李榮慧 黃海平 雷曉明 吳結(jié)枝 張國民 劉平安

摘要：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）的發(fā)病臟腑多被定位于肝脾腎三臟，而藏象理論作為中醫(yī)學(xué)中重要的基礎(chǔ)學(xué)說，是闡發(fā)機體多種生理及病理功能的理論基礎(chǔ)，因此多種藏象功能的協(xié)同互制對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病亦具有重要影響。文章基于藏象理論，分析多種藏象功能對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病過程的影響，并列舉現(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用藏象理論治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的學(xué)術(shù)觀點以及現(xiàn)代科學(xué)研究成果，細化絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病的中醫(yī)機制，以期為后期的臨床工作及科學(xué)研究提供一定的思路。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)藏象；絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；發(fā)病機制；治療方法

中圖分類號：R271.11+6

文獻標志碼：A

文章編號：1007-2349（2024）01-0022-03

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（PMOP）的臨床癥狀以及發(fā)病機制與中醫(yī)學(xué)的骨痿及骨痹較為接近?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”《素問》強調(diào)外來之邪氣侵襲機體阻滯筋骨血脈是痹證發(fā)生的關(guān)鍵病機，根據(jù)邪氣的類別，可將痹證分為寒痹、風(fēng)痹、濕痹等。并且依據(jù)邪氣侵襲的機體層面提出骨痹、筋痹、肌痹，其中骨痹以肢體沉重疼痛為主要癥狀，筋痹以關(guān)節(jié)屈伸不利，拘攣急迫為主要表現(xiàn)，肌痹則以肌肉麻木不仁，感覺異常為主要表現(xiàn)。PMOP的中醫(yī)證型主要包括：肝腎陰虛證、腎陰陽兩虛證、腎虛血瘀證、脾腎陽虛證等。脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，骨、筋、肌肉對于肢體運動功能具有重要影響，因此肝脾腎對于PMOP的發(fā)病具有重要的影響。氣血出于中焦而后經(jīng)過脾氣之升清宣發(fā)作用，滋養(yǎng)周身肢體之肌肉，則肌肉強勁有力，此即脾胃“灌四傍”的功能體現(xiàn)。肝主筋，又具有疏泄氣機之功能，肝氣調(diào)達則氣血調(diào)暢疏通，筋得肝血滋養(yǎng)則舒展暢達。腎主藏精，可化生骨髓充養(yǎng)骨骼，維護骨骼的結(jié)構(gòu)及功能。而中醫(yī)重視藏象理論以及整體觀念，多個藏象功能之間的協(xié)同作用在機體的生理及病理過程中不可忽視，因此在PMOP的發(fā)病及發(fā)展過程中亦存在著多種藏象功能的協(xié)同及影響。

1 藏象理論與PMOP的發(fā)病

腎在PMOP發(fā)病中扮演主導(dǎo)地位?！端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主骨生髓”“腎其充在骨。”在中醫(yī)理論中“腎主骨”具有豐富的內(nèi)涵：腎精作為化生陰陽之本源物質(zhì)，是人體生命活動之原始動力所在，腎精可化生骨髓充養(yǎng)骨骼，骨骼得充則剛勁堅韌而不易發(fā)生骨折。同時腎精可化生腎陽，資助一身陽氣。腎為先天之本，腎中陽氣依賴于腎精之充方可化生有源生生不息，《難經(jīng)·二十二難》言：“氣主煦之?！蹦I陽充足可溫煦肌腠，溫養(yǎng)周身之血脈，血得寒則凝，得溫則行，腎陽化生充足則血脈調(diào)達，氣血運行通暢而輸布有度?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》云：“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”。衛(wèi)氣出于下元，得腎中元陽之溫煦出走循行發(fā)揮固護腠理，抵御外來之邪氣得作用。因此腎精充盈，腎陽充足則血脈調(diào)達通暢，腠理充實固密，可避瘀血阻絡(luò)，邪氣侵襲之患。

