方彩珊，肖佩琪，鐘毓，汪詠春，張馳名，周敏，4，閆亞杰，5，阮巖，5（.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 50405；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 60000；.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 50405；4.中山大學附屬第三醫(yī)院過敏科，廣東 廣州 5060；5.廣東省中醫(yī)臨床研究院嶺南耳鼻喉病研究所，廣東 廣州 50405）

鼻咽癌（Nasopharyngeal Carcinoma，NPC）是一種起源于鼻咽鱗狀上皮的惡性腫瘤，其中95%～98%為低分化鱗癌[1]。因低分化鱗癌對放射線具有高敏感性，目前針對鼻咽癌的首選治療方案為放療。盡管隨著科學技術的進步與發(fā)展，放療帶來的毒副作用已明顯減輕，但其對鼻咽周圍組織仍不可避免地帶來放射性的損傷，如傷及口腔及口咽部組織，則可引起口咽部不適、口干、咽痛等癥狀。據報道[2]，放射性口腔黏膜炎的發(fā)生率近100%，而相較于口腔，口咽與鼻咽在解剖位置上更接近，因此口咽部更易受到射線的損害。急性放射性口咽黏膜炎（radiationinduced oropharyngeal mucositis，RIOM）是指惡性腫瘤患者在放療中，因射線不斷累積作用于口咽黏膜表面而致的黏膜炎癥性甚至是潰瘍性病變，主要表現(xiàn)為咽痛及吞咽困難等，嚴重者影響呼吸和進食，給患者帶來強烈的不適感，生活質量急劇降低[3]。目前尚缺乏對RIOM 的獨立研究，臨床上亦缺乏針對RIOM 的特效藥物[4]，以對癥支持治療為主，如含漱液、噴霧劑和口服藥物治療等，但療效均欠顯著。2019 年《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識》[5]明確推薦含漱或口服中藥制劑預防放射性口腔黏膜炎。RIOM 屬于中醫(yī)“口瘡”“喉痹”“嗌腫”等范疇，中醫(yī)認為放射線屬于火熱毒邪[6]，而放療引起的口咽黏膜炎多責之陰虛和熱毒。銀連含漱液是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院的院內中藥含漱制劑，具有清熱解毒、清潔口腔、局部消炎等作用，在口腔牙周病、黏膜病、炎癥等疾病中療效確切[7-18]。本研究擬觀察銀連含漱液治療鼻咽癌放療后引起的急性放射性口咽黏膜炎的臨床療效，以期為RIOM 的治療提供新的方法，為中醫(yī)藥防治鼻咽癌放療后的并發(fā)癥提供臨床依據。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料本研究為單中心、前瞻性、非盲法的隨機對照臨床試驗。選取2022 年4 月至2023 年2 月期間于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科或放療科住院部確診并初次行放療的鼻咽癌患者共32例，使用SPSS 24.0 軟件中的數字分配法將患者隨機分為試驗組（19 例）和對照組（13 例）。其中，試驗組男13 例，女6 例；年齡為（48.21±11.50）歲；體質量指數（BMI）平均為（21.41±3.41）kg/cm2；放療劑量為70 Gy，放療次數為32 次；治療方案為同期放化療11 例，放療8 例；鼻咽癌臨床分期：Ⅰ期0 例，Ⅱ期2 例，Ⅲ期10 例，Ⅳ期7 例。對照組男10 例，女3 例；年齡為（52.23±11.50）歲；BMI 平均為（22.95±2.84）kg/cm2；放療劑量為70 Gy，放療次數為32 次；治療方案為同期放化療8 例，放療5 例；鼻咽癌臨床分期：Ⅰ期0 例，Ⅱ期1 例，Ⅲ期9 例，Ⅳ期3 例。兩組患者的年齡、BMI、放療劑量和次數、治療方案和臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察期間無脫落病例及中止病例。本研究已通過廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審議，倫理號：JY2022-034，納入患者均已簽署知情同意書并自愿參加本項研究。

