李 梅 張紅奇

江蘇省建湖建陽(yáng)眼科醫(yī)院,江蘇省鹽城市 224700

隨著數(shù)字化、信息化時(shí)代的到來(lái),干眼的發(fā)病率逐漸增高,使之成為一個(gè)全球性問(wèn)題。據(jù)調(diào)查,我國(guó)干眼患者約占眼科門(mén)診患者的30%以上[1],已成為僅次于屈光不正的眼科第二大臨床常見(jiàn)疾病。在《中國(guó)干眼專家共識(shí):定義和分類(2020年)》[2]提出將干眼列為慢性疾病,在按發(fā)病原因和危險(xiǎn)因素分類中,生活方式相關(guān)因素性干眼是其中重要的一點(diǎn)。在治療干眼的同時(shí),健康宣傳教育也是必不可少的,尤其是患者離院后的延續(xù)性護(hù)理尤為重要,對(duì)增強(qiáng)患者健康意識(shí),提高依從性,改變不良生活習(xí)慣及干眼的預(yù)后和康復(fù)都很有幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年8—10月我院眼科門(mén)診治療并隨訪成功的102例生活方式相關(guān)性干眼患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)患者主訴眼部癥狀、干眼問(wèn)卷量表、體征檢查結(jié)果等符合《中國(guó)干眼專家共識(shí):檢查和診斷(2020年)》[3]的干眼診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)臨床醫(yī)師檢查后可初步判斷患者的干眼可能與一種或多種生活方式密切相關(guān);(3)離院后遵醫(yī)囑,定期復(fù)查,依從性好,隨訪成功者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)干眼病史調(diào)查明顯和生活方式關(guān)聯(lián)性不大者;(2)患有全身免疫性疾病者;(3)有心理障礙或精神障礙病史者;(4)正在接受其他慢性病治療者;(5)合并有眼瞼松弛癥、結(jié)膜松弛癥、嚴(yán)重沙眼、淚道阻塞等眼部疾病者。按照就診日期的單雙號(hào)分為觀察組和參照組。參照組50例,其中男23例,女27例;年齡20～49歲,平均年齡(34.35±4.28)歲;病程1～32個(gè)月,平均病程(11.50±1.50)個(gè)月。觀察組52例,其中男24例,女28例;年齡20～50歲,平均年齡(33.89±4.75)歲;病程1～37個(gè)月,平均病程(10.50±2.50)個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2 護(hù)理方法 參照組給予眼科常規(guī)方法治療與護(hù)理,包括用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康生活方式宣傳教育以及隨訪觀察等。

觀察組在參照組的基礎(chǔ)上給予延續(xù)性健康教育護(hù)理。實(shí)施方案如下:成立延續(xù)性健康教育護(hù)理小組,由1名副主任護(hù)師擔(dān)任組長(zhǎng),組員包括眼表疾病科干眼中心的主治醫(yī)師和醫(yī)師各1名,主管護(hù)師和護(hù)師各2名。小組成員通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料結(jié)合患者的一般資料、文化層次、生活方式、干眼程度等討論制定方案,組員按照方案實(shí)施健康指導(dǎo)、組織活動(dòng)、調(diào)查隨訪等延續(xù)性健康教育護(hù)理工作。(1)參照《中國(guó)干眼專家共識(shí):生活方式相關(guān)性干眼(2022年)》[4]中的內(nèi)容,請(qǐng)患者如實(shí)填寫(xiě)《中國(guó)人生活方式相關(guān)性干眼病史調(diào)查表》,建立健康檔案,記錄每次復(fù)診及回訪結(jié)果。(2)建立聯(lián)絡(luò)關(guān)系:患者和護(hù)理人員互相交換聯(lián)系方式,通過(guò)微信、QQ、電話回訪等方式,關(guān)注患者干眼病情的變化,及時(shí)溝通提醒并答疑解惑,定期發(fā)送干眼科普宣傳信息,組織干眼講座活動(dòng),指導(dǎo)健康的生活方式。(3)認(rèn)真分析研判患者填寫(xiě)的調(diào)查表資料,充分了解患者有下列哪些不良生活方式會(huì)對(duì)干眼的產(chǎn)生與發(fā)展造成影響,在遵醫(yī)囑治療的同時(shí)根據(jù)患者相關(guān)情況針對(duì)性地實(shí)施延續(xù)性健康教育指導(dǎo)和護(hù)理。

