袁仕國，寧嘉威，陳美雄，鄭凱

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨外科學(xué)發(fā)展迅猛，而中醫(yī)骨傷科學(xué)雖然也取得了長足的發(fā)展，但中醫(yī)骨傷科學(xué)理論內(nèi)涵發(fā)展緩慢。筋骨理論是中醫(yī)骨傷科學(xué)的經(jīng)典理論之一，筋骨理論內(nèi)涵主要涉及筋與骨的關(guān)系，其認(rèn)為筋與骨生理上相輔相成、病理上相互影響、治療上同辨同治。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：骨是支撐人體的支架；筋附于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外。連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，司關(guān)節(jié)運動，肢體的運動，有賴筋骨的功能[1]?？v觀中醫(yī)骨傷相關(guān)文獻(xiàn)，筋的概念不清晰，筋骨理論內(nèi)涵缺乏系統(tǒng)的闡述，本文梳理中醫(yī)骨傷科學(xué)文獻(xiàn)，對筋骨理論中筋與骨的內(nèi)涵關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)闡述和探討。

1 中醫(yī)筋與骨的內(nèi)涵

1.1 中醫(yī)“筋”的內(nèi)涵 中醫(yī)骨傷科學(xué)之筋似乎沒有完全對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖部位和名詞，教科書以及多數(shù)臨床醫(yī)生把筋理解為軟組織，涉及皮膚、皮下組織、韌帶、肌腱、筋膜、肌肉、滑膜，同時包括關(guān)節(jié)囊、軟骨和椎間盤，也包括神經(jīng)和血管等組織[2-3]。但筋的本義仍然無法準(zhǔn)確表達(dá)和理解，甚至引起誤解[2]?！墩f文解字》[4]言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。有學(xué)者認(rèn)為筋的概念是指具有一定的生物力學(xué)性能的纖維組織，其外延涉及韌帶、關(guān)節(jié)囊和肌小節(jié)、肌絲、肌肉、肌原纖維、肌束等肌組織，這些組織是具有特定生物力學(xué)性能的纖維組織結(jié)構(gòu)[2]，本文認(rèn)為此概念可考慮為狹義的中醫(yī)筋的概念。狹義的中醫(yī)筋概念大致對應(yīng)于五臟相呼應(yīng)的五體“筋脈肉皮骨”之筋。狹義概念之中醫(yī)筋主要對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖上的筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等直接附著于骨節(jié)的軟組織結(jié)構(gòu)。而中醫(yī)骨傷科學(xué)之謂“筋”，包括皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨和神經(jīng)、血管等[3]，此為廣義之“筋”，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)軀干和四肢軟組織的內(nèi)涵大致等同。廣義之“筋”，既包括皮膚與皮下組織等疏松結(jié)締組織，同時也包含了筋膜、肌腱、韌帶和關(guān)節(jié)囊等致密結(jié)締組織[5-6]。

1.2 中醫(yī)“骨”的內(nèi)涵 《說文解字》言：“骨，肉之覈也；從冎有肉。凡骨之屬皆從骨”。在中醫(yī)骨傷科學(xué)中，關(guān)于骨的概念和解剖與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基本上是一致的[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨骼的解剖、形態(tài)、功能、代謝、發(fā)育等病理生理都有深入的研究，中醫(yī)學(xué)對骨的認(rèn)識有其獨特理論[7]。有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)“骨”的內(nèi)涵包括三大方面：①中醫(yī)“骨”之范疇實質(zhì)上是由“皮、肉、支、節(jié)、筋、骨”共同構(gòu)成四肢百節(jié)的運動功能系統(tǒng)。②此運動功能系統(tǒng)以精氣血津液為營養(yǎng)物質(zhì)以維持正常的生長和功能。③與臟腑經(jīng)絡(luò)密切聯(lián)系，由五臟所主[7]。

1.3 筋骨與氣血臟腑的關(guān)系 《素問·五臟生成》言：“肝之合筋也，其榮在爪也?！薄端貑枴ゐ粽摗费裕骸案沃魃碇钅ぁ?。運動屬于筋，筋屬于肝，肝血充足則筋得其所養(yǎng)，肝血不足則導(dǎo)致血不養(yǎng)筋，從而出現(xiàn)手足拘攣、屈伸不利等癥狀?！端貑枴ば魑鍤狻穂3]言：“腎主骨”。腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨，故骨之生長發(fā)育與損傷愈合均依賴腎之精滋養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪狻薄Ｆ閭}廩之官，主消化吸收，主肌肉、四肢。肌肉營養(yǎng)賴于脾胃健運?！鹅`樞·本臟》言：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”。經(jīng)絡(luò)行氣血、營陰陽、養(yǎng)筋骨、利關(guān)節(jié)[3]。

