何沁芮，云潔，毛雨婷，吳婷婷，張曼，程春芳

恐動癥(kinesophobia)是慢性腰痛患者疾病恢復(fù)和肢體功能康復(fù)的重要影響因素之一，它常常指的是慢性腰痛患者對日常生活及功能鍛煉的恐懼心理，導(dǎo)致對日常活動產(chǎn)生恐懼和消極心理，嚴(yán)重時會影響患者的生存質(zhì)量或?qū)е聫U用綜合征[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是用人工假體替代病變關(guān)節(jié)，是臨床上常見的關(guān)節(jié)置換手術(shù)[2]。手術(shù)后，老年人往往因為術(shù)后疼痛刺激和關(guān)節(jié)假體的不適而產(chǎn)生下床恐懼和運動恐懼[3]，由此導(dǎo)致住院時間延長，殘疾風(fēng)險增加，不利于康復(fù)鍛煉和生活質(zhì)量的提高。國外學(xué)者Luque-Suarez A等[4]通過一項橫斷面研究，調(diào)查了慢性肌肉骨骼疼痛患者的運動恐懼癥與殘疾、生活質(zhì)量之間的聯(lián)系水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較高運動恐懼的患者致殘風(fēng)險也就越高。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)高度重視預(yù)防運動恐懼的發(fā)生，本研究通過Meta 分析明確髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者發(fā)生恐動癥的影響因素，為今后減少臨床恐動癥、提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為橫斷面研究；研究對象為髖關(guān)節(jié)術(shù)后的成年患者；結(jié)局指標(biāo)為恐動癥影響因素的比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)無法提取或數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換用以使用；無法獲取全文文獻；非中英文文獻；文獻質(zhì)量過低。

1.2 文獻檢索策略 檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2023 年7 月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索關(guān)鍵詞包括恐動癥/運動恐懼/活動恐懼、影響因素/危險因素/相關(guān)因素、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。英文檢索關(guān)鍵詞包括Kinesophobia/fear of movement/fear of activity、Influencing factors/risk factors/related factors、Hip replacement。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 使用Endnote 20 軟件剔除重復(fù)文獻，由2 名研究人員遵循預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選和資料提取并相互核對結(jié)果，意見不一致時2 名研究人員進行討論，若無法達成共識則邀請第三方參與決策。資料提取包括第一作者、發(fā)表年份、地區(qū)、研究類型、手術(shù)類型、樣本量和影響因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價 文獻納入的質(zhì)量評價采用美國衛(wèi)生健康保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標(biāo)準(zhǔn)。AHRQ 量表共包括11 個條目，0～5 分屬于低質(zhì)量文獻，6～7 分為中等質(zhì)量文獻，≥8分為高質(zhì)量文獻，分?jǐn)?shù)越高表明納入研究質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.4 軟件對數(shù)據(jù)進行合并分析，結(jié)果用OR值和95%CI表示。采用I2和P值檢驗研究結(jié)果的異質(zhì)性，若P>0.10，I2<50%，則證明異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.10，I2≥50%，則表明異質(zhì)性很高，則采用隨機效應(yīng)模型進行Meta 分析。通過改變效應(yīng)模型，逐一排除納入文獻，進行敏感性分析，尋找異質(zhì)性來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及檢索結(jié)果 共檢索相關(guān)文獻449 篇(其中中文325 篇，英文124 篇)。采用Endnote 軟件剔除重復(fù)文獻后232 篇，閱讀題目和摘要后68 篇，閱讀全文后17 篇，最終共納入7篇[5-11]橫斷面研究，其中7 篇均為中文文獻。文獻篩選流程圖，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價 共納入樣本量1 378 例。納入研究基本特征，見表1。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

2.3 Meta 分析結(jié)果 學(xué)歷、月收入、運動自我效能、BMI 指數(shù)4 個因素異質(zhì)性較高，因此選用隨機效應(yīng)模型進行檢驗；性別、工作狀態(tài)、繳費方式、有無跌倒史、婚姻狀況、疾病類型、居住地、年齡、是否合并慢性病、疼痛程度10 個因素異質(zhì)性較低，因此選用固定效應(yīng)模型進行檢驗。其中有無跌倒史、運動自我效能、年齡、是否合并慢性病以及疼痛程度5 個因素差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Meta 分析結(jié)果見表2。

