郭健

（吉安市交通運輸綜合行政執(zhí)法支隊，江西吉安 343000）

0 引言

遠洋運輸、沿海運輸和內(nèi)河運輸三種運輸方式分別承擔(dān)著國際、國內(nèi)沿海各城市和國內(nèi)河道的運輸任務(wù)，對區(qū)際交流、國際貿(mào)易和經(jīng)濟發(fā)展有重要作用。為此，相關(guān)部門要加強對水路交通安全的關(guān)注，并將事故致因理論應(yīng)用到具體的安全管理工作中，以保證國家水路運輸安全。將對事故致因理論進行詳細的介紹，并對造成水上交通安全問題的原因進行了分析，從而明確水路運輸安全事故的實質(zhì)，并提出針對性的、具體化的水上交通安全管理對策，以期能夠為各個海事部門在實踐中的管理提供一些參考。

1 水上交通事故致因理論分析

1.1 事故致因理論

相關(guān)人員在分析了大量的事故之后，以此為基礎(chǔ)產(chǎn)生的機制和模型即為事故致因理論。對該理論進行定量、定性分析，能夠為企業(yè)的安全管理工作提供科學(xué)有效的依據(jù)。隨著科技的不斷進步，交通事故致因理論也在不斷發(fā)展和完善。然而，不同事故總結(jié)出的事故致因理論有不同的側(cè)重點，因此，相關(guān)工作人員必須從中挑選出一種或幾種適用于水上交通的理論展開研究。

1.1.1 事故傾向性理論

事故傾向性理論認為，在同樣的工作、環(huán)境下，一些人出現(xiàn)事故的概率比其他人高，這些人屬于事故傾向者，他們的存在會使生產(chǎn)安全事故增多[1]。區(qū)別不同的人的個性特征，不雇用事故傾向者，可以降低工業(yè)生產(chǎn)中的事故發(fā)生率。這個意外成因理論更適合于資本主義的社會化大生產(chǎn)，其強調(diào)人類對機器的適應(yīng)，并過度強調(diào)了人類的自然本性。

1.1.2 海因里希（Heinrich）的因果鏈式理論

海因里希相信，人類的不安全行為是造成意外的最大原因，這種看法與海上交通事故相關(guān)研究結(jié)果相吻合，不過海因里希并沒有闡述使人變得不安全的致因。

1.1.3 博德事故因果連鎖理論

博德事故因果連鎖理論包括五個因素，即管理體系因素、個人工作環(huán)境因素、直接因素、事故因素、損失因素。在大部分情況下，采取有效的預(yù)防措施可以將事故造成的損失降到最低。拓普斯也在事故級聯(lián)理論中提出了“初損”與“終損”兩個概念，并提出了可通過設(shè)置“有效障礙”來降低“終損”與“終損”之間的關(guān)系，而博德“事故因果”說則提出了“事故的根源在于管理制度的缺失”的理論，這一觀點對水上交通事故的防治有重要的指導(dǎo)意義。

1.2 水上交通事故致因理論

1.2.1 水上交通事故致因理論的提出

以上所列舉的幾種事故成因理論，沒有一種能夠充分適用于水上交通事故成因的分析。其中，博德等人提出的“以管理為核心的事故因果級聯(lián)”更貼近水上交通事故的發(fā)生機制，可以為水上交通事故的調(diào)查與分析提供一定的理論依據(jù)。但其缺陷在于無法解釋環(huán)境因素在事故中所起到的不可忽視的作用。在此基礎(chǔ)上，可將船舶在水上交通事故中的損害劃分為初期損害和最后損害兩個階段，以此反映船舶在水上交通事故中的緊急情況。

為此，有必要在博德事故致因論的基礎(chǔ)上對其進行修改，即將不安全的航行環(huán)境添加到直接原因中，將環(huán)境要素添加到間接原因中，并將損耗劃分為初始損耗和最終損耗。

1.2.2 水上交通事故致因理論分析

對現(xiàn)實中的事故進行分析可知，水上交通事故的發(fā)生往往與安全管理制度不夠完善且未得到有效落實有關(guān)。船舶安全管理系統(tǒng)主要由船舶檢查與監(jiān)管、船員資格審核、航行安全管理三個部分組成，水上交通事故致因理論分為直接原因和間接原因兩種。