1.2.1 使用視頻顯示終端(Visual-video display terminal,VDT)相關(guān)干眼:指導(dǎo)患者,平時(shí)使用VDT時(shí),可以給VDT貼上低反射高透膜,位置最好在眼水平向下30°左右,稍向后傾斜,眼與屏幕保持50～70cm的距離,這樣眼睛感覺(jué)最舒適,不容易視疲勞。平時(shí)盡量遵循“三個(gè)20原則”:連續(xù)看VDT 20min后,遠(yuǎn)眺至少20英尺(約6m),保持20s,讓眼睛休息放松。空閑時(shí)間可以按照:閉眼2s→睜眼放松2s→閉眼2s→擠眼2s→睜眼放松2s的方法練習(xí)“眨眼操”[4],5～10組/次,約10次/d,緩解視疲勞。多看看綠植、做做眼保健操也可緩解干眼癥狀。一定要?jiǎng)谝萁Y(jié)合,提高自制力,不要沉迷在游戲或刷視頻中不能自拔,要走出去多看看風(fēng)景、適量參加運(yùn)動(dòng),把視線從二維平面空間回歸到三維立體的環(huán)境中,放松心情的同時(shí)也放松了眼睛。

1.2.2 佩戴隱形眼鏡或美瞳相關(guān)干眼:建議患者選擇正規(guī)品牌、材料合格、具有良好潤(rùn)濕性的產(chǎn)品,含水量較高的日拋型隱形眼鏡、硅水凝膠軟性接觸鏡等都是很好的選擇。市面上美瞳的質(zhì)量參差不齊,表面含有鐵、鈦、氯等著色劑,這些物質(zhì)對(duì)眼表是有毒性的[5],美瞳的脫色、尺寸和角膜不合適往往會(huì)對(duì)眼睛造成更多的傷害。所以日常生活中要本著“能不佩戴就不佩戴”的原則去對(duì)待。在佩戴隱形眼鏡期間,每次摘鏡戴鏡,要注意手衛(wèi)生,晚上睡覺(jué)或游泳時(shí)摘鏡后放在專用護(hù)理鏡盒,使用專用護(hù)理消毒液,平時(shí)要注意眼表反應(yīng),如有不適,及時(shí)取出或就醫(yī)。

1.2.3 不良飲食習(xí)慣及吸煙飲酒相關(guān)干眼:如不喜歡吃水果蔬菜、五谷雜糧等,偏愛(ài)奶油制品、巧克力、冰淇淋、動(dòng)物肝臟等,長(zhǎng)此以往容易造成維生素缺乏、血脂的升高,引起眼表上皮損傷、結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少和瞼板腺功能障礙。過(guò)量飲酒會(huì)使淚液滲透壓增高和肝臟維生素存儲(chǔ)障礙,造成維生素A缺乏、杯狀細(xì)胞丟失、促進(jìn)眼表炎癥的發(fā)生[6]。長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸煙,脂溶性煙霧顆粒會(huì)激發(fā)眼表炎癥通路,造成BUT減低、角膜熒光素染色增多、瞼板腺缺失、瞼脂分泌減少[7]。這些因素都和干眼的發(fā)生有緊密聯(lián)系。健康的飲食習(xí)慣應(yīng)該包含多元化食品,葷素搭配,平時(shí)多攝入一些富含維生素A、B、C、E及ω-3脂肪酸、ω-6脂肪酸的食物,如新鮮的水果蔬菜、豆類堅(jiān)果、橄欖油、深海魚(yú)油等。戒煙戒酒,戒斷困難者應(yīng)減少次數(shù)及數(shù)量,懂得節(jié)制。避免邊抽煙邊煙酒,尤其是在相對(duì)封閉的環(huán)境里。盡可能到室外空曠的地方抽煙,減少二手煙的危害。

1.2.4 眼部美容化妝相關(guān)干眼:重瞼成形術(shù)有可能會(huì)因增加眼表的暴露而使淚液分泌的數(shù)量和質(zhì)量降低,從而誘發(fā)或加重干眼。文眼線美容術(shù)后可導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降,破壞瞼緣的瞼板腺開(kāi)口,色素顆粒引起的慢性炎癥會(huì)加重干眼癥狀[8]。粘假睫毛所使用的黏合劑通常含有乳膠、甲醛或其他化學(xué)物質(zhì),這些物質(zhì)會(huì)對(duì)眼表造成損害,非自然長(zhǎng)睫毛會(huì)引導(dǎo)氣流和灰塵顆粒進(jìn)入眼表,造成眼表干燥。眼部化妝品顆粒可隨著瞬目向瞼緣及眼表方向運(yùn)動(dòng),造成瞼板腺開(kāi)口污染和阻塞,卸妝過(guò)程中,產(chǎn)品顆?？赡苓M(jìn)入眼內(nèi),化妝品中的防腐劑等添加成分可觸發(fā)眼表炎癥反應(yīng),都會(huì)引發(fā)干眼。注射肉毒素去除眼周魚(yú)尾紋會(huì)抑制淚腺的分泌,使淚液減少,眼表干燥。建議眼部美容手術(shù)最好到正規(guī)醫(yī)院的眼科或整形美容科做,術(shù)前一定要做干眼相關(guān)檢查,無(wú)禁忌證再考慮做。盡量避免使用假睫毛,假睫毛取下后一定要注意睫毛和瞼緣清潔。眼部化妝品和卸妝品,一定要選用品質(zhì)有保證的正規(guī)品牌,不良化妝品引起眼部不適的,要及時(shí)停用,必要時(shí)到醫(yī)院就診。平時(shí)需提高衛(wèi)生意識(shí),化妝品避免涂抹到瞼緣和睫毛根部,建議及時(shí)卸妝干凈并使用濕巾清潔瞼緣。避免使用過(guò)期或保存不當(dāng)?shù)幕瘖y品。注射肉毒素美容的患者,術(shù)后需使用人工淚液,保持眼表濕潤(rùn)。

