杜 歡 林利雙 杜尊國 樊 潔 包 蕓 唐 峰 程園園

（復旦大學附屬華山醫(yī)院病理科 上海 200040）

炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤（inflammatory pseudotumor-like follicular dendritic cell sarcoma，IPT-like FDCS）是一種罕見的低度惡性腫瘤，是濾泡樹突細胞肉瘤的一種特殊類型，其發(fā)病機制尚不明確。原發(fā)脾臟的IPT-like FDCS 的發(fā)病率非常低，既往多以個案形式報道。IPT-like FDCS 在臨床可表現(xiàn)為腹脹、腹痛等非特異性體征。病理表現(xiàn)為淋巴、漿細胞炎癥背景中見漩渦狀排列的腫瘤細胞，腫瘤細胞特異性表達濾泡樹突細胞標志物，同時EB 病毒編碼的小mRNA（Epstein-Barr virus encoded RNA，EBER）原位雜交顯示腫瘤細胞強陽性。本文將2 例IPT-like FDCS 的病例結合相關文獻報道如下，以期提高臨床及病理診斷認知。

病例資料

病例1 患者女性，55 歲，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位。既往體健，無高血壓、糖尿病，無相關家族史。查體：皮膚、鞏膜無黃染，全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。外院腹部CT 平掃+增強：脾臟體積飽滿，內見團塊狀稍低密度影，大小約72 mm×67 mm，動脈期內見雜亂血管影，靜脈期延遲期逐漸充填，病灶內見低密度區(qū)。MRI 平掃+增強：脾臟內見類圓形混雜信號腫塊，增強后腫塊明顯強化（圖1A、1B）。術中探查：腫塊位于脾臟上極，質中偏軟，予完整脾臟切除。巨檢：全脾切除標本，大小13 cm×10 cm×5 cm，切面于上極見一灰白質中腫塊，大小7 cm×7 cm×5.5 cm，界尚清，腫瘤部分區(qū)灰紅出血，另見脾門脂肪組織7 cm×3 cm×2 cm。鏡下：腫塊中央部分區(qū)可見血管瘤樣壞死灶（圖1C），腫塊侵犯區(qū)域脾臟結構消失，取而代之為彌漫分布的淋巴漿細胞，淋巴漿細胞的背景中可見散在分布的條索狀腫瘤細胞（圖1D、1E），瘤細胞輕度異型，部分瘤細胞可見雙核，偶然可見大核仁（圖1F）。同時，散在分布的小血管的血管壁出現(xiàn)纖維素樣變性及玻璃樣變。免疫組化：腫瘤細胞彌漫性表達CD23（圖1H）、片狀表達CD21（圖1G）、部分表達SMA、散在表達EBER（圖1I），Ki67（腫瘤細胞10%+），背景中見淋巴細胞散在表達T 細胞、B 細胞、漿細胞及組織細胞的標志，如CD2、CD20、PAX-5、CD138、CD68，腫瘤細胞均不表達CD30、ALK。病理：（脾臟）炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤。隨訪：患者予以全脾切除，術后隨訪14 個月無復發(fā)。

圖1 病例1 的MR、HE 和免疫組化結果Fig 1 MR，HE and immunohistochemical results of case 1

病例2 患者男性，58 歲，體檢發(fā)現(xiàn)脾臟占位。查體未見明顯陽性體征，近期體重無明顯變化。B 超示：脾臟形態(tài)大小正常，下極見62 mm×54 mm 低回聲，內部回聲不均勻，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，內未見明顯血流型號。CT 示：脾臟見不規(guī)則稍低密度灶（圖2A、2B），伴FDG 代謝增高。術中探查：腫塊位于脾臟中上極，表面光滑；腹腔內無腹水，腹膜、小腸系膜、肝臟、膽道未見明顯異常。巨檢：全脾切除標本，大小14 cm×9.5 cm×4 cm，切面見一灰白腫塊（圖2C）大小5.5 cm×4 cm×4 cm，質韌，界尚清，脾門脂肪組織大小8 cm×4 cm×2 cm。鏡下：腫瘤細胞呈彌漫分布，梭形、編織狀排列（圖2D、2E），胞質淡染，核分裂象少見，可見小血管玻璃樣變（圖2F），背景中散在分布淋巴細胞、漿細胞等，急性炎癥細胞幾無。免疫組化結果：腫瘤細胞彌漫表達CD23（圖2H）和 CD35、斑片狀表達CD21（圖2G）、散在表達EBER（圖2I）、少量表達SMA 和S100，Ki67（25%+），IgG4（漿細胞+，8 個/HPF），CD38（散在漿細胞+），腫瘤細胞不表達T、B 細胞標志，CD30、Langerin、CD1α、ALK 均陰性。病理診斷：（脾臟）炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤。隨訪：患者行全脾臟切除術，術后隨訪19 個月，一般情況良好，未見腫瘤復發(fā)。

