陳 進(jìn) 王 強(qiáng) 胡業(yè)建 賴逸貴 范慧婕 蔣雪峰楊芳華 張 為 劉業(yè)帥 傅應(yīng)昌※

（1.陽(yáng)江市人民醫(yī)院中醫(yī)腦病科，廣東 陽(yáng)江 529500；2.陽(yáng)江市人民醫(yī)院治未病中心，廣東 陽(yáng)江 529500）

痞滿最早出現(xiàn)在《素問(wèn)》中，被稱為“否隔”，意義與現(xiàn)在的理解相似，指的是因中焦脾胃氣機(jī)升降失常，中焦水飲積滯內(nèi)阻，從而出現(xiàn)中焦痞滿不舒，具有外無(wú)脹滿膨隆之狀，觸之無(wú)形、按之柔軟不痛的特點(diǎn)［1］。痞病是臨床的多發(fā)病、常見(jiàn)病，病程較長(zhǎng)且易反復(fù)。該病以胃脘部的滿悶、疼痛為主要表現(xiàn)，相當(dāng)于西醫(yī)的功能性消化不良、慢性萎縮性胃炎、淺表性胃炎、胃腸神經(jīng)官能癥、胃潰瘍、十二指腸球部潰瘍、胃下垂等。胃痞是以胃脘部位自覺(jué)滿悶阻塞為主要癥狀。

“痞”的含義有二：一指病理上的胃氣不通，一指滿悶痞塞的癥狀［2］。廣東省名中醫(yī)傅應(yīng)昌認(rèn)為，痞病的核心病機(jī)為“滯”。胃痞發(fā)病多因情志內(nèi)傷、外邪入侵、飲食勞倦而致熱、食、濕、痰、瘀內(nèi)郁，脾之升運(yùn)不健，胃之納降失司，清濁升降失常，胃氣郁滯，窒塞不通而為痞。病機(jī)病證雖有虛實(shí)之分，包括氣滯、熱郁、濕阻、寒凝、中虛多種情況，或者夾痰、夾食，但基本病機(jī)總屬于“滯”。滯為氣機(jī)郁滯，但導(dǎo)致“滯”的原因很多，綜合起來(lái)，以情志異常導(dǎo)致的“郁”和脾胃虧虛導(dǎo)致的“虛”最為相關(guān)。由此，提出“虛-滯-痞”和“郁-滯-痞”模型，并在四逆散基礎(chǔ)上擬出“補(bǔ)虛解郁方”治療痞滿，取得了較好效果。

1 病因病機(jī)

1.1 滯為痞之先胃痞是指胃脘部痞塞滿悶、噯氣、疼痛、嘈雜納少的一種病證，其病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切。生理上，胃主通降，以降為順；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；脾主升清，以升為健。若脾失健運(yùn)，胃失和降，肝氣郁結(jié)，均可直接影響氣機(jī)的通暢，三者相互影響，互為因果。如木郁不能疏土，可致肝胃不和或肝脾不調(diào)；脾不升清，胃不和降，則升降氣機(jī)痞塞，或逆亂失常，導(dǎo)致氣滯中滿；脾胃不和，則木可乘之，使氣機(jī)郁滯而生痞滿?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱痞、滿、否塞、否膈均指胸膈滿悶，心下痞塞之狀。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》說(shuō)：“食飲不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟，則?滿閉塞”［3］。《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“太陽(yáng)之復(fù)，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿”［3］?！秱摗访鞔_提出痞病的特點(diǎn)是滿而不痛，“若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”［4］?！兜は姆āてΑ芬蔡岢?，“脹滿內(nèi)脹而外亦有形，痞則內(nèi)覺(jué)痞悶，而外無(wú)脹急之形”［5］。所以朱丹溪也認(rèn)為痞和脹不同，痞是自覺(jué)胃脘內(nèi)部脹，與外部脹而有形不同。王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》所持意見(jiàn)與朱丹溪相同，他認(rèn)為“脹在腹中，其病有形；痞在心下，其病無(wú)形”?！吨T病源候論》認(rèn)為，痞病主要因?yàn)轱嬍巢还?jié)，導(dǎo)致三焦否隔，胃腸不能宣行，積聚成痞，結(jié)在脅下，分為久癖、癖結(jié)、癖食、寒癖、飲癖、痰癖、酒癖等［6］?？傊?，痞滿的特點(diǎn)就是氣機(jī)郁滯不通，結(jié)于胃脘。

