張 壘

天津市第四中心醫(yī)院CCU 300142

冠狀動(dòng)脈造影(Coronary angiography,CAG)是精準(zhǔn)觀察冠脈病變的重要方法,可為冠心病等心臟疾病的診斷提供重要依據(jù),但該手術(shù)屬于侵入性操作,術(shù)后容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥,且費(fèi)用昂貴,存在一定的失敗風(fēng)險(xiǎn),這將加重冠心病患者的心理負(fù)擔(dān),從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理[1-2]。此外,術(shù)前壓力亦威脅患者術(shù)后康復(fù)及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,引起心理負(fù)擔(dān),并阻礙術(shù)后身體適應(yīng)性[3]。因此,采取積極有效措施減輕CAG患者的術(shù)前壓力和焦慮具有重要意義。既往研究[4]顯示,相應(yīng)的非藥物護(hù)理干預(yù)措施可有效避免術(shù)后并發(fā)癥及心理應(yīng)激。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是針對(duì)不同外科手術(shù)患者特征從多角度對(duì)其進(jìn)行綜合性的管理護(hù)理措施,其可以有效促進(jìn)外科手術(shù)患者負(fù)性情緒的改善,降低可能的心理應(yīng)激性風(fēng)險(xiǎn)和危害,并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用,提升手術(shù)效果。鑒于此,本研究旨在分析接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者術(shù)前采用適應(yīng)性訓(xùn)練措施干預(yù)對(duì)日間手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后腫脹程度的改善效果,以期為冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的實(shí)施提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月78例于我院接受冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)治療的患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均確診為冠心病,且符合冠狀動(dòng)脈手術(shù)指征;(2)術(shù)前無(wú)凝血功能障礙;(3)意識(shí)清晰,能正常溝通交流,且具備正常的生活行動(dòng)能力;(4)對(duì)本研究相關(guān)操作知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肺、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙患者;(2)伴有嚴(yán)重感染患者;(3)血壓控制異?；颊?。依據(jù)術(shù)前干預(yù)方式的差異性將患者分為常規(guī)組(n=38)和試驗(yàn)組(n=40)。其中常規(guī)組患者男22例,女16例;年齡45～77歲,平均年齡(67.59±3.90)歲;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)10例,Ⅲ級(jí)22例,Ⅳ級(jí)6例。試驗(yàn)組患者男25例,女15例;年齡46～79歲,平均年齡(67.27±3.41)歲;心功能分級(jí):Ⅱ級(jí)12例,Ⅲ級(jí)24例,Ⅳ級(jí)4例。兩組患者臨床資料比較差異不顯著(P>0.05),符合結(jié)果數(shù)據(jù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)的前提條件。