1.2 診斷標準

1.2.1 診斷標準 鼻咽癌西醫(yī)診斷標準參照《2021 CSCO 鼻咽癌診療指南》[19]：①臨床表現(xiàn)為七大癥狀：涕血、鼻塞、頭痛、耳鳴、耳聾、復視、面麻；②三大體征：鼻部腫塊、頸部淋巴結腫大、顱神經受損；③影像診斷：鼻咽平掃+增強MRI 提示鼻咽部局部黏膜增厚，可侵犯周圍組織等，考慮惡性腫瘤的可能；④病理學診斷：鼻咽鏡下腫塊活檢，根據組織病理形態(tài)，確診為鼻咽癌。

1.2.2 納入標準 ①年齡大于18歲；②符合鼻咽癌診斷標準且首次采用根治性放療方案；③在確診鼻咽癌后，開始放療前無其他口腔或口咽疾??；④放療期內無嚴重未受控制的疾病，如控制不佳的糖尿病、高血壓等疾?。虎莼颊叩男姆?、肝腎以及骨髓造血功能均基本正常；⑥預計生存期大于3個月。

1.2.3 排除標準 ①既往接受過咽部手術者；②對本藥或其組方中藥過敏者；③患有嚴重胃腸、肝臟疾病及患有其他影響藥物吸收、分布及代謝或排泄疾病者；④既往有相關嚴重的口腔、咽喉疾病病史者，如反復口腔潰瘍、咽部腫物等；⑤不能按要求隨訪者。

1.3 干預措施①放療方案：納入的鼻咽癌患者接受調強放射治療（IMRT），設備為美國瓦里安TRILOGY加速器，使用6MV-X 線照射。所有病例均根據磁共振和/或CT、PET/CT影像確定并勾畫靶區(qū)，靶區(qū)勾畫參照《2021 CSCO 鼻咽癌診療指南》。處方劑量：原發(fā)灶的大體腫瘤靶區(qū)（GTVnx）劑量為68～70 Gy/30～32 次（單次劑量為2.13～2.67 Gy），頸部轉移淋巴結（GTVnd）劑量為68～70 Gy/30～32 次（單次劑量為2.13～2.67 Gy），高危、低危臨床靶區(qū)CTV1、CTV2劑量分別為60 Gy/30～32 次（單次劑量為1.86～2.0 Gy）和54 Gy/30～32 次（單次劑量為1.69～1.8 Gy）。以上均在7周內完成，每天1次，每周5次。

②化療方案：根據患者腫瘤分期情況分別采用誘導化療加同期放化療方案或單純同期放化療。誘導化療采用TP 方案或GP 方案。TP 方案為：多西他賽75 mg·m-2，第1 天；順鉑75 mg·m-2，第1 天，靜脈滴注，21 d 1次，共2～3個周期。GP方案：吉西他濱1 000 mg·m-2，第1 天；順鉑80 mg·m-2，第1 天，靜脈滴注，21 d 1 次，共2～3 個周期。同期化療方案：順鉑100 mg·m-2，靜脈滴注，21 d 1 次，共2～3 個周期。

1.3.1 試驗組（銀連含漱液組） 從放療第1 天開始至放療結束后1 個月每天使用銀連含漱液漱口，每次25 mL。頭向后仰60°盡量含于口咽部，時間5～10 min，每天4次。銀連含漱液由廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院生產（批準文號：粵藥制字z20071228）。

1.3.2 對照組（生理鹽水組） 從放療第1 天開始至放療結束后1個月每天使用生理鹽水漱口，方法同試驗組。生理鹽水由四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產（批準文號：國藥準字h51021157）。

1.4 觀察指標

1.4.1 數字分級評分（NRS）[20]分別對口咽部不適和口腔及口咽疼痛進行主觀量化評分：總共10 分，1～3 分為輕度；4～6 分為中度；7～10 分為重度。數字越大程度越嚴重。分別于放療前、首次放療后第2 周、第3周、第4周、第5周、第6周和放療結束后1個月進行評分。