間接原因包括人員因素、貨物因素、環(huán)境因素等。人員因素主要是指船員和引航員。貨物要素是指商品自身所具備的性質(zhì)，如易流態(tài)、易燃、易爆等。環(huán)境因素是指水上交通環(huán)境。

直接原因包括船舶與貨物的不安全狀況及不安全的航行環(huán)境等，這也是船舶與貨物發(fā)生交通事故的主要原因。

通過對事故數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，發(fā)現(xiàn)在船舶航行過程中，船員的不安全行為是其中最重要的因素[2]。船舶和貨物的不安全狀態(tài)，指的是因為船舶和貨物本身缺陷的不斷發(fā)展，或者船舶因為沒有得到妥善的保養(yǎng)，直接造成水上交通事故的情況。比如，船舶超載、干舷太小、由于裝載不當(dāng)而造成的船體穩(wěn)定性不佳、演練結(jié)束后滅火裝置沒有恢復(fù)到可以馬上使用的狀態(tài)、貨物沒有綁好等。船舶不安全的航海環(huán)境是指船舶不安全的水域狀況、水域自然狀況以及船舶不安全的信息環(huán)境。例如，一場無法預(yù)測的熱帶風(fēng)暴、風(fēng)速及浪高超過預(yù)測值、沒有在海圖上標明的水下障礙、河道被采砂捕魚船占用、沒有獲得有關(guān)水面的冰面報告或其他航海安全方面的資料等。

意外事件和所規(guī)定的事故相比有較大的區(qū)別。事故是指在水上運輸?shù)倪^程中，對船舶等進行一定程度的破壞或損壞，甚至導(dǎo)致人員傷亡。意外事件只是事故的一個環(huán)節(jié)，意外事件可能不會再繼續(xù)發(fā)展，而是變成了一種“險情”。但很多損失都是由意外事件引起的，如果沒有及時地處理意外事件，其可能會引發(fā)成更大的損失，也就是最后損害。應(yīng)該指出，事故與初始損害是多元的，一次事故會導(dǎo)致一次或多次的初始損害，而初始損害又會變成另外一次損害，直至發(fā)生最后損害。最后損害是指發(fā)生緊急事件后，因事件而導(dǎo)致的最終損失。最后損害有沒有發(fā)生，以及損害的程度是由具體緊急情況以及事故發(fā)生時的現(xiàn)場處理情況決定的。

1.3 變化—失誤理論與水上交通安全管理

運用擾動理論和變化—失誤理論可以解釋許多水上交通事故和水上交通安全形勢。例如，采取避碰行動之后沒有駛回計劃航線；在航路條件發(fā)生改變后沒有準備更新的海圖以致擱淺；實施新的船舶定線制后，未按照規(guī)定的橫駛區(qū)而穿越航道以致發(fā)生碰撞；遭遇熱帶風(fēng)暴后，選擇避風(fēng)地點不當(dāng)，以致沉沒；在船舶發(fā)生走錨后，值班人員疏忽大意，未能發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致擱淺；首次進入某港，不熟悉該港進出航道，而不申請引航員引航，導(dǎo)致誤入禁航區(qū)而損害水下軍用電纜；新船員班子上船，而未在開航前進行消防、棄船演習(xí)，導(dǎo)致遇險后應(yīng)急反應(yīng)混亂等。變化—失誤理論和模型是水上交通事故調(diào)查方法之一，能夠?qū)Ω鞣N事故作出理論上的解釋，在具體的事故分析中，運用該理論的關(guān)鍵是識別各種變化及隨后的行動。

2 水上交通安全事故的成因

2.1 人為因素

在事故發(fā)生過程中，人為因素常常是引發(fā)事故的一個重要原因。船員的身體狀況、知識水平、駕駛技能、思想等，都會對船員的行為產(chǎn)生直接影響，這些都與事故的發(fā)生有很大的關(guān)系。