1.2 方法 常規(guī)組患者采用常規(guī)方法護(hù)理,包括生命體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等。試驗(yàn)組患者在常規(guī)方法護(hù)理的基礎(chǔ)上增加術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練干預(yù),具體為:(1)心理強(qiáng)化干預(yù):護(hù)理人員為患者普及冠狀動(dòng)脈造影手術(shù)相關(guān)知識(shí)及優(yōu)勢(shì)、作用,強(qiáng)化與患者的交流溝通,糾正其不正確的自主性思維,同時(shí)密切關(guān)注其情緒變化,并同其建立良好的信賴同盟關(guān)系,引導(dǎo)患者放下思想顧忌,獲得積極的心理支持。(2)呼吸訓(xùn)練:術(shù)前3d,患者在護(hù)理人員指導(dǎo)下交替進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸以及深呼吸訓(xùn)練,其中腹式呼吸要領(lǐng)是兩手分別放置于腹部和胸腔,應(yīng)用鼻子進(jìn)行慢速、固定節(jié)奏和頻率的吸氣、屏氣、呼氣訓(xùn)練,吸氣和呼氣動(dòng)作保持相同時(shí)間3～5s,而屏氣動(dòng)作保持1s,重復(fù)訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)5min以上,每天訓(xùn)練總時(shí)長(zhǎng)≥30min;縮唇呼吸是在呼氣時(shí)增加縮唇動(dòng)作,類(lèi)似于吹口哨的呼氣,且使呼氣量大于吸氣量的1倍,訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)15min/次;深呼吸訓(xùn)練深吸氣—屏氣—咳嗽動(dòng)作練習(xí),要領(lǐng)是采用胸腔呼吸氣,且在呼吸氣時(shí)胸腔代替咽部用力咳嗽。(3)肢體制動(dòng)訓(xùn)練:術(shù)前3d,患者臥床時(shí),護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢抬高、左右輕微旋轉(zhuǎn)、彎曲、伸直等訓(xùn)練,確?；颊呦轮刻焐熘睍r(shí)間≥6h。(4)臥床排尿訓(xùn)練:術(shù)前1d,進(jìn)行臥床排尿訓(xùn)練,患者平臥位,兩下肢盡量伸直,緩慢進(jìn)行呼吸氣訓(xùn)練,迫使全身肌肉放松,促進(jìn)尿意;或者在患者進(jìn)行排尿動(dòng)作訓(xùn)練時(shí)配合流水聲音,促進(jìn)排尿;當(dāng)患者有尿意或者便意時(shí),護(hù)理人員應(yīng)立即給予排便器。(5)簡(jiǎn)化手指操訓(xùn)練:在術(shù)前1d,對(duì)患者展開(kāi)手指操指導(dǎo),第1步,按摩手心、手背,用健側(cè)手揉捏即將進(jìn)行造影穿刺的術(shù)側(cè)肢體的手心、手背,交替按摩5次。第2步:五指按摩,以健側(cè)手掌對(duì)術(shù)側(cè)手的指節(jié)進(jìn)行揉搓,共5次。第3步,數(shù)五個(gè)手指,右手握成拳頭,自拇指起,按順序向外伸展;直到五指完全伸直,然后由大拇指向下,最后術(shù)側(cè)手握拳,一伸一曲為1次,一共5～10次。第4步,右手五指首先做握拳的姿勢(shì),然后五指張開(kāi),伸直,一握一伸為1次,一共10～20次。第5步,按穴,在合谷穴和后溪穴各按20s?；颊呋氐讲》?0min后,進(jìn)行指法訓(xùn)練,3～5min/次,1次/30～60min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心理狀況:于干預(yù)前后采用焦慮、抑郁量表評(píng)價(jià)兩組患者心理狀況,評(píng)分均為0～100分,>50分為陽(yáng)性,分值越高,焦慮、抑郁水平越顯著。(2)通過(guò)觀察、問(wèn)答方式統(tǒng)計(jì)兩組患者冠脈造影術(shù)中及術(shù)后配合度。(3)生理指標(biāo)評(píng)估:記錄兩組基線時(shí)、CAG術(shù)前、CAG立即、CAG 20min的SBP、DBP、心率等生命體征數(shù)值。(4)疼痛麻木程度:采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者CAG術(shù)后即刻、3h、8h(撤除止血器后)的疼痛麻木。以手掌周徑體現(xiàn)術(shù)肢腫脹情況:分別于術(shù)后即刻、3h、8h(撤除止血器后)測(cè)量?jī)山M患者手掌周徑(手指全部伸直,由拇指第2指節(jié)始繞手掌1周),觀察變化情況。(5)統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀況改善情況比較 術(shù)前1d,兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05);與術(shù)前1d比較,術(shù)后1d兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分均改善,且與常規(guī)組比較,試驗(yàn)組焦慮、抑郁評(píng)分改善幅度更大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理狀況改善情況比較分)

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 兩組患者基線時(shí)SBP、DBP、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨著時(shí)間推移,CAG術(shù)前、CAG立即、CAG 20min后試驗(yàn)組患者SBP、DBP、MAP水平明顯低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 兩組患者配合度比較 試驗(yàn)組患者術(shù)中體位、軀體制動(dòng)、術(shù)后肢體活動(dòng)、服藥配合率均高于常規(guī)組,行CAG手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者配合度比較

2.4 兩組術(shù)后肢體疼痛麻木程度及腫脹程度比較 試驗(yàn)組術(shù)后3h、8h疼痛麻木程度評(píng)分、手掌周徑均明顯低于常規(guī)組,比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后肢體疼痛麻木程度及腫脹程度比較

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與常規(guī)組比較,試驗(yàn)組患者下肢血腫、腰部疼痛、尿潴留、排尿障礙、情緒煩躁發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)患者由于對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂以及相關(guān)知識(shí)的缺乏,導(dǎo)致其術(shù)前存在明顯的緊張、焦慮情緒,而這種不良心理狀態(tài)將影響患者接受手術(shù)的態(tài)度和依從性[5]。有報(bào)道稱焦慮在冠心病中的發(fā)病率高達(dá)7.9%～60%[6]。冠心病患者自身存在不同程度焦慮情緒;同時(shí),由于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的手術(shù)特點(diǎn),術(shù)后需要嚴(yán)格的制動(dòng)、臥床;在自身心理因素和外部手術(shù)要求的制約下,患者很容易引發(fā)排尿障礙、情緒煩躁、尿潴留等諸多并發(fā)癥,從而影響患者術(shù)后康復(fù)和手術(shù)效果,因此為了提升手術(shù)效果,促進(jìn)患者快速康復(fù),有必要針對(duì)患者心理和手術(shù)特征進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施[7]。