圖2 病例2 的CT、大體標本、HE 和免疫組化結果Fig 2 CT，the tumor specimen，HE and immunohistochemical results of case 2

討論濾泡樹突細胞肉瘤（follicular dentritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）是一種起源于濾泡樹突細胞的罕見腫瘤，于1986 年被Monda［1］首先報道。FDCS按病變部位可分為淋巴結內型（79.4%）和淋巴結外型（15.1%），組織學上主要分為經典型FDCS 和炎性假瘤樣FDCS。1996 年，由Shek 等［2］報道的1 例FDCS 在形態(tài)學上和炎性假瘤極為相似，且認為與EB 病毒感染相關，隨后該腫瘤被命名為炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤（IPT-like FDCS）。IPT-like FDCS 發(fā)病率極低，檢索2023 年10 月前的中外文獻報道，僅見87 例脾臟IPT-like FDCS（其中中文文獻共41 例，英文文獻共46 例）。

IPT-like FDCS 臨床多見于中老年女性，常發(fā)生于腹腔臟器，如脾臟和肝臟，胰腺和肺偶有報道，少數(shù)可位于腹膜后及胃腸道。IPT-like FDCS 的臨床表現(xiàn)無特異，常于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，當腫瘤較大時，部分患者可表現(xiàn)為腹脹、隱痛、脾大等，有時可出現(xiàn)發(fā)燒、不適［3］和EB 病毒感染等。本文2 個病例年齡分別為55 歲（男性）和58 歲（女性），均為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)脾臟占位，平素無任何不適。

影像學方面IPT-like FDCS 的超聲表現(xiàn)為混合性低回聲團塊，腫塊內無明顯血流信號。在CT 方面，平掃表現(xiàn)為等或低密度影，邊界尚清晰，合并壞死囊變多見，增強期呈持續(xù)性強化，以“快進慢出”為主［4］，為肉瘤的特征性表現(xiàn)，由于炎癥細胞和纖維基質的存在，IPT-like FDCS 的CT 表現(xiàn)還可類似于炎性假瘤，邊緣強化、瘤體密度不均等，因此在鑒別診斷上要格外注意。本文2 例術前CT 均見稍低密度灶，病例1 進行了MRI 平掃+增強，增強后腫塊明顯強化。

IPT-like FDCS 起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，因此病理學檢查是其診斷的金標準。巨檢腫塊大小分別7 cm×7 cm×5.5 cm、5.5 cm×4 cm×4 cm，肉眼灰白、界清、質地中等。病理學表現(xiàn)：鏡下可見一個界限相對清楚的腫塊，在淋巴、漿細胞背景上，可見散在分布的梭形或紡錘形腫瘤細胞，呈席紋狀、交織狀穿梭排列，腫瘤細胞胞質淡染，罕見明顯核仁，偶可見雙核仁，核分裂象少見，腫瘤部分區(qū)可見壞死［5］，也可見血管玻璃樣變。本文2 例均見散在分布典型的血管玻璃樣變，而壞死僅于病例1 中可見。炎癥背景中，除淋巴細胞、漿細胞外，還可見散在嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤。腫瘤的分類上，炎性假瘤樣濾泡樹突細胞肉瘤在最新版的WHO 淋巴造血系統(tǒng)腫瘤中，被歸為樹突細胞肉瘤的特殊類型，且被認為與EB 病毒的感染關系密切，因此EBER 原位雜交或EBV 檢測被認為是診斷IPT-like FDCS 的重要標準之一。此外，腫瘤細胞可特異性表達濾泡樹突細胞的標志物，如CD21常呈灶狀或斑片狀陽性，CD23 和CD35 則可彌漫性表達［6］，還可一致性表達其他非濾泡樹突細胞標志物，如SMA、S100、VIM、EMA。本文2 例患者免疫組化CD23 和CD35 中1 項或2 項腫瘤細胞彌漫強陽，CD21 均為腫瘤細胞斑片狀陽性表達，1 例腫瘤細胞SMA 表達為部分陽性，1 例為少量陽性。本文2 例均存在腫瘤細胞EBER 散在陽性。Choe 等［5］對6 例脾臟病例研究發(fā)現(xiàn)，IPT-like FDCS 背景中可見大量的IgG4+的漿細胞，數(shù)量為（27～128）個/HPF，研究者認為IgG4 相關病變或許與該腫瘤的發(fā)生發(fā)展有關。本文病例1 腫瘤中浸潤的漿細胞較少（＜5 個/HPF），病例2 的IgG4 陽性的漿細胞表達僅（8～10）個/HPF，且2 例患者臨床均無明確的全身系統(tǒng)性改變，鏡下形態(tài)學未見IgG4 相關疾病的特征性表現(xiàn)，如彌漫性漿細胞浸潤、纖維化改變，這與文獻報道有所不同，因此兩者的關系仍有待探討。