1.2.5 睡眠障礙相關(guān)干眼:研究表明[9],睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致淚液分泌量減少、BUT縮短、淚液滲透壓增高,破壞淚膜的穩(wěn)定性,影響淚腺、瞼板腺的分泌功能,導(dǎo)致干眼的發(fā)生。建議避免熬夜,也不要白天貪睡,保持良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,環(huán)境安靜,光線、溫度適宜,睡前避免飲用酒及咖啡、茶、可可等興奮性食物,避免在臥室內(nèi)玩電子游戲、看驚悚恐怖片等促進(jìn)大腦興奮的活動(dòng)。睡前2h進(jìn)行熱水浴或溫水泡腳、閱讀、聽(tīng)舒緩音樂(lè)以放松精神,有助于改善睡眠質(zhì)量。如果臥床時(shí)覺(jué)醒20min仍不能入睡,可以嘗試暫離臥室,換環(huán)境進(jìn)行自我放松,待有困意時(shí)再行入睡。如果非藥物方法調(diào)整無(wú)效,建議醫(yī)院就診,咨詢是否需要藥物治療。

1.2.6 空調(diào)、駕駛、無(wú)防護(hù)戶外活動(dòng)相關(guān)干眼:角膜中冷感應(yīng)蛋白TRPM8依賴的溫覺(jué)感受器能夠調(diào)節(jié)基礎(chǔ)淚液分泌和瞬目頻率[10]?？照{(diào)溫度過(guò)高或過(guò)低都會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性。長(zhǎng)時(shí)間駕駛,瞬目頻率減少,尤其是車內(nèi)開(kāi)空調(diào)時(shí),淚液蒸發(fā)增加。戶外活動(dòng)遇到高溫、寒冷、強(qiáng)紫外線、大風(fēng)、強(qiáng)陽(yáng)光時(shí),如果不注意防護(hù),都會(huì)對(duì)眼表微環(huán)境造成影響,使淚膜不穩(wěn)定。長(zhǎng)此以往,這些因素都容易引發(fā)干眼,時(shí)間越久癥狀越明顯。建議空調(diào)溫度維持在22～26℃,風(fēng)向不要正對(duì)著面部,長(zhǎng)時(shí)間工作者,如果覺(jué)得干燥,可使用加濕器,佩戴濕房鏡和點(diǎn)人工淚液,預(yù)防干眼。避免長(zhǎng)時(shí)間駕駛,適時(shí)打開(kāi)車窗,讓空氣清新,車內(nèi)空調(diào)風(fēng)向不要正對(duì)人體。戶外活動(dòng)遇到不良天氣,要注意防護(hù),戴防紫外線的墨鏡或其他護(hù)目鏡,避免陽(yáng)光、風(fēng)塵對(duì)眼睛的傷害。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者護(hù)理前與護(hù)理3個(gè)月后的評(píng)分和眼部檢查結(jié)果。(1)GSES評(píng)分:10個(gè)題目,每題1～4分,分?jǐn)?shù)越高,說(shuō)明解決問(wèn)題的能力和自信心越強(qiáng);(2)OSDI評(píng)分:12個(gè)題目,每題0～4分,正常0～12分;輕度干眼13～22分;中度干眼23～32分;重度干眼>33分;(3)NIBUT:>10s為正常,數(shù)值越小,淚膜越不穩(wěn)定;(4)淚液分泌SchirmerⅠ試驗(yàn):≤10mm/5min視為異常,數(shù)值越小,提示淚液分泌越缺乏;(5)LLT:≥100nm為正常,≤60nm提示瞼板腺功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)比較組間均數(shù)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組護(hù)理前GSES評(píng)分、OSDI評(píng)分、NIBUT、淚液分泌SchirmerⅠ試驗(yàn)、LLT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理3個(gè)月后,兩組GSES評(píng)分、NIBUT、淚液分泌SchirmerⅠ試驗(yàn)、LLT均升高,OSDI評(píng)分均降低,且觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后觀察指標(biāo)比較