2.2 船舶因素

船舶因傾覆、沉沒和失去控制而導(dǎo)致的意外事件，通常都是船舶自身的原因引起的。船舶因素主要有：船舶動力設(shè)備、操縱設(shè)備、安全設(shè)備和通訊設(shè)備等的性能和狀態(tài)等。

2.3 船公司因素

船公司在執(zhí)行安全管理的過程中，是否建立完善的機制和制度、團隊是否具備專業(yè)素質(zhì)、是否明確了相關(guān)人員的職責(zé)并將責(zé)任落實到位等都是影響船舶安全運營的關(guān)鍵因素。其中，船員是否充足、設(shè)備是否完備、船隊是否能夠正常航行、裝貨是否合情合理等，都與船公司的業(yè)務(wù)水平有著密切的關(guān)系。

3 水上交通安全事故的本質(zhì)分析

根據(jù)“事故致因論”認為，生產(chǎn)過程是由不同形態(tài)的能量互相轉(zhuǎn)換而形成的。為達到最終工作目的，應(yīng)將多種形式的能源以一定的方式注入生產(chǎn)裝置中，而在這一過程中，將會產(chǎn)生大量危險因素，導(dǎo)致安全事故。在水上交通中，電力和熱能經(jīng)過船舶、信號和航線等設(shè)施的作用，被輸入到生產(chǎn)過程中，最后被轉(zhuǎn)換成動能和機械能，從而實現(xiàn)對人和貨物的運輸[3]。由此可見，船舶作為運輸?shù)暮诵脑O(shè)備，其不僅是運輸?shù)年P(guān)鍵和必不可少的一部分，同時也包含著很多的危險因素，這些因素都可能引發(fā)事故。

3.1 事故致因突變模型和連鎖理論

在一定條件下，某一變量或某一因素與其他變量共同作用時，便會導(dǎo)致船舶碰撞事故的發(fā)生。例如，水手們不注意交通安全，加上自然環(huán)境惡劣，可能造成船只觸礁。在海上航行中，危險因素很多，一個變數(shù)就會引起一系列的連鎖反應(yīng)，從而引起更大的危害。

3.2 事故最終造成傷亡大小

在航行過程中，一旦發(fā)生安全事故，所導(dǎo)致的傷亡程度除了與事故本身的嚴重程度有關(guān)，還與船員和乘客的處理危險的能力有很大關(guān)系。如果能夠在事故發(fā)生之后維持良好的秩序并采用合理的方法，盡可能地防止事故進一步惡化，同時及時將人員疏散，可以有效地減少人員傷亡。

3.3 船舶因素

除了以上兩個因素，船舶的抗風(fēng)險能力是否強，是否定期進行維修，以及是否具有良好的性能，都會對事故的發(fā)生產(chǎn)生影響。

4 基于水上交通事故致因理論加強水上交通安全管理的對策

4.1 降低政府部門監(jiān)管成本

目前，在水上交通安全管理方面，政府部門監(jiān)督投入的成本比較大。水上交通安全管理包括對企業(yè)、船只、人員等的管理。在管理制度上，要根據(jù)不同航線、港口、船只類型等制定不同的標準和要求，這會加大政府部門在水上交通安全管理方面的工作量。除此之外，水上交通安全管理涉及諸多部門。比如，交通運輸綜合行政執(zhí)法部門、港航局等。這些部門的職能存在交叉、重疊情況，如果不同的部門之間缺乏有效的信息溝通，會導(dǎo)致對相同的內(nèi)容進行多次監(jiān)管，從而進一步提高監(jiān)管成本。為了改進這一狀況，應(yīng)根據(jù)安全管理的內(nèi)容和目標，將管理的功能和職位加以分類。與此同時，還可以采取多種激勵和引導(dǎo)措施，提高船舶公司在安全方面的投資積極性，從而減少政府的監(jiān)管成本。比如，如果航運企業(yè)的水上交通安全管理制度比較成熟，政府可以采用免檢優(yōu)惠、適度獎勵等措施鼓勵航運企業(yè)的長遠發(fā)展。此外，有關(guān)部門還可以鼓勵企業(yè)進行自主的安全管理，以此讓政府監(jiān)管更具針對性，進而優(yōu)化安全管理工作。