有證據(jù)[8]表明,多數(shù)患者手術(shù)焦慮是因其缺乏有關(guān)該疾病以及血管造影手術(shù)操作信息引起的。因此,術(shù)前培訓(xùn)可有效地減少患者焦慮和壓力,降低心理應(yīng)激性相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是以術(shù)前預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)為核心,護(hù)理人員針對(duì)手術(shù)特征或者可能出現(xiàn)的不足協(xié)助患者提前進(jìn)行某些機(jī)體活動(dòng),其目的是提升手術(shù)效果,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本文結(jié)果顯示,與常規(guī)組比較,試驗(yàn)組患者心理狀況改善幅度更大,且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。分析原因?yàn)?術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練中的心理強(qiáng)化干預(yù)通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)知識(shí)普及、加強(qiáng)溝通和交流以及情緒疏導(dǎo)和心理支持等干預(yù)措施可明顯加強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的了解,緩解患者的緊張、焦慮、抑郁情緒;而患者情緒的改善有助于提升其對(duì)手術(shù)以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的配合度,進(jìn)而也可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí),針對(duì)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練中給予了患者相應(yīng)的干預(yù)措施,呼吸訓(xùn)練有助于調(diào)節(jié)患者情緒,放松心情,同時(shí)深吸氣—屏氣—咳嗽動(dòng)作練習(xí)可以促進(jìn)造影劑從冠脈中及時(shí)排出,穩(wěn)定血壓指標(biāo)和情緒,進(jìn)而也可以促進(jìn)不良心理的改善,降低情緒煩躁的發(fā)生率。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)術(shù)后,患者需要絕對(duì)的臥床休息,一方面,可能會(huì)加重肢體血腫發(fā)生;另一方面,大腦皮層可能會(huì)抑制中樞神經(jīng)沖動(dòng)而阻止排尿,而肢體制動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)血液循環(huán),從而可以降低血腫、腰背疼痛等的發(fā)生率,臥床排尿訓(xùn)練則可以有效解除大腦皮對(duì)脊髓初級(jí)神經(jīng)中樞抑制作用,促進(jìn)尿液排出,從而預(yù)防排尿障礙的發(fā)生。

冠狀動(dòng)脈造影是一種侵入性診斷方式,且采取局部麻醉,患者術(shù)中意識(shí)清醒,在局部空間中封閉,加之手術(shù)器械持續(xù)操作的聲音,極易引發(fā)緊張心理,導(dǎo)致術(shù)中生命體征變化。研究[10]表明,個(gè)體負(fù)性情緒、消極態(tài)度等,能夠引起機(jī)體心率、呼吸加快,MAP上升,也會(huì)干擾術(shù)中醫(yī)患配合,降低了手術(shù)成功率。術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練是采用逐步脫敏策略,通過(guò)術(shù)前循序漸進(jìn)訓(xùn)練、知識(shí)的普及、模擬體驗(yàn)讓患者擺脫冠狀動(dòng)脈造影實(shí)施過(guò)程中的緊張氛圍,逐漸適應(yīng)環(huán)境,改善患者手術(shù)依從性。本文結(jié)果顯示,予以術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練的試驗(yàn)組患者CAG術(shù)前、CAG立即、CAG 20min后SBP、DBP、MAP等生理參數(shù)水平均趨于平穩(wěn),明顯低于常規(guī)組,也充分論證了術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練對(duì)患者心理和生理健康的積極影響,讓患者逐步完成心理脫敏,減少冠狀動(dòng)脈造影過(guò)程中可能遭遇心率加快、血壓升高等生命應(yīng)激狀況,并有利于冠狀動(dòng)脈造影的順利實(shí)施。這與陳鳳新等[11]研究結(jié)果類(lèi)似。以往 CAG患者手術(shù)主要以肢體制動(dòng)為主,但隨著運(yùn)動(dòng)康復(fù)理論的發(fā)展,逐漸證實(shí)了手指操鍛煉可緩解患者手術(shù)時(shí)的疼痛、麻木和腫脹。積極的手部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及推拿,不但能達(dá)到活血行氣、疏經(jīng)通絡(luò)的效果,而且還能增強(qiáng)靜脈及淋巴的循環(huán),緩解患者的浮腫癥狀。同時(shí),在護(hù)理中加強(qiáng)有效的護(hù)患交流,可以緩解患者的焦慮,分散患者對(duì)疼痛的關(guān)注,以達(dá)到緩解痛苦的目的。

綜上所述,與常規(guī)護(hù)理干預(yù)比較,接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者術(shù)前采用適應(yīng)性訓(xùn)練措施干預(yù)可促進(jìn)不良心理改善,同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低,值得臨床推廣應(yīng)用。