陽(yáng)通絡(luò)止嘔

隔姜灸是臨床最常用的隔物艾灸法之一?！夺樉膯?wèn)對(duì)》指出：“虛者灸之,使火氣以助元?dú)庖病?表明灸法能夠扶助元陽(yáng)。相比于普通艾灸,隔姜灸是依據(jù)生姜之溫性、灸火之熱力協(xié)同而成的一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法,在治療胃腸功能紊亂、扶助正氣方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其主要原理為通過(guò)借助艾條燃燒所產(chǎn)生的熱力被吸收進(jìn)入穴位,通過(guò)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所結(jié)合了生姜辛溫發(fā)散、溫中止嘔之功,再加艾草除濕通絡(luò)、溫中助陽(yáng)之效,隔姜灸調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽(yáng)的效果顯著[29]。惡性腫瘤患者在化療前即可施以隔姜灸,扶正祛邪,改善氣虛及陽(yáng)虛體質(zhì)[30],提高免疫力,預(yù)防化療后不良反應(yīng)的產(chǎn)生?！瓣庩?yáng)互引”隔姜灸由課題組路玫教授所提出,正所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者,必欲陰中求陽(yáng),則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮,善補(bǔ)陰者,必欲陽(yáng)中求陰,則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。多年的研究成果表明,長(zhǎng)期運(yùn)用“陰陽(yáng)互引”隔姜灸能夠有效治療白細(xì)胞減少癥,提高免疫力[31-32]。此外,由于生姜具有溫中止嘔的功效,隔姜灸也是目前治療化療后嘔吐常用的中醫(yī)外治法。有研究發(fā)現(xiàn)隔姜灸防治化療后惡心嘔吐,取雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、天樞及神闕,消化道反應(yīng)程度明顯好轉(zhuǎn),療效確切[33]。惡性腫瘤患者正氣已虛,依據(jù)“虛則補(bǔ)之,勞則溫之”治則,隔姜灸溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血療效顯著,一直以來(lái)在虛勞型疾病方面有廣泛應(yīng)用,亦有研究表明隔姜督灸可明顯緩解腫瘤患者化療引起的癌因性疲乏[34]。隔姜灸適應(yīng)癥廣泛,在提高機(jī)體抗病能力、治療化療引起的骨髓抑制和緩解癌因性疲乏等多個(gè)方面均有顯著療效,且操作過(guò)程中不產(chǎn)生創(chuàng)面,無(wú)痛感,患者依從度較高,可在整個(gè)圍化療期進(jìn)行廣泛使用。