4.2 加強對地方、民營等中小企業(yè)監(jiān)管力度

國有大型航運企業(yè)是整個航運業(yè)的中流砥柱，其在很大程度上影響著整個國家的航運安全。想要保證國有大型航運企業(yè)的運行安全，政府應(yīng)不斷地加大對國有大型航運企業(yè)的監(jiān)督力度。相比而言，對中小企業(yè)的管理力度不足，為從總體上避免船舶安全事故，政府應(yīng)在確保對大型船舶企業(yè)的監(jiān)督的前提下，持續(xù)加強對地方和私營船舶企業(yè)以及中小船舶的安全監(jiān)督。

4.3 加強對航運企業(yè)管理不足的懲罰力度

當(dāng)前，許多航運企業(yè)盡管已經(jīng)有了健全的安全管理制度，但是在執(zhí)行方面卻出現(xiàn)了“兩張皮”的現(xiàn)象。有的航運企業(yè)在安全管理方面的投資不夠充分，且針對政府監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，也未能將相關(guān)改正措施落實到位，使得同樣的問題反復(fù)出現(xiàn)。為此，政府部門要加大對航運企業(yè)在安全管理方面存在缺陷的處罰力度，強制指導(dǎo)航運企業(yè)對事故隱患進行自我檢查，充分發(fā)揮處罰的震懾作用，讓航運企業(yè)切實認識到應(yīng)消除事故隱患及其他不利因素所造成的嚴重后果，從而提升企業(yè)的安全管理水平。

4.4 降低船員學(xué)習(xí)成本

隨著船舶大型化、高速化和自動化程度的提高，船舶的裝卸速度越來越快，操作難度也越來越大，導(dǎo)致船員的工作量越來越大，休閑娛樂的時間越來越少，知識的更新也越來越慢。如果沒有公司的引導(dǎo)，船員們則需要花費更多的個人時間和精力去學(xué)習(xí)新的理論知識和作業(yè)規(guī)則等，這會嚴重影響他們的學(xué)習(xí)熱情，從而造成船員不能及時地掌握所需的知識。因此，船舶企業(yè)應(yīng)該在保證船員們充足休息和娛樂時間的前提下，對船員們進行經(jīng)常性的理論學(xué)習(xí)和實踐訓(xùn)練，從而提升船員的相關(guān)知識儲備和能力水平。在船舶操作比較困難、航程比較長、企業(yè)很難在短時間內(nèi)對船員進行相應(yīng)的教育和培訓(xùn)的情況下，政府和企業(yè)可以給予船員一定的獎金補償，減少船員自己在學(xué)習(xí)方面所投入的成本，從而保證船員的學(xué)習(xí)效果和學(xué)習(xí)積極性。船員們不斷增加水上交通相關(guān)的理論知識儲備，違規(guī)操作的可能性也會相應(yīng)降低，進而能夠更好地保證水上交通運行的安全。

4.5 完善水上交通安全事故制度

首先，要預(yù)防水上交通安全事故，航運企業(yè)要嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，如國際海上避碰規(guī)則和國內(nèi)相關(guān)航海規(guī)定等。其次，水上交通主管部門要進一步完善法律法規(guī)、水上交通安全事故制度。最后，海事船檢部門要做好船舶檢查和船員資格證書發(fā)放工作，有效控制航海載體和人員這兩個因素，降低事故發(fā)生率。

5 結(jié)語

總之，自然環(huán)境、社會環(huán)境、船舶因素等都會影響水上交通安全，為了提高水上交通的安全性，應(yīng)對水上事故致因理論進行深入研究，并對水上安全事故的本質(zhì)進行分析，進而采用科學(xué)、合理的解決對策，提升水上交通安全管理工作水平。此外，企業(yè)和相關(guān)工作人員將在實際航運過程中更加嚴格地遵守相關(guān)法律法規(guī)，增強安全意識，有效控制各種危險因素，進而降低安全事故發(fā)生率，促進水運事業(yè)的健康發(fā)展。