1.2 虛為痞之本痞滿有實(shí)有虛，但以虛痞為主。如《景岳全書(shū)·痞滿》認(rèn)為“無(wú)物無(wú)滯而痞者，虛痞也”，認(rèn)為“虛寒之痞，凡過(guò)于憂思，或過(guò)于勞倦，或饑飽失時(shí)，或病后脾氣未醒，或脾胃素弱之人，而妄用寒涼克伐之劑，以致重傷脾氣者，皆能有之，其證則無(wú)脹無(wú)悶，但不知饑，亦不欲食。問(wèn)其胸腹脹痞，則曰亦覺(jué)有些，而又曰不甚脹。蓋本非脹也，只因不欲食而自疑為脹耳。察其脈則緩弱無(wú)神，或弦多胃少，察其形則色平氣怯，是皆脾虛不運(yùn)而痞塞不開(kāi)也”［7］。虛痞的發(fā)生不外乎脾氣虛弱、運(yùn)化無(wú)權(quán)，胃氣虛弱、腐熟無(wú)力，又因脾主升清，胃主降濁，故脾胃虛弱導(dǎo)致中焦氣機(jī)郁滯，從而致使虛痞發(fā)生。而脾胃虧虛，有先天不足，亦有后天失養(yǎng)如飲食不節(jié)、妄用寒溫、憂思傷脾等?！稄埵厢t(yī)通》從體質(zhì)方面對(duì)痞滿的病機(jī)進(jìn)行分析，認(rèn)為“老人、虛人則多為脾胃虛弱運(yùn)化不及”［8］。傅應(yīng)昌認(rèn)為，痞滿之證，常常出現(xiàn)進(jìn)食后痞滿加重，空腹痞滿減輕；時(shí)延日久，患者常常繼發(fā)厭食納呆。如果以消導(dǎo)法治之，久治不愈。因?yàn)槠ψC多虛，常常因虛而發(fā)。

然而，虛也有在脾和在胃的區(qū)別。在脾者多為脾虛不能運(yùn)化，無(wú)力代胃消化，每當(dāng)進(jìn)食，脾運(yùn)負(fù)荷加重，脾憊更劇，所以痞滿加劇。此類(lèi)患者在胃腸鋇餐造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，胃腸動(dòng)力發(fā)生改變，出現(xiàn)張力下降、蠕動(dòng)緩慢、排空延遲。癥見(jiàn)能食而腹脹納呆，甚至溏泄。此類(lèi)患者的治療以健脾益氣為法，調(diào)整運(yùn)化機(jī)能，加厚樸、紫蘇理氣消痞，提高胃腸的蠕動(dòng)頻率。痞滿而不能食在胃者，多因胃之津液匱乏，致使濡潤(rùn)、順降功能失常，空腹時(shí)尚能自全，而進(jìn)食后濡潤(rùn)、消化之力不足，從而導(dǎo)致中焦痞滿。此類(lèi)患者的胃液分析常顯示胃酸分泌水平以及消化液分泌水平較低下，導(dǎo)致食物消化過(guò)程延緩。多數(shù)胃陰虧虛可用沙參、麥冬、石斛、枇杷葉等濡潤(rùn)胃腑，配枳實(shí)以調(diào)氣順降。

1.3 郁為痞之標(biāo)郁為情志抑郁，是情志異常的一種表現(xiàn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為憂思傷脾，故情志抑郁與脾胃病有密切的關(guān)系。情志因素可引發(fā)痞滿，中焦脾胃對(duì)情志刺激具有易感性。現(xiàn)代研究［9］也顯示，許多消化系統(tǒng)疾病屬于心身疾病，與焦慮、抑郁等精神障礙有密切的關(guān)系?！稄埵厢t(yī)通》認(rèn)為，老人和虛弱之人多因虛致痞，但“肥人心下痞悶，內(nèi)有痰濕也；瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦”［8］，可見(jiàn)“郁”的內(nèi)涵較為豐富，除了情志抑郁之外，熱、痰均可出現(xiàn)“郁”的情況。