《素問·上古天真論》曰：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”沖脈為血海，絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生于太沖脈衰天癸竭盡之后，進一步體現(xiàn)其發(fā)病與陰血匱乏的密切關(guān)聯(lián)。脾胃為氣血生化之源，水谷入于中焦，經(jīng)過胃陽之腐熟及脾氣之運化升清生成水谷之精，而水谷精微須與腎精進行化合方可形成氣血進而濡養(yǎng)肌肉骨骼。而腎對于脾胃之運化升清等功能亦可產(chǎn)生重要影響。《類經(jīng)》云：“以火土而言，則土中陽氣，根于命門?！逼⑽钢栃枰蕾囅陆姑T之火得充養(yǎng)，而命門之火與腎陽同根互生，故腎陽充足則中焦陽氣可得資助進而發(fā)揮腐熟水谷、運化精微、輸布升清等生理功能，腎陽虛乏，命門火衰則中焦陽氣受累，水谷不化精微不生進而影響氣血之生成。肝主一身之筋膜，肝血充足則氣機調(diào)達，筋膜柔和，肝血虛衰則肝木不柔，筋膜拘急，發(fā)生拘攣疼痛之癥?！稄埵厢t(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而為清血?！笨芍I精實為肝血化生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精充足則可上奉于肝，肝血方可化生有源，肝木得充，一身之筋得養(yǎng)，則無筋膜拘攣疼痛之癥。

心主血脈，心陽對于血液有赤化作用。《醫(yī)貫》曰：“陽明胃土隨少陰心火而生”從五行角度分析，脾胃之性歸屬于土，心性歸屬于火，火為土之母，心火下行可溫煦脾胃，助脾胃運化水谷化生精微。水谷精微的化生借助脾胃之腐熟運化生成，方可充養(yǎng)諸臟腑之精，入腎則可充養(yǎng)腎精，助精生髓?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……”脾氣升清升發(fā)水谷精微向上輸布于心肺，肺臟吸入自然清氣與水谷之氣合和形成一身之元氣。心陽具有赤化生血的作用，可將上奉之水谷精微赤化為血，滲入血脈進而補充血液。肝主藏血且主筋，血液對于一身之筋具有重要的濡養(yǎng)作用，血液充足則骨正筋柔，血液匱乏，骨髓失充則筋骨衰敗，發(fā)為骨質(zhì)疏松癥等疾患。

心腎相交，水火互濟對于骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與發(fā)展亦具有重要影響?！端貑枴ご探撈吩疲骸靶牟加诒恚I治于里”，心陽主表，可將火熱之性布散與體表發(fā)揮溫煦肌腠、調(diào)和氣血等作用，腎者屬水，腎精之性偏于沉降潛藏，蓄積下焦等里位，可流注于骨骼發(fā)揮潤澤功能。心腎交合則水火既濟，心火不亢，腎水不寒，水火有度則寒溫有制?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰：“腎者水臟，主津液”。周身水液左臂輸布流轉(zhuǎn)需借助腎陽之氣化功能，心陽潛降交合于腎可發(fā)揮溫壯腎陽，助其氣化的作用，如心陽不足，下行無力心腎失交導(dǎo)滯下焦虛寒則腎氣布化無力，水液失于氣化而充斥泛溢，凝滯于肌表日久則可累及骨骼，影響骨骼的生長發(fā)育以及結(jié)構(gòu)功能的恢復(fù)；或腎水不足，上行無源，積聚于內(nèi)而不得宣發(fā)于表，導(dǎo)致骨骼不得腎中精水之滋養(yǎng)，日久則骨髓化生乏源，骨骼失于充養(yǎng)發(fā)為骨質(zhì)疏松癥等疾患。