1.4.2 急性放射性口腔/口咽黏膜炎分級 對患者口腔、口咽整體情況，咽部疼痛，進食情況進行初步客觀和主觀量化評分，記錄是否發(fā)生紅腫、白斑/偽膜、潰瘍（包括潰瘍面積大小和潰瘍數量）等，并參照放射性急性口腔黏膜炎嚴重程度分級標準[21]進行分級，共分為5 級；①0 級：口腔/口咽黏膜無異常；②Ⅰ級：口腔/口咽黏膜有1～2 個直徑＜1.0 cm 的潰瘍，黏膜出現(xiàn)紅斑伴有疼痛，但不影響進食；③Ⅱ級：口腔/口咽黏膜有1個直徑＞1.0 cm的潰瘍或（和）數個小潰瘍，出現(xiàn)紅斑、潰瘍，但能進食固體食物；④Ⅲ級：口腔/口咽黏膜有2 個直徑＞1.0 cm 的潰瘍，出現(xiàn)嚴重的紅斑和潰瘍，不能進食固體食物；⑤Ⅳ級：口腔/口咽黏膜有2 個以上直徑＞1.0 cm 的潰瘍或（和）融合潰瘍，潰瘍融合成片，不能進食固體食物。放療前、首次放療后第2 周、第3 周、第4 周、第5周、第6周和放療結束后1個月進行評分。

1.4.3 鼻咽癌生活質量評分（QOL-NPC 評分）[22]該評分包括4 個領域：身體功能8 項（physical function，PH）、心理功能5 項（psychological function，PS）、社會功能5 項（social functio，SO）和副作用8 項（side effect，SE），每個項目被分為5個等級，分別計5分、4 分、3 分、2 分和1 分。總分數越高，提示患者的生活總體質量越高。其中副作用評分（SE-QOL-NPC）以及副作用的第一項口干評分（SE1）繼續(xù)做亞組評分。在放療前、首次放療后第2 周、第3 周、第4 周、第5 周、第6周和放療結束后1個月各評價1次。

1.5 臨床療效評價主要評價鼻咽癌患者放療后口腔及口咽部相關癥狀的出現(xiàn)時間及程度。

1.5.1 主要療效指標 ①比較兩組患者嚴重（Ⅲ級及Ⅲ級以上）的急性放射性口腔/口咽黏膜炎發(fā)生率；②比較兩組患者放療開始后出現(xiàn)口咽部不適的時間和程度（口咽部不適NRS 評分）；③比較兩組患者放療開始后出現(xiàn)口腔及口咽部疼痛的時間和程度（口腔及口咽部疼痛NRS評分）。

1.5.2 次要療效指標 ①比較兩組患者生活質量評分（QOL-NPC 評分）。②比較兩組患者放療開始后出現(xiàn)副作用及口干癥狀的時間及程度（SE-QOL-NPC 評分、SE1評分）。

1.6 統(tǒng)計學處理方法應用SPSS Statistics 26.0 軟件進行數據分析。計量資料服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布以“均數±標準差”（±s）表示；不服從正態(tài)分布則使用中位數[M（P25，P75）]表示。數據統(tǒng)計均采用雙側檢測，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。分類變量資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；若差值服從正態(tài)分布且不存在離散點的，采用配對樣本t檢驗，否則采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。

對多時點重復測量的評價指標進行組內或組間比較時，先判斷數據是否滿足球形假設。若P＞0.05，則滿足球形假設，采用兩因素重復測量方差分析；若P＜0.05，則表示不滿足，此時采用Greenhouse-Geisser 和Huynh-Feldt 兩種方法進行epsilon（ε）校正。對組間和不同時間點的交互項進行分析，探討組內各時間點和組間的變化趨勢是否具有差異。若P＜0.05，則提示各組隨著時間變化的趨勢可能較大，即兩個研究對象內因素——組別和時間點可進行單獨效應的檢驗，對不同時間點再進行兩兩比較；若P＜0.05，則提示差異具有統(tǒng)計學意義。當兩研究對象不存在交互作用時，則進行主效應分析，再進行兩兩比較。

