黃志鴻

蘭州大學第一醫(yī)院東崗院區(qū),甘肅省蘭州市 730000

自體動靜脈內瘺(Autogenous arteriovenous fistula,AVF)是維持性血液透析患者(Maintain hemodialysis,MHD)最常用的血管通路,是一種安全有效并能為透析患者提供長期使用的永久性血管通路。但由于血管內膜增生、內瘺使用不當、紅細胞容積過高、低血壓、低干體重等因素可造成AVF血栓形成,其中以吻合口處最為常見。血栓形成是動靜脈內瘺失功的主要原因,動靜脈內瘺血栓形成后,常因無法行血液透析治療,而需行不必要的臨時性中心靜脈導管置入。所以內瘺再通是臨床研究的一個重點。應用尿激酶溶栓是治療MHD患者動靜脈內瘺血栓形成行之有效的方法,可以避免手術切開取栓及內瘺重建的創(chuàng)傷、痛苦,避免行Forgaty導管取栓所需付出昂貴的費用,有效延長MHD患者的動靜脈內瘺使用時間。既往傳統(tǒng)的尿激酶溶栓方式雖然具有操作簡單、費用低等優(yōu)點,但是臨床療效欠佳,所以如何有效提高尿激酶溶栓治療的臨床療效,是亟須解決的主要問題。本研究采用脈沖式加壓注射法注射尿激酶治療動靜脈內瘺血栓形成,觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2022年5月在我院血液凈化中心接受透析治療的32例發(fā)生動靜脈內瘺血栓形成的患者。隨機分為兩組,觀察組16例,女7例,男9例;年齡25～80(53.1±2.8)歲;慢性腎小球腎炎10例、糖尿病腎病3例、其他3例。對照組16例,女8例,男8例;年齡26～80(53.1±2.6)歲;慢性腎小球腎炎8例、糖尿病腎病3例、高血壓腎損害2例、其他3例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),內瘺均采用前臂橈動脈與頭靜脈吻合,包括端側吻合和端端吻合,內瘺時間為1～5年。研究經患者知情同意,且獲得倫理委員會批準。納入標準:(1)血栓形成時間<24h;(2)所有患者經臨床確診,即觸診內瘺無震顫及吻合口附近可捫及硬結形成,聽診內瘺無雜音;(3)所有患者經超聲確診,即超聲檢查見血流信號消失并血栓形成;(4)血栓形成位置位于動靜脈吻合處靜脈側;(5)血栓大小1～5cm;(6)所有患者交流溝通無障礙;(7)所有患者簽署尿激酶溶栓知情同意書。排除標準:(1)血栓形成時間超過24h;(2)存在嚴重凝血功能障礙(3)存在嚴重血小板減少;(4)存在出血傾向或活動性出血;(5)存在重度高血壓,即收縮壓≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa),或(和)舒張壓≥110mmHg;(6)對本研究擬用藥物尿激酶過敏。

1.2 方法 觀察組采用脈沖式加壓注射法注射尿激酶治療。抽取生理鹽水50ml+尿激酶10萬單位備用。將動靜脈內瘺血栓近心端定義為血栓尾部,B超精準定位血栓尾部并標記,選用24G留置針(Y式),在頭靜脈血栓尾部近心端2～3cm處穿刺進針,針尖逆血流方向朝血栓尾部方向即呈離心方向,緩慢回抽可見暗紅色血液,向內推入2ml 生理鹽水,協(xié)助判斷留置針在頭靜脈內,后未見皮膚腫脹,固定留置針,接一次性使用避光壓力延長管,接裝有尿激酶藥液的50ml注射器,開始加壓、間斷、短時、反復推動注射器注入藥液時間持續(xù)30min,每分鐘推動注射器約60次,每次注入藥液約1.67ml,推注速度不宜過快,用力不宜過猛,防止引起重要臟器栓塞。如患者為端側吻合,此時并要求助手用拇指壓迫頭靜脈肘部段及瘺口以下橈動脈段;如患者為端端吻合,只需壓迫頭靜脈肘部段。以減慢尿激酶回流速度,延長尿激酶在血栓停留時間,增加血栓部位尿激酶濃度,每壓迫10～15min,放松2min,以預防繼發(fā)性血栓的形成。每5min利用觸、聽觀察內瘺通暢情況。如30min還未通可重復上述操作,1d最多可重復操作6次。第1天未溶通者,第2天可使用同樣的方法繼續(xù)溶栓,可連續(xù)使用3d,如仍不通者則停止溶栓治療。并同時給予低分子肝素鈣(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司,批準文號:國藥準字H20063910規(guī)格:0.4ml∶4 100AXaIU)0.4ml皮下注射, 2次/d。對照組采用微量注射泵恒速注射法注射尿激酶治療,給藥方式為微量泵持續(xù)30min恒速給藥,其余與觀察組均相同。

注意事項:(1)在溶栓時,密切觀察穿刺處有無血腫、滲血等不良現(xiàn)象發(fā)生。(2)在溶栓后:①密切觀察兩組患者大便顏色;②使用軟毛牙刷刷牙,防止牙齦出血;③告知患者避免食生冷過硬食物,進食溫熱軟爛食物;④嚴格控制血壓,告知患者避免情緒激動,以免造成血壓波動。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察并比較兩組患者溶通率。內瘺溶栓溶通標準:內瘺觸診可觸及震顫,聽診可聞及雜音,超聲檢查示內瘺有連續(xù)的血流通過且血栓消失,溶栓后使用內瘺行血液透析治療,血流量在180ml/min以上。內瘺溶栓失敗標準:(1)內瘺觸診未觸及震顫,聽診未聞及雜音,超聲檢查示內瘺血栓仍存在,未見連續(xù)的血流通過。(2)雖內瘺觸診可觸及震顫,聽診可聞及雜音,超聲檢查示內瘺血栓較前縮小,超聲有連續(xù)的血流通過,但溶栓后使用內瘺行血液透析治療,血流量180ml/min以下。以上兩種情況均為內瘺溶栓失敗。