鑒別診斷方面，IPT-like FDCS 應與FDCS 進行區(qū)別。形態(tài)學上，兩者都可見梭形或紡錘形的腫瘤細胞，免疫組化均可表達濾泡樹細胞的標志物如CD21、CD23、CD35，但前者可在梭形的腫瘤細胞背景中見散在分布的淋巴細胞、漿細胞等，同時腫瘤細胞EBER 陽性，而FDCS 則不存在EBER 陽性表達。

此外，IPT-like FDCS 還應與炎性肌纖維母細胞瘤進行鑒別，后者腫瘤細胞多表現(xiàn)為泡狀染色質、小核仁和淡然的細胞質，分子檢測存在ALK 重排，免疫組化不表達樹突細胞的標志，而不同程度地表達SMA、Desmin、MSA，本文2 個病例均為ALK 免疫組化陰性，結合形態(tài)學和免疫組化結果可排除炎性肌纖維母細胞瘤。同時，發(fā)生于脾臟的IPT-like FDCS 還應與霍奇金淋巴瘤鑒別，后者巨檢多表現(xiàn)為脾臟切面散在的粟粒狀結節(jié)；鏡下顯示，在炎癥背景中可見典型的R-S 細胞及其變異細胞，結合免疫組化腫瘤細胞表達CD15 和CD30，而不表達樹突細胞標志CD21、CD23 及CD35，多可明確診斷。

Ge 等［7］的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪34 例IPT-like FDCS患者，其中4 例（4/34，11.8%）復發(fā)，1 例（1/34，2.9%）因病死亡，由于其惰性的生長方式，手術多以完整切除為主。因此，腫瘤雖存在轉移及復發(fā)可能，但手術全切預后相對良好，而輔助化療或放療未見總體生存期或無病生存期有明顯改善。此外，根據(jù)文獻［8］報道，該腫瘤預后不良因素有：患者年齡小、腫瘤過大（≥6 cm）、壞死、核分裂像多見（≥5 個/HPF）、顯著組織學異型性等，該腫瘤轉移的主要部位為肺、肝、淋巴結和骨，因此術后應密切隨訪隨診。本文2 病例經手術全切后均未行放化療，隨訪14 個月和19 個月一般情況良好，未見腫瘤復發(fā)及轉移。

IPT-like FDCS 的分子改變研究較少，有研究報道經典的濾泡細胞樹突肉瘤存在NF-κB 調節(jié)途徑的基因改變，包括NFKBIA、TRAF3［9］的拷貝數(shù)丟失或錯義突變，以及細胞周期調節(jié)因子的突變，包括抑癌基因TP53、RB1、CDKN2A 及相關基因CDK4、MDM2［10］的改變，此外，還有報道發(fā)現(xiàn)FDCS 存在T 細胞重排陽性［11］。然而Bruehl 等［12］利用分子分析對2 例IPT-like FDCS 病例進行檢測，未發(fā)現(xiàn)分子遺傳學異常；史倩蕓等［13］報道對1 例腸道IPT-like FDCS 進行全外顯子測序，也未發(fā)現(xiàn)既往提及的FDCS 及IPT-like FDCS 相關突變，因此，IPT-like FDCS 具有診斷價值的分子仍有待研究。

綜上，脾臟的IPT-like FDCS 極為罕見，且無特征性的臨床表現(xiàn)，但當影像學發(fā)現(xiàn)界清、較大的低密度影，結合病理學發(fā)現(xiàn)梭形的、呈席紋狀排列的腫瘤細胞表達，同時結合免疫組化，腫瘤細胞特征性的表達EBER 以及CD21、CD23 等濾泡樹突細胞的標記時，應考慮該腫瘤。

作者貢獻聲明杜歡 數(shù)據(jù)采集，論文構思和撰寫。林利雙，樊潔 數(shù)據(jù)采集，病史資料收集。杜尊國，包蕓 論文修改。唐峰，程園園 論文指導和修改。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。