2 筋骨理論筋與骨內(nèi)涵關(guān)系闡釋

2.1 筋與骨在生理上相輔相成、相互為用 ①生理上“筋骨和合”：《靈樞·經(jīng)脈》言“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，生理狀態(tài)下的“筋”“骨”緊密相連，互為有機整體。筋束骨，骨張筋，各歸其位，各司其職，筋骨處于動態(tài)平衡的狀態(tài)中，完成人體正常的支撐、保護、運動等功能[8]。②生理上“骨正筋柔”：筋具有“喜柔不喜剛”的特性[9]。《素問·六節(jié)藏象論》：“是故謹(jǐn)和五味，骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精。謹(jǐn)?shù)廊绶ǎL有天命”。“骨正筋柔”之理論是對筋和骨的生理特點與功能的高度精煉概括[10]?！肮钦齽t筋柔，筋軟則骨正”[11]，骨正、筋柔都是筋與骨結(jié)構(gòu)正常的表現(xiàn)，結(jié)構(gòu)正常才能保證生理機能正常。骨正筋柔是指骨架端正、筋脈柔順，從而能維持人體骨架的中正，同時在運動或受到外力作用的情況下，能自動調(diào)整和控制身體重心，維持機體姿勢等力學(xué)平衡的能力，這種能力由運動感知系統(tǒng)調(diào)控[12]。③生理上“筋強骨壯”：筋骨依賴于先天肝腎之精髓、后天營血之滋養(yǎng)，肝腎精血虧虛則筋骨無所滋養(yǎng)[13]。肝腎之陰是筋骨強健的關(guān)鍵因素，“肝主筋而受液于腎”[13]。筋束骨而通絡(luò)關(guān)節(jié)，筋強則骨壯，筋骨相互為用，相輔相成[14]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸叭?，腎氣平均，筋骨勁強”?！鹅`樞·本臟》[15]言：“故血和則經(jīng)脈流行，滎覆陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！毖獨夂驼{(diào)、經(jīng)脈通暢，陰陽平衡，則筋骨強勁，關(guān)節(jié)靈利。④生理上“筋骨互用”：骨為筋提供了附著點和著力點，筋則為骨提供了連接與動力。筋有了骨的支撐才能固定與收縮，而骨正是有了筋的附著才能顯示其作用[16]。

2.2 筋與骨在病理上相互影響 ①病理上“筋弛骨痿”：隨著人體的逐漸衰老退化，肝腎虧虛和精血虧虛，最終導(dǎo)致筋弛骨痿[17]。當(dāng)筋弛骨痿時，筋弛不足以“束骨”，骨痿則無力張骨，如此惡性循環(huán)。葉天士的《臨證指南醫(yī)案》有言：“……筋弛骨痿，不堪行走，精血內(nèi)怯……?！敝嗅t(yī)骨傷科學(xué)遵循中醫(yī)整體觀念，重視外傷與內(nèi)損、局部與整體的關(guān)系，認(rèn)為筋骨相連，骨衰筋損[18]。②病理上“筋滯骨錯”：筋滯即筋不通順，包含有不通、不榮、不柔、不順、不暢、不在槽等含義[1]。筋骨的異常主要是功能異常，癥狀主要體現(xiàn)為疼痛和功能障礙[1]。筋之空間位置或其生理功能發(fā)生相對改變，即所謂“筋滯”，其能夠?qū)е隆肮清e”。又因骨發(fā)揮著關(guān)鍵的支撐作用，并且是筋的附著點，即：“大筋聯(lián)于關(guān)節(jié)，小筋附于骨外”。同時“骨錯”也可致“筋滯”[19]。③病理上“骨錯筋挪”：最典型的代表是“筋出槽，骨錯縫”?！敖畛霾邸迸c“骨錯縫”常相伴出現(xiàn)，相互影響[20]?！秱蒲a要》[21]有言：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬”。當(dāng)機體某部位外傷后，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限、異常的彈響和相鄰關(guān)節(jié)面的棱嵴感，附著于骨節(jié)之上的筋也必然會受到損傷，即所謂“骨錯筋挪”。④病理上“骨斷筋離”：當(dāng)發(fā)生骨骼斷離等嚴(yán)重?fù)p傷后，骨與筋失去正常結(jié)構(gòu)和功能，則“骨失筋束、筋失所附”[4]，致使骨斷而筋離，血溢脈外，氣血淤滯，經(jīng)脈不通[22-23]。