1.3.2 比較兩組再通時間及尿激酶用量。

1.3.3 分別監(jiān)測溶栓前及溶栓后1d、2d、3d、7d的D-二聚體變化

1.3.4 觀察并比較兩組患者溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 兩組溶通率比較 觀察組溶通率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=26.482,P=0.047<0.05)。見表1。

表1 1兩種溶通率比較[n(%)]

2.2 兩組再通時間比較 觀察組再通時間為(30.86±10.84)h,快于對照組的(54.00±19.90)h,差異有統(tǒng)計學意義(t=15.871,P=0.026<0.05)。

2.3 兩組尿激酶用量比較 觀察組尿激酶用量為(59.29±23.13)萬單位,少于對照組的(120.00±50.74)萬單位,差異有統(tǒng)計學意義(t=17.394,P=0.035<0.05)。

2.4 兩組D二聚體變化比較 溶栓前兩組D-二聚體比較無明顯差異(P>0.05),溶栓期間觀察組D-二聚體較對照組先明顯升高,溶栓結束后觀察組D-二聚體較對照組先明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組D-二聚體變化比較

2.5 兩組溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者出現(xiàn)溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=14.316,P=0.074>0.05)。見表3。

表3 兩組溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

尿激酶是從健康人尿中分離的,或從腎組織培養(yǎng)中獲得的一種蛋白酶,是臨床上較為常見的溶栓藥物之一,尿激酶直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統(tǒng),能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶,后者降解纖維蛋白凝塊,促進血栓溶解[1]。尿激酶還提高血管二磷酸腺苷(ADP)酶活性,抑制ADP誘導的血小板聚集,降低血管內血栓的形成。尿激酶作為治療動靜脈內瘺血栓形成的治療手段之一,尤其對新形成的血栓起效快、效果好,具有操作簡單、安全、價格便宜等優(yōu)點,易被廣大患者接受。研究表明[2],動靜脈內瘺血栓形成閉塞時間超過24h,血栓機化則藥物溶栓無效,其黃金治療時間為血栓形成后6h內。尿激酶治療早期動靜脈內瘺血栓形成的臨床療效,主要同血栓形成時間、血栓長度及尿激酶用法相關。因此強化透析患者對動靜脈內瘺重要性的認識,要求透析患者提高對內瘺自我監(jiān)測頻率,及時發(fā)現(xiàn)、及時就醫(yī)是提高尿激酶治療臨床療效的關鍵之一;另外尋找一種能夠有效提高尿激酶治療動靜脈內瘺血栓形成臨床療效的尿激酶用法是重中之重。一直以來,臨床上多以尿激酶外周血管靜脈滴入或尿激酶微量泵勻速緩慢泵入,再通時間相對較慢,溶通率相對較低,用量相對較大。而本文結果顯示:采樣脈沖式加壓注射法注射尿激酶治療動靜脈內瘺血栓形成溶通率較高,再通時間較快,尿激酶用量較小,其主要原因是:脈沖式加壓注射可有效地間斷使溶栓藥物高速噴入,一方面沖刷附著在血管壁上的血栓,物理沖刷促使其裂解,有利于血管和血栓粘連的解離;另一方面脈沖式加壓注射使尿激酶與血栓接觸的面積明顯增多,能夠將尿激酶更多作用于血塊表面的纖溶酶原,產生更多纖溶酶,從而能夠更快地降解纖維蛋白原與纖維蛋白凝塊,起到快速溶栓的作用。

D-二聚體是體內纖溶的一種分子標記物,是纖維蛋白的降解產物,尿激酶等溶栓藥物可促進纖維蛋白分解,使D-二聚體含量短時增加,血栓溶解后D-二聚體快速下降,因此動態(tài)監(jiān)測D-二聚體變化可反映溶栓效果。本文結果顯示:溶栓期間觀察組D-二聚體較對照組先明顯升高,溶栓結束后觀察組D-二聚體較對照組先明顯降低,說明脈沖式加壓注射法注入尿激酶的給藥方式使藥物達到最大臨床療效的時間早于微量注射泵恒速注射法注射尿激酶的給藥方式。

一般認為,尿激酶主要在肝臟中代謝,其體內半衰期約為20min,24h后體內作用基本消失,單次劑量不超過60萬單位是安全的[3]。本文中,兩組溶栓治療并發(fā)癥(局部血腫、組織出血)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義,且兩組患者均未出現(xiàn)栓塞等嚴重并發(fā)癥,提示脈沖式加壓注射法注入尿激酶的給藥方式并未增加溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率,安全性較高,與張紅松的[4]研究結果一致,即分次脈沖式注入的給藥方式可提高溶栓效果,且不增加出血等不良反應。

綜上所述,脈沖式加壓注射法注射尿激酶治療動靜脈內瘺血栓形成的臨床療效顯著,且溶栓治療并發(fā)癥發(fā)生率未見明顯增加,值得臨床應用與推廣。