2 結果

2.1 急性放射性口咽黏膜炎發(fā)生率放療開始前兩組均無放射性口咽黏膜炎病例。放療至第6周時，試驗組Ⅲ級及以上的放射性口咽黏膜炎的發(fā)生率為5.30%（1/19），顯著低于對照組的76.90%（10/13）（P＜0.001）。見表1。放療結束1 個月后，試驗組Ⅰ級及以上的放射性口咽黏膜炎的發(fā)生率為5.30%（1/19），顯著低于對照組的84.60%（11/13）（P＜0.001）。見表2。

表1 銀連含漱液對放射性口咽黏膜炎發(fā)生率的影響（放療至第6 周時）Table 1 The effect of Yinlian Gargle on the incidence of radia?tion-induced oropharyngeal mucositis（RIOM）（after radiotherapy until the sixth week）

表2 銀連含漱液對放射性口咽黏膜炎發(fā)生率的影響（放療結束1 個月）Table 2 The effect of Yinlian Gargle on the incidence of RIOM（1 month after radiotherapy）

2.2 口咽部不適NRS 評分放療前兩組均無口咽部不適病例。對不同時間點兩組患者的咽部不適NRS評分進行組內及組間比較。結果見表3。組內比較：對照組放療從第2周開始口咽部不適NRS評分較放療前明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），而試驗組從放療第3周開始，NRS 評分較放療前明顯升高（P＜0.001）。組間比較：從放療第2 周開始，各時間點對照組口咽部不適NRS 評分較試驗組明顯升高（P＜0.05或P＜0.001）。

表3 銀連含漱液對口咽部不適NRS 評分的作用（±s，分）Table 3 The effect of Yinlian Gargle on NRS score of oropharyngeal discomfort（±s，scores）

表3 銀連含漱液對口咽部不適NRS 評分的作用（±s，分）Table 3 The effect of Yinlian Gargle on NRS score of oropharyngeal discomfort（±s，scores）

注：與放療前比較，***P＜0.001；與對照組比較，###P＜0.001，##P＜0.01，#P＜0.05

組別試驗組對照組放療前0.00 ±0.00 0.00±0.00放療時間放療后1個月1.74 ±1.33***4.92±1.12***第2周0.95 ±1.55#2.46 ±1.61***第3周2.63 ±1.38***##4.08±1.32***第4周3.21 ±1.18***##5.85±1.52***第5周3.84 ±1.17***###6.62±1.19***第6周4.53 ±1.02***###7.46±0.97***

2.3 口腔及口咽部疼痛NRS 評分放療前兩組均無口腔及口咽部疼痛病例。對不同時間點兩組患者的口腔及口咽部疼痛NRS 評分進行組內及組間比較。結果見表4。組內比較：兩組均從放療第2 周開始，口腔及口咽部疼痛NRS評分較放療前升高，從第3周開始NRS 評分顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。組間比較：從放療第2 周開始，各個時間點對照組口腔及口咽部疼痛NRS 評分較試驗組升高，且從放療第4周及以后各個時間節(jié)點兩組間評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.001）。

表4 銀連含漱液對口腔及口咽部疼痛NRS 評分的作用（±s，分）Table 4 The effect of Yinlian Gargle on NRS score of oropharyngeal pain（±s，scores）

注：與放療前比較，***P＜0.001；與對照組比較，###P＜0.001，##P＜0.01

組別試驗組對照組放療前0.00 ±0.00 0.00±0.00放療時間放療后1個月0.16 ±0.50###2.77±2.62***第2周0.68 ±1.06 1.00±1.41第3周1.89 ±1.63***2.46±1.39***第4周2.32 ±1.34***##4.00±1.73***第5周2.84 ±1.61***###5.15±1.35***第6周2.89 ±1.24***###6.23±1.54***