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動癥影響因素Meta 分析

2.3.1 跌倒史的Meta 分析 共2 項研究[6，12]對跌倒史進行了報道，Meta 分析結(jié)果顯示，有跌倒史是發(fā)生髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.69，95%CI(2.37，5.74)，P<0.000 01]。

2.3.2 運動自我效能的Meta 分析 共3 項研究[8-9，12]對運動自我效能進行了報道，Meta 分析顯示，運動效能低的患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恐動癥的發(fā)生率高于運動效能高的患者，是發(fā)生恐動癥的危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=5.34，95%CI(2.33，12.23)，P<0.000 01]。

2.3.3 年齡的Meta 分析 共3 項研究[6，9，12]對患者年齡進行了報道，Meta 分析顯示，年齡<70 歲的患者術(shù)后恐動癥的發(fā)生率低于≥70 歲患者，是術(shù)后恐動癥發(fā)生的保護因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.35，95%CI(0.23，0.52)，P<0.000 01]。

2.3.4 是否合并慢性病的Meta 分析 共2 項研究[5-6]對患者是否合并慢性病進行了報道，Meta 分析顯示，合并慢性病的患者術(shù)后恐動癥的發(fā)生率高于未合并慢性病患者，是術(shù)后恐動癥發(fā)生的危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=2.06，95%CI(1.48，2.88)，P<0.000 1]。

2.3.5 疼痛程度的Meta 分析 共4 項研究[5-6，11-12]對患者術(shù)后的疼痛程度進行了報道，Meta 分析顯示，手術(shù)后具有中重度疼痛的患者術(shù)后恐動癥的發(fā)生率高于無或輕度疼痛的患者，是術(shù)后恐動癥發(fā)生的危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=3.83，95%CI(2.76，5.33)，P<0.000 01]。

2.3.6 敏感性分析 采用Leave one out 法進行敏感性分析，結(jié)果顯示馬慧等[11]是BMI 指數(shù)異質(zhì)性來源，排除研究后，采用固定效應(yīng)模型對結(jié)果進行分析，結(jié)果顯示超重和肥胖是運動恐懼癥發(fā)生的危險因素[OR=1.95，95%CI(1.36，2.79)，P<0.000 1]。鄭瓊等[9]是婚姻狀況主要異質(zhì)性來源，剔除研究后，采用固定效用模型進行分析，有配偶是發(fā)生恐動癥的危險因素[OR=1.76，95%CI(1.07，2.90)，P<0.000 1]。其余結(jié)局指標(biāo)經(jīng)逐一剔除文獻后異質(zhì)性無明顯改變。

3 討論

THA 是目前臨床治療創(chuàng)傷性及退行性髖關(guān)節(jié)疾病的重要術(shù)式，可以有效地替代病變關(guān)節(jié)，恢復(fù)患者的正常活動能力。THA 是臨床醫(yī)生常采用的治療手段，然而，術(shù)中往往會對患者的肌肉、肌腱以及韌帶造成損傷[13]，導(dǎo)致術(shù)后患者跌倒風(fēng)險增加、活動能力減退，因此，術(shù)后患者亟需進行系統(tǒng)有效的康復(fù)訓(xùn)練，以減少各種并發(fā)癥的發(fā)生[14]。然而，恐動癥是一種對運動產(chǎn)生極度恐懼的心理現(xiàn)象，導(dǎo)致患者恐懼無法有效參與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，由此產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。恐動癥對THA 患者的影響甚遠，了解其影響因素并早起開始干預(yù)十分重要，本文將對人口學(xué)因素、社會支持、疼痛程度、自我效能等方面探討其對恐動癥的影響。