《諸病源候論·虛勞病諸候上》云：“其人苦筋骨痿枯，身體疼痛，此為痿痹之病，皆愁思所致，憂慮所為?！碧岢銮橹井惓?，憂愁思慮亦可導(dǎo)致筋骨結(jié)構(gòu)之痿痹，從而影響肢體活動功能。朱丹溪有言：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。將肝之疏泄與腎之閉藏相關(guān)聯(lián)，為情志影響肝氣疏泄進而影響腎所主之骨提供了理論依據(jù)。肝氣郁結(jié)，情志不舒亦常見于圍絕經(jīng)期女性，因此情志異常對PMOP的發(fā)病影響是不容忽視的。一方面肝氣不舒則氣機不暢，痰飲水濕瘀血等病理產(chǎn)物不得氣機推動輸布則難以施泄周流，進而積聚于經(jīng)絡(luò)血脈引發(fā)疼痛麻木等癥狀；肝氣疏泄失常，過度升發(fā)氣機則可導(dǎo)致腎精閉藏不及，腎精過度消耗則不得化生骨髓，骨髓不得充養(yǎng)周身骨骼則可導(dǎo)致骨骼脆性增加，引發(fā)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎”此為“金水相生”的概念雛形，自然清氣入肺，體內(nèi)濁氣出于肺此為呼吸的過程，而腎對于氣機的潛納作用是呼吸保持一定深度的重要前提，津液借助肺氣的宣發(fā)作用輸布于一身表位以及上焦，肺氣肅降又可將津液下調(diào)至膀胱及二陰，而腎主二陰之開闔以及膀胱之氣化過程，肺腎在一身水液的循環(huán)代謝過程中具有重要的協(xié)同互助關(guān)系，二者的生理功能以及病理狀態(tài)具有密切關(guān)聯(lián)。同時肺主皮毛及腠理，司玄府之開闔，腠理玄府可抵御外邪對于骨骼均有保護作用，肺氣充足則肌腠致密，邪氣不易侵犯體表，肺氣虧虛肌腠疏松則骨骼失于庇護則易受外邪侵犯發(fā)為骨病。

2 藏象理論與PMOP的治療

李威等學(xué)者基于腎主生髓養(yǎng)骨，天癸促進生長發(fā)育，沖任通暢骨骼得滋等觀點，提出腎-天癸-沖任-骨軸概念，并認為腎氣充盛是激發(fā)女性天癸分泌的關(guān)鍵，天癸分泌充足可注入沖任二脈，而后入于骨髓，滋養(yǎng)骨骼，沖脈之血以及任脈之陰精作用于骨髓，濡養(yǎng)骨骼則骨骼強健，如腎氣虛衰，天癸分泌不足，任脈不充，氣血阻滯則發(fā)為PMOP。有醫(yī)家提出玄府與PMOP的發(fā)病密切相關(guān)，肝脾腎三臟可通過統(tǒng)攝玄府開闔調(diào)節(jié)人體水液代謝、津液輸布、氣血運行等過程，肝腎不足則玄府氣衰，推動無力，氣血津液等精微物質(zhì)無法輸布于骨導(dǎo)致骨骼失養(yǎng)；脾胃虛弱則水谷運化失常，后天之精化生不足則玄府之氣失充，對于骨骼濡養(yǎng)作用不足發(fā)為骨質(zhì)疏松癥。同時提出通過健運脾胃，促進水谷精微化生，滋陰補腎促進腎精化合，可使玄府輸布津液、流通氣血、灌溉骨肉等功能得以正常發(fā)揮。脾失運化，腎陽失煦均可導(dǎo)致水液不化積聚成飲，而就骨微環(huán)境而言，水飲為患可打破成骨—成脂分化的平衡狀態(tài)，即促進BMSCs的成脂分化，抑制成骨分化。亦有醫(yī)家將“脾腎為本、血瘀為標”作為PMOP的基本病機，并且仙靈骨葆膠囊、右歸丸、金匱腎氣丸多用于治療脾腎陽虛型PMOP，青蛾丸多用于治療腎虛血瘀型PMOP，左歸丸及六味地黃丸適用于治療肝腎陰虛型PMOP。相關(guān)研究顯示，右歸丸對于骨髓間充質(zhì)干細胞的成骨分化具有較為明顯的促進作用，可有效改善PMOP患者的骨代謝，提高其髖關(guān)節(jié)及腰椎的骨密度，減輕患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。金匱腎氣丸與補中益氣湯的聯(lián)合服用可降低PMOP患者的骨轉(zhuǎn)換率和骨吸收標志物水平，并促進破骨細胞的凋亡，并對T細胞亞群進行調(diào)控，維護Th17/Treg的平衡狀態(tài)，提升機體免疫，對促炎因子形成抑制，進而抑制骨吸收，減少骨流失，增加骨重量。麥聰英等的研究結(jié)果顯示，左歸丸對于下丘腦神經(jīng)肽SP及其mRNA、受體蛋白的表達水平均具有上調(diào)作用，并可能借此作用過程提高PMOP合并關(guān)節(jié)炎模型大鼠軟骨下骨的骨密度，進而平衡骨代謝過程。仙靈骨葆膠囊與骨化三醇、碳酸鈣進行聯(lián)用可顯著提高PMOP患者椎體骨折PVP術(shù)后不同位置的骨密度，下調(diào)血清IL-1β、IL-17水平。