2.4 鼻咽癌患者生活質量量表評分（QOL-NPC評分）放療前，兩組患者的QOL-NPC 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示具有可比性。對不同時間點的兩組患者QOL-NPC 評分進行組內及組間比較。結果見表5。組內比較：兩組均從放療第4 周開始，QOL-NPC 評分較放療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：在放療期間，雖然兩組間QOL-NPC 評分差異不具有統(tǒng)計學意義，但對照組評分下降的趨勢比試驗組明顯（見圖1）；在放療結束后1 個月，試驗組的QOL-NPC 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P= 0.05）。

圖1 兩組患者各時間段QOL-NPC 評分曲線表Figure 1 Curves of QOL-NPC score curve table for two groups of patients at different time periods

表5 銀連含漱液對QOL-NPC 評分的作用（±s，分）Table 5 The effect of Yinlian Gargle on QOL-NPC score（±s，scores）

表5 銀連含漱液對QOL-NPC 評分的作用（±s，分）Table 5 The effect of Yinlian Gargle on QOL-NPC score（±s，scores）

注：與放療前比較，***P＜0.001，**P＜0.01，*P＜0.05；與對照組比較，#P = 0.05

組別試驗組對照組放療前116.74 ±8.26 120.92±9.22放療時間放療后1個月114.47 ±7.89#107.23±12.22第2周113.05 ±11.12 116.15±10.81第3周109.45 ±10.61 112.31±10.90第4周108.42 ±10.00**109.31±10.14第5周107.79 ±8.56*105.77 ±11.04**第6周107.42 ±9.11**102.69 ±11.10***

2.5 生活質量—放療副作用總評分（SE-QOL-NPC評分）放療前，兩組患者SE-QOL-NPC 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示具有可比性。對不同時間點兩組患者SE-QOL-NPC 評分進行組內及組間比較。結果見表6。組內比較：兩組均從放療第3 周開始，SE-QOL-NPC 評分較放療前降低，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間比較：在放療期間，兩組間SE-QOL-NPC 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；在放療結束后1個月，試驗組的SE-QOL-NPC評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.001）。

表6 銀連含漱液對SE-QOL-NPC 評分的作用（±s，分）Table 6 The effect of Yinlian Gargle on SE-QOL-NPC score（±s，scores）

表6 銀連含漱液對SE-QOL-NPC 評分的作用（±s，分）Table 6 The effect of Yinlian Gargle on SE-QOL-NPC score（±s，scores）

注：與放療前比較，***P＜0.001，**P＜0.01，*P＜0.05；與對照組比較，##P = 0.001

組別試驗組對照組放療前37.74 ±3.16 39.23±1.36放療時間放療后1個月36.00 ±3.13##31.23±4.27***第2周35.37 ±4.54 37.62±2.14第3周33.68 ±4.82**35.15±1.95*第4周32.74 ±5.23***34.00±1.87**第5周32.26 ±5.77**31.85±2.23***第6周32.42 ±4.91**30.46±3.15***

2.6 口干癥狀質量評分（SE1 評分）放療前，兩組患者的SE1 評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示具有可比性。對不同時間點的兩組患者的SE1評分進行組內及組間比較。結果見表7。組內比較：對照組從放療第2 周開始，SE1 評分較放療前低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而試驗組從放療第3 周開始，評分與放療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。組間比較：從放療第3 周開始，各個時間點對照組SE1 評分比試驗組低，其中放療第5 周、第6 周和放療后1 月兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，P＜0.01，P＜0.05）。

表7 銀連含漱液對口干癥狀質量評分（SE1 評分）的作用（±s，分）Table 7 The effect of Yinlian Gargle on SE1 score（±s，scores）