1.6 中藥穴位貼敷療法——益氣扶正升白

中藥穴位貼敷療法是將不同藥物加工成細(xì)末后,按一定比例用姜汁調(diào)和成丸、散或膏等不同劑型,并佐以芳香類藥物,借助其辛香走竄之力攜藥透入皮膚,使藥物深達(dá)筋骨、臟腑的一種無(wú)創(chuàng)痛治療方法。腫瘤患者化療易引起骨髓抑制,出現(xiàn)白細(xì)胞減少,化療本身對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是一種應(yīng)激,化療所致的白細(xì)胞減少會(huì)大幅降低機(jī)體免疫力,這也是惡性腫瘤患者發(fā)生醫(yī)院感染的主要因素之一?！独礤壩摹分刑岬剑骸巴庵沃?即內(nèi)治之理”“治雖在外,無(wú)殊治內(nèi)也……與內(nèi)治并行而內(nèi)治之不足也。”穴位貼敷療法經(jīng)皮給藥不經(jīng)過(guò)胃腸道吸收和肝臟的首過(guò)代謝效應(yīng),避免了口服藥對(duì)胃腸的刺激和對(duì)肝臟不必要的副作用,有利于進(jìn)行長(zhǎng)期治療。同時(shí),經(jīng)皮給藥的緩釋特點(diǎn),保障了穴位貼敷療法的持久療效,尤宜適用于腫瘤等慢性疾病患者。課題組前期研究發(fā)現(xiàn),“穴貼扶正升白膏”可以刺激骨髓造血系統(tǒng),保護(hù)造血干細(xì)胞,提升以粒系為主的中性白細(xì)胞,使外周血中白細(xì)胞增多,同時(shí)還可以增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫和體液免疫系統(tǒng),改善臨床癥狀[35]?！把ㄙN扶正升白膏”選用紅參、當(dāng)歸、肉桂、丁香、細(xì)辛及冰片等提取濃縮制備而成,具有溫運(yùn)脾胃、補(bǔ)腎填髓和芳香透皮之功。穴位選取神闕、關(guān)元、大椎、膈俞、脾俞和腎俞。藥膏與穴位處刺激配合,起到益氣生血、扶正固本之效。曹大明等[36]使用扶正升白膏穴位貼敷治療化療后白細(xì)胞減少癥60例,最終結(jié)果外周血白細(xì)胞總數(shù)上升患者共54例,療效顯著。并且課題組研究穴敷扶正升白膏對(duì)多次化療小鼠造血及免疫系統(tǒng)的影響,結(jié)果表明穴敷扶正升白膏不僅能在化療后白細(xì)胞減少時(shí)使用,而且可以在化療的同時(shí)使用,從而起到防止化療時(shí)外周血白細(xì)胞下降太快或減少過(guò)多的作用。

2 圍化療期的分期治療思路

特種針灸療法作為便廉效顯、舒適安全的治療方式,有區(qū)別于毫針的獨(dú)特靈活性和針對(duì)性,在圍化療期的作用不容忽視。圍化療期3個(gè)階段的病機(jī)均有不同,可根據(jù)其不同特點(diǎn)調(diào)整治療思路,選取更為適宜的特種針灸療法。

2.1 化療前——扶正固本、以治未病

治未病是中醫(yī)理論中不可或缺的一部分,《靈樞·逆順》曰：“上工刺其未生者”,可見(jiàn)治未病在針灸領(lǐng)域中也有著悠久的歷史淵源。另有《針灸聚英》載：“無(wú)病而先針灸曰逆。逆,未至而迎之也。”闡明了“逆針灸”的理論方法,即在機(jī)體在疾病到來(lái)之前,或是疾病較淺之時(shí)采用針刺或艾灸的方法刺激穴位,激發(fā)人體正氣,調(diào)節(jié)陰陽(yáng),提高機(jī)體免疫能力。特種針灸中的皮內(nèi)針、督灸及穴位貼敷等療法在臨床治未病中的應(yīng)用已較為常見(jiàn)。惡性腫瘤多為本虛標(biāo)實(shí)之證,可在化療前選用以益氣扶正、防病保健見(jiàn)長(zhǎng)的特種針灸療法盡早進(jìn)行干預(yù),如穴位埋線、透灸和隔姜灸等,以提升機(jī)體正氣、改善免疫功能和提高抗病能力,正氣存內(nèi),則邪不可干,從而達(dá)到預(yù)防化療后不良反應(yīng)的最終目的。

2.2 化療中——辨證論治、隨癥擇法

本階段的治療需根據(jù)患者自身情況進(jìn)行辨證,依據(jù)證型確立具體的治療原則,再根據(jù)已出現(xiàn)的具體不良反應(yīng)或并發(fā)癥選擇針對(duì)性療法。如以惡心嘔吐為主的不良反應(yīng)可選擇穴位注射療法,取藥液與腧穴的協(xié)同功效,療效較普通針刺更為明顯;癌因性疲乏可選擇隔姜灸以益氣補(bǔ)虛、激發(fā)陽(yáng)氣;化療并發(fā)帶狀皰疹可選擇刺絡(luò)療法以瀉火解毒、逐瘀通絡(luò)。對(duì)化療所致不良反應(yīng)的治療充分體現(xiàn)了對(duì)惡性腫瘤患者的人文關(guān)懷,尤其對(duì)于終末期患者的治療,不能僅以消滅腫瘤為唯一原則,應(yīng)秉持“帶瘤生存”理念[37],注重患者生活質(zhì)量和主觀感受,以人為本,推崇舒適醫(yī)療[38]。使患者樹(shù)立正確的生存觀,有質(zhì)量“帶瘤”生活。