3 小結(jié)

習(xí)總書記指出：“中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實踐經(jīng)驗，是中國古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫的鑰匙。”中醫(yī)學(xué)具有悠久的歷史和極為豐富的內(nèi)涵，中醫(yī)藏象學(xué)說作為其中重要的一部分，在中醫(yī)藥臨床診療以及科學(xué)研究工作中均發(fā)揮著重要的作用，PMOP作為臨床中常見的老年性疾病，通過中醫(yī)藏象學(xué)說對其進行解讀，有助于細化其發(fā)病機制，拓展診療思路。

參考文獻：

［1］陳嘉杰，李玉穎，王一凡，等.金元時期中醫(yī)不同學(xué)術(shù)流派痹證診療學(xué)術(shù)思想探析［J］.西部中醫(yī)藥，2023，36（1）：42-44.

［2］謝雁鳴，劉峘，姜俊杰，等.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)臨床實踐指南（征求意見稿）［J］.中國中藥雜志，2021，46（22）：5992-5998.

［3］岳登程，鄒云濤，隋云龍.張倫忠治療女性圍絕經(jīng)期情緒調(diào)節(jié)障礙的臨證經(jīng)驗［J］.河北中醫(yī)，2021，43（9）：1427-1430.

［4］李威，葉佰盛，黃振，等.從腎-天癸-沖任-骨軸論益氣溫經(jīng)法改善絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2023，29（1）：70-73+118.

［5］萬東平，昝強.從玄府論治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥［J］.江蘇中醫(yī)藥，2023，55（1）：13-17.

［6］朱偉，周廣文，吳永貴.“腎痰”在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥發(fā)病中的內(nèi)涵初探［J］.時珍國醫(yī)國藥，2021，32（10）：2468.

［7］徐芳園，張文超，趙崢嶸，等.“脾腎為本、血瘀為標”論絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病機及防治［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2022，28（12）：1833-1837.

［8］鐘于科，董博，袁普衛(wèi)，等.右歸丸對絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者骨密度、骨代謝及生活質(zhì)量的影響［J］.吉林中醫(yī)藥，2021，41（10）：1322-1324.

［9］安玉蘭，曹昌霞，田玉梅，等.金匱腎氣丸合補中益氣湯加減治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的療效及對免疫炎癥因子的調(diào)節(jié)作用［J］.中國實驗方劑學(xué)雜志，2021，27（6）：69-75.

［10］麥聰英，譚峰，李星，等.左歸丸對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥合并骨關(guān)節(jié)炎模型大鼠下丘腦神經(jīng)肽P物質(zhì)及其受體的影響［J］.中醫(yī)雜志，2021，62（14）：1259-1265.

［11］張妍妍，蘇坤智，秦小燕.仙靈骨葆膠囊聯(lián)合碳酸鈣、骨化三醇對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折PVP術(shù)后患者的臨床療效［J］.中成藥，2022，44（2）：683-685.

（收稿日期：2023-09-21）