表7 銀連含漱液對口干癥狀質量評分（SE1 評分）的作用（±s，分）Table 7 The effect of Yinlian Gargle on SE1 score（±s，scores）

注：與放療前比較，***P＜0.001，**P＜0.01；與對照組比較，###P＜0.001，##P＜0.01，#P＜0.05

放療后1個月3.26 ±1.10***###1.46±0.66***組別試驗組對照組放療前4.37 ±0.96 4.92±0.28放療時間第2周3.74 ±0.99 3.77±0.83**第3周3.21 ±0.85***3.08±0.95***第4周3.11 ±0.99***2.69±0.48***第5周3.00 ±1.05***#2.15±0.56***第6周2.68 ±1.06***##1.62±0.77***

3 討論

本研究結果顯示，鼻咽癌患者在放療期間，使用銀連含漱液漱口可以有效預防或減輕嚴重急性放射性口咽黏膜炎（Ⅲ級和Ⅳ級）的發(fā)生，顯著緩解了患者口咽部不適、口腔及口咽部疼痛、口干等癥狀，可減少射線導致的患者口咽部損傷的累積，延遲患者出現(xiàn)口咽部不適和口干的癥狀，提高患者放療期間的生活質量。在放療結束1個月后，繼續(xù)使用銀連含漱液漱口，仍可以減少放療射線對口咽部黏膜的累積損害，顯著促進患者口咽部不適、口腔及口咽疼痛、口干等癥狀和放療毒副反應的恢復，減輕黏膜的炎癥反應，加快口腔及口咽黏膜的修復。

射線在中醫(yī)屬于大毒大熱之邪，且放療射線帶來的損傷具有累積作用，多次行放療后易致人體熱毒過盛，熱毒火邪積聚，灼傷陰津，陰虛火旺可進一步加重熱象，鼻咽癌患者放療后多數以陰虛和毒熱為主。因此，中藥治療鼻咽癌放療后引起的急性放射性口腔或口咽黏膜炎的治法以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、滋陰生津為主。由于疾病中后期多屬于本虛標實之證，若服用寒涼之劑恐有伐陽之虞，損害脾胃。因此，應用清熱解毒類含漱液治療鼻咽癌放療后急性放射性口咽黏膜炎，既可以使藥物有效成分直接作用于口腔及口咽部黏膜，又可避免寒涼之劑內服致脾胃受損。既往多項研究[23-28]已證實了中藥復方可以延遲急性放射性口腔黏膜炎的出現(xiàn)時間，同時可抑制相關炎癥因子。銀連含漱液是廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院著名的院內制劑，由忍冬藤、白茅根、入地金牛、金銀花、連翹、夏枯草、生甘草等組成。金銀花、連翹為君，白茅根、入地金牛為輔[29]，金銀花、連翹、白茅根、生甘草清熱解毒；忍冬藤、入地金牛、夏枯草清熱消腫止痛。其中，入地金牛又名兩面針，具有行氣止痛、活血散瘀、解毒消腫的作用，可以用于牙痛、口腔潰瘍等病癥的治療。因此，銀連含漱液具有清熱涼血、解毒消腫的作用，適合用于治療放療射線引起的輻射損傷。已有研究[7-18，29-31]證實銀連含漱液作為漱口液不僅具有局部消炎、清潔口腔的作用，還具有鎮(zhèn)痛、止血的作用，其質量穩(wěn)定、安全性好，在我院臨床已廣泛應用于相關的口腔疾病，并可有效緩解口腔黏膜炎癥反應，促進黏膜修復。

本研究首次采用銀連含漱液干預放療后的鼻咽癌患者，其可顯著減少嚴重急性放射性口咽黏膜炎的發(fā)生，有效延遲和緩解急性放射性口咽黏膜炎的相關癥狀，提高患者放療期間的生活質量，且在放療結束1個月后，銀連含漱液對急性放射性口咽黏膜炎仍有較好的療效。