2.3 化療后——脾腎同調(diào)、注重整體。

《景岳全書(shū)》曰：“凡脾腎不足,及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病。脾虛則中焦不運(yùn),腎虛則下焦不化,正氣不行?！惫蕦?duì)于化療后患者,應(yīng)注重固護(hù)正氣,調(diào)補(bǔ)脾腎,養(yǎng)正邪自除,養(yǎng)正積自消。且化療后患者體質(zhì)虛弱,需進(jìn)行整體調(diào)補(bǔ)。脾胃為氣血生化之源,后天之本,脾胃納運(yùn)相得,方能充養(yǎng)全身臟腑,腎又為先天之本,脾腎同調(diào),先后天共養(yǎng),可達(dá)調(diào)節(jié)臟腑平衡之效。宜選取穴位埋線、穴位注射等長(zhǎng)效治療方法,對(duì)機(jī)體進(jìn)行整體調(diào)節(jié),取穴以養(yǎng)正為先,調(diào)脾為要,兼消痰瘀,在防治不良反應(yīng)的同時(shí)抑制腫瘤生長(zhǎng),對(duì)化療起到增效減毒之功。

3 小結(jié)

近年來(lái),惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢(shì)[39],化療手段在惡性腫瘤的治療中至關(guān)重要,但化療藥物引起的多種不良反應(yīng)嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量,對(duì)患者身心造成巨大的打擊,部分患者可能無(wú)法耐受而中途放棄治療,甚至直接影響患者的生存期,導(dǎo)致臨床死亡。因此,減輕化療的毒副作用有著積極的臨床意義。對(duì)于化療藥物引起的多種不良反應(yīng),臨床中大多選擇藥物進(jìn)行對(duì)癥治療,但過(guò)多藥物使用仍會(huì)對(duì)腫瘤患者的代謝產(chǎn)生負(fù)擔(dān)。而針灸作為外治療法,無(wú)明顯毒副作用,減少了藥物使用,避免患者出現(xiàn)“既傷于病,復(fù)傷于藥”的情況。且化療患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期住院及藥物干預(yù),對(duì)口服與注射藥物易產(chǎn)生抗拒與排斥心理,特種針灸療法為臨床提供了更多方案選擇,同時(shí),其價(jià)格低廉,易于接受,可從身體、心理和經(jīng)濟(jì)等多個(gè)方面不同程度地減輕患者負(fù)擔(dān)。特種針灸療法的使用不僅能在一定程度上抑制腫瘤生長(zhǎng)速度[40],有效預(yù)防及減輕化療引起的不良反應(yīng),緩解癌性疼痛[41],顯著提高生活質(zhì)量,而且能夠根據(jù)患者的體質(zhì)及化療階段進(jìn)行調(diào)整和選擇,更具靈活性,在盡力延長(zhǎng)生存期的同時(shí)兼顧了患者的舒適度。為惡性腫瘤患者圍化療期的治療提供了新方案與新思路。

目前臨床中特種針灸療法在圍化療期的使用仍然較少,可在腫瘤科室進(jìn)行宣講,并組織相關(guān)培訓(xùn),提高對(duì)特種針灸療法的認(rèn)識(shí)率、接受率和使用率。但需注意避開(kāi)相應(yīng)禁忌癥,如凝血功能異常者慎用刺絡(luò)療法;皮膚過(guò)敏、潰破者禁用穴位貼敷等。且臨床觀察中的量表較為主觀,后續(xù)研究可將臨床觀察與基礎(chǔ)研究相結(jié)合,更好地解釋特種針灸療法的作用機(jī)制,用以指導(dǎo)臨床。