2.3 筋與骨治療上同辨同治 ①治療上“理筋正骨”：《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[4]有言“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成謳樓之形。當(dāng)先，揉筋令其和軟，再按其骨徐徐合縫”的治療原則，理筋與正骨并行不悖，注重整體，“理筋”和“正骨”結(jié)合。②治療上“筋骨并重”：后世醫(yī)家吳謙所著《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》則在《黃帝內(nèi)經(jīng)》筋骨理論的基礎(chǔ)上，將“筋骨并重”作為骨傷科辨證施治的核心?！敖罟呛弦弧笨梢暈榻罟遣⒅卦瓌t：治療中結(jié)合強筋骨、補肝腎的中藥內(nèi)服治療，標(biāo)本兼治，改善關(guān)節(jié)功能[24]。研究表明[25]，在《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》一書中明確提出了“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”的筋骨損傷治療的四項基本原則。③治療上“筋骨平衡”“調(diào)衡筋骨”[4]：筋與骨相連，骨傷則筋損，筋骨平衡依賴于筋與骨結(jié)構(gòu)和功能之正常，以達(dá)到“筋束骨，骨張筋”的機能[26]。④治療上“根源同治”：肝主筋、腎主骨，肝腎同源，筋骨病治療上同辨同治，治當(dāng)以“臟腑同治、氣血兼顧、筋骨并重”為原則，防治筋骨疾病的關(guān)鍵是“補肝益腎，調(diào)和氣血，平衡筋骨”[8]。

3 討論

筋骨是中醫(yī)對人體運動功能系統(tǒng)的高度概括，其在結(jié)構(gòu)上體現(xiàn)為相互依存，在功能上體現(xiàn)為相互協(xié)調(diào)，在生理上互用，并且在病理上互損[12]。靜力系統(tǒng)即為“骨”，動力系統(tǒng)即為“筋”，此筋包含肌肉在內(nèi)，為廣義之筋，骨為筋附，筋為骨用，筋骨并舉、筋骨和合，相互為用[27]。中醫(yī)骨傷科學(xué)認(rèn)為“筋骨不分家”，骨折與脫位是最常見的骨損傷，骨損傷也必伴隨著筋傷諸證，而筋骨損傷后期的功能恢復(fù)也是以筋之功能正常與否得以體現(xiàn)，骨與關(guān)節(jié)退變性疾病通常是陳舊性筋傷所致，故劉壽山[28]曰“骨斷骱脫，骨正筋柔；骨損筋弱，以筋代骨”，即闡述骨折脫位以復(fù)位為第一要務(wù)，退行性病變也可以通過整復(fù)手法調(diào)整關(guān)節(jié)的位置從而達(dá)到“筋骨平衡，骨正筋柔”之目的。

大量文獻(xiàn)報道臨床應(yīng)用筋骨理論進(jìn)行指導(dǎo)，獲得良好的臨床效果，從慢性頸肩腰腿痛[2，11，15，29-30]到骨關(guān)節(jié)截骨矯形[10]，到骨折綜合保守或手術(shù)治療等[24]，均有廣泛涉及。筋骨理論內(nèi)涵主要涉及筋骨與氣血經(jīng)絡(luò)的關(guān)系、筋骨與五臟六腑及五體等的關(guān)系，以及筋與骨相互之間的關(guān)系。其中筋與骨相互之間的關(guān)系缺乏詳盡系統(tǒng)的闡釋，本文綜合文獻(xiàn)進(jìn)行探討，認(rèn)為筋骨理論筋與骨內(nèi)涵關(guān)系主要表現(xiàn)在：生理上相輔相成，體現(xiàn)為筋骨和合、骨正筋柔、筋強骨壯、筋骨互用等；病理上相互影響，體現(xiàn)為筋弛骨痿、筋滯骨錯、骨錯筋挪、骨斷筋離等；治療上同辨同治，體現(xiàn)為理筋正骨、筋骨并重、筋骨平衡、調(diào)衡筋骨、根源同治等。骨傷臨床實踐遵循筋骨理論的指導(dǎo)原則，無論內(nèi)治或外治，均需要辨病辨證結(jié)合，同時“辨骨、辨筋”相結(jié)合。