Meta 分析結(jié)果顯示有無跌倒史、運動自我效能、年齡、有無慢性病以及疼痛程度是恐動癥發(fā)生的影響因素。跌倒史是發(fā)生恐動癥的危險因素，有跌倒史的患者發(fā)生恐動癥的風(fēng)險高，分析原因可能為，有跌倒史的患者在心里不斷重復(fù)以往跌倒時的不良回憶，導(dǎo)致恐懼心理不斷加深[15]，從而抗拒進行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。運動自我效能是公認的影響患者恐動癥的因素之一[16]，運動自我效能高的人不易發(fā)生術(shù)后恐動癥，高水平的運動效能能夠促使患者面對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練有著更為積極的態(tài)度，具有足夠的自信，能夠?qū)ψ约旱倪\動行為進行管理，促使自己的態(tài)度和行為正向發(fā)展[17]。鄭敏等人[18]研究了自我效能與恐動癥之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)自我效能是個體對實現(xiàn)特定目標(biāo)的信心和信念，自我效能高的患者能夠積極面對術(shù)后的疼痛以及身體不適感，從而進行功能鍛煉，更好地參與到健康行為中去。Kuan-Ting 等[19]指出，社會支持是影響老年患者日?；顒幽芰Φ闹匾蛩兀鐣С峙c自我效能感之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系，自我效能的提高也意味著患者生活質(zhì)量的提升。

年齡是影響恐動癥發(fā)生的重要因素，年齡越大的患者越容易發(fā)生術(shù)后恐動癥[20]，分析原因可能為，年齡≥70 歲的老年患者因身體功能下降，視力、聽力下降，活動能力下降、活動時間減少，對身體的控制力降低，這都增加了患者恐動癥的發(fā)生率[21]。鄧曉園等人[22]對手術(shù)后患者恐動癥的影響因素進行Meta 分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡>55 歲是恐動癥發(fā)生的危險因素，隨著年齡的增加，患者認知能力也逐漸下降，身體和精神的雙重疲乏都會增加患者恐動癥的發(fā)生率。

是否合并慢性病是導(dǎo)致患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)術(shù)后恐動癥的重要影響因素，合并慢性病的患者發(fā)生恐動癥的危險性更高，分析原因可能有，合并慢性病的患者在術(shù)后擔(dān)心自己的病情以外，慢性疾病帶給身體的不適感也同時影響著患者的情緒，導(dǎo)致對術(shù)后運動鍛煉的自信心下降[23]。

疼痛程度是公認的影響術(shù)后恐動癥的因素[24]，中重度疼痛的患者較輕或無痛的患者更容易發(fā)生恐動癥，分析原因可能有，手術(shù)后疼痛的患者更容易回避術(shù)后的運動，產(chǎn)生一種“逃避”心理，以此來減輕或緩解身體的不適感，從而逐漸產(chǎn)生對運動的恐懼，認為運動就會導(dǎo)致疼痛。國外研究者Malfliet[25]對髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者進行了相關(guān)宣教，讓患者正確認識術(shù)后疼痛，積極面對術(shù)后疼痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在進行上述干預(yù)后，患者表現(xiàn)得比之前更愿意參與術(shù)后的運動鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后及時進行康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]，醫(yī)護人員應(yīng)及時準(zhǔn)確的對術(shù)后患者進行指導(dǎo)和干預(yù)，以促進患者疾病的康復(fù)、生活質(zhì)量的提高，同時，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期較長，患者出院后的居家護理也是值得關(guān)注的方面，可借鑒多學(xué)科合作、信息化系統(tǒng)為老年患者提供更加人性化的居家康復(fù)條件[27]。

本研究所納入的文獻均為橫斷面研究，缺乏其他類型的研究文獻，可能會導(dǎo)致最終Meta 分析結(jié)果的偏倚。本文所納入文獻較少，納入對象少，缺乏大樣本研究，可能會導(dǎo)致結(jié)果缺乏說服力。各項研究所納入的影響因素不同，導(dǎo)致部分因素?zé)o法進行合并分析，以致本文參與Meta 分析的影響因素不夠全面。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)表明，有無跌倒史、運動自我效能、年齡、是否合并慢性病以及疼痛程度是髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生恐動癥的影響因素。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論亟待更多高質(zhì)量、大樣本的研究予以驗證。