3 討論

干眼是由多種因素引起的慢性眼表疾病,淚膜不穩(wěn)定、眼表微環(huán)境失衡是病理基礎(chǔ)。干眼癥狀可時(shí)輕時(shí)重,常表現(xiàn)為眼干澀感、眼紅、眼癢、燒灼感、視力波動(dòng)等不適,煙塵環(huán)境和早晨起床時(shí)眼干癥狀往往更明顯。大量的流行病學(xué)研究結(jié)果證實(shí),干眼的發(fā)生與人群的生活方式密切相關(guān)[4]。

生活方式相關(guān)性干眼是指各種不良生活方式長(zhǎng)期積累后引發(fā)的干眼。當(dāng)患者在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)或自我認(rèn)識(shí)后,調(diào)整改良生活方式,干眼的癥狀或體征往往能得到一定程度的改善甚至消失。在臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員在病史采集時(shí),應(yīng)細(xì)致了解生活方式,評(píng)估生活習(xí)慣,有助于發(fā)現(xiàn)干眼的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素,從而采取針對(duì)性治療和健康宣傳教育護(hù)理。

干眼的治療和護(hù)理通常在門(mén)診進(jìn)行,一般常規(guī)護(hù)理雖可為患者提供用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康宣教等措施,但覆蓋面小,缺乏針對(duì)性和延續(xù)性。生活方式相關(guān)性干眼患者的不良習(xí)慣不是一日養(yǎng)成的,也不是一日就能改變的,因此延續(xù)性健康教育護(hù)理很有必要。在護(hù)理工作中通過(guò)病史采集、定期隨訪、記錄復(fù)診結(jié)果、評(píng)估病情變化、建立健康檔案,從患者健康教育需求的實(shí)際出發(fā),制定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的延續(xù)性健康教育流程與內(nèi)容,使健康教育行為具有科學(xué)性、針對(duì)性、規(guī)范性。良好的溝通是引導(dǎo)患者配合的前提,在關(guān)注病情的同時(shí)也要關(guān)注其心理狀態(tài),幫他們答疑解惑、樹(shù)立信心,提高患者的認(rèn)知度和依從性,幫助患者發(fā)現(xiàn)并努力改正生活中引發(fā)干眼的不良習(xí)慣,改善負(fù)面情感,持續(xù)樹(shù)立健康生活的理念,提高自我效能,使干眼癥狀得到有效緩解甚至治愈。

本文選取的20～50歲年齡段患者是生活方式相關(guān)性干眼的高發(fā)群體。GSES能夠反映患者通過(guò)掌握疾病知識(shí)與自我保護(hù)方法后,主觀意識(shí)上能否采取積極、主動(dòng)的行為或信念去改變現(xiàn)狀的意愿[11];OSDI從眼部癥狀、視功能、環(huán)境誘因三個(gè)方面評(píng)估干眼的嚴(yán)重程度。在工作中對(duì)干眼患者實(shí)施延續(xù)性健康教育護(hù)理,科學(xué)指導(dǎo)患者改變不良生活方式與習(xí)慣,定時(shí)提醒,有效溝通,督促執(zhí)行,鼓勵(lì)疏導(dǎo)等措施,有效改善了干眼患者不適癥狀,促進(jìn)病情改善。本文中,護(hù)理后兩組GSES評(píng)分均有提高,OSDI評(píng)分均有降低,且觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于參照組。NIBUT檢測(cè)的則是淚膜穩(wěn)定性,淚液分泌SchirmerⅠ試驗(yàn)是對(duì)淚液量的評(píng)估,LLT檢測(cè)的是淚膜脂質(zhì)層厚度,評(píng)估瞼板腺的分泌功能。通過(guò)健康宣教眼睛的日常保護(hù)、教會(huì)瞼板腺按摩方法及熱敷、冷敷貼的使用方法,適度使用電子產(chǎn)品,正確眼部美容化妝,戒煙戒酒,合理飲食,勞逸結(jié)合,定期回訪答疑并提醒復(fù)診培養(yǎng)患者依從性,努力構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系等延續(xù)性健康教育護(hù)理措施,使患者淚液量、脂質(zhì)層、淚膜穩(wěn)定性均有增高,且觀察組各指標(biāo)明顯優(yōu)于參照組,提高了患者預(yù)后效果和滿意度。

生活方式相關(guān)性干眼重在預(yù)防,在藥物治療的同時(shí),非藥物治療也非常重要。對(duì)患者行延續(xù)性健康教育護(hù)理可產(chǎn)生積極的影響,取得明顯成效,既改善癥狀,又改善了評(píng)價(jià)指標(biāo)。提示在護(hù)理工作中,對(duì)干眼患者要細(xì)致、耐心、有責(zé)任心,幫助患者“改錯(cuò)歸正”,有助于干眼康復(fù)。