中焦氣機(jī)痞塞是痞滿的核心病機(jī)，氣機(jī)郁滯與情志因素相互影響。一方面，情志異?？赏ㄟ^(guò)影響氣機(jī)升降出入從而引發(fā)痞證。如憂思過(guò)度可使脾胃之氣結(jié)，氣結(jié)則升降失常，可致痞滿。《景岳全書(shū)·脾胃》曰：“脾胃之傷于內(nèi)者，惟思憂忿怒最為傷心，心傷則母子相關(guān)，而化源隔絕者為甚，此脾胃之傷于勞倦情志者，較之飲食寒暑為更多也”［7］?？梢?jiàn)，張景岳認(rèn)為，心為母臟，脾為子臟，心主神明，心傷則脾傷，故情志異常往往傷脾。另一方面，痞病也可導(dǎo)致情志異常。臟腑氣機(jī)失調(diào)可誘發(fā)情志異常，中焦之氣機(jī)痞塞，可影響中焦脾胃的正常功能，引動(dòng)憂思煩悶等情緒。出現(xiàn)情志變化后，新的情志刺激又可再作用于氣機(jī)，進(jìn)一步加重氣機(jī)升降出入的異常，從而加重痞滿的癥狀。脾胃共處中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐。脾氣升，方能運(yùn)化水谷精微以灌溉四傍；胃氣降，方能受納、腐熟水谷，傳送糟粕于體外。由此看來(lái)，脾升胃降這一生理現(xiàn)象不僅是脾胃本身功能正常的標(biāo)志，而且是肝膽功能正常的標(biāo)志。肝膽之氣最易郁滯，肝氣郁滯則橫逆犯胃，膽氣郁滯則口干口苦，反酸嘔吐。由此可見(jiàn)，“郁”在痞滿病種也起重要的作用，不僅可以導(dǎo)致痞病，也可以因痞病導(dǎo)致原有情志異常加重。

2 辨證論治

傅應(yīng)昌認(rèn)為，脾虛不能行氣于肺胃，結(jié)而不散則為痞；痞滿以“虛”和“郁”為病因，“滯”為病機(jī)特點(diǎn)。脾胃素虛，情志異常，脾胃升降失常，氣機(jī)停滯，故發(fā)生痞滿。因此治療強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)虛為本，解郁為標(biāo)，以通降為法，順應(yīng)脾、胃、肝的生理特性，健脾氣、疏肝氣、降胃氣。具體而言，以黨參、茯苓、甘草健脾；以柴胡疏肝氣；以枳殼降胃氣。臨床上總結(jié)出四逆散加減治療痞滿取得了較好的效果，基本方如下：柴胡、白芍、枳殼、黨參、茯苓、甘草。

四逆散加減重在加減，傅應(yīng)昌通過(guò)加減法，將其廣泛運(yùn)用于各種證型的痞滿，取得良好效果。如胃氣壅滯疼痛者，治以和胃理氣通降止痛，用枳殼、厚樸；肝胃不和者，治以疏肝和胃通降，用紫蘇梗、延胡索、佛手、香附；飲食停滯者，治以消食導(dǎo)滯通降，加雞內(nèi)金、山楂、麥芽、砂仁；濕熱中阻者，治以清熱化濕通降，加黃芩、黃連、半夏、木香、陳皮；實(shí)熱壅滯者，治以清熱瀉腑通降，加蒲公英、梔子；脾胃陽(yáng)虛者，治以溫養(yǎng)脾胃通降，加麩炒白術(shù)、蒼術(shù)；胃陰不足者，治以養(yǎng)陰益胃通降，加山藥、麥冬；反酸嘔吐者，治以制酸止嘔通降，加海螵蛸、旋覆花；久病入絡(luò)者，治以活血化瘀通降，加丹參、三七。具體運(yùn)用理氣通降之藥，又要區(qū)分上焦、中焦、下焦和氣滯所屬臟腑，同時(shí)區(qū)別藥性的寒熱溫涼。病在上焦，多用旋覆花、郁金、柴胡；病在中焦，多用枳殼、佛手、紫蘇梗；病在下焦多用香附、烏藥、小茴香；病在腸道多用木香、枳實(shí)、檳榔等。如需溫而通滯，多用砂仁、烏藥、木香、陳皮等。

因胃痞多為本虛標(biāo)實(shí)之證，傅應(yīng)昌通常先通后補(bǔ)，或者通補(bǔ)兼施，要求補(bǔ)而不滯氣機(jī)，調(diào)氣而不傷正氣，慎用燥烈、開(kāi)破之藥，如三棱、莪術(shù)等。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，男，45歲，2019年8月13日初診?；颊叻磸?fù)胃脘部痞滿、脹痛2年余，西醫(yī)診斷為慢性萎縮性胃炎，予抑酸護(hù)胃、促胃動(dòng)力等藥物治療后，癥狀可以緩解，但易反復(fù)?？淘\：上腹部脹悶疼痛，進(jìn)食后加重，伴右腹部不適，反酸嘔吐，納差，口苦稍口干，大便先硬后溏，眠尚可，舌淡尖紅有齒印、苔白膩，脈弦長(zhǎng)。電子胃鏡提示：萎縮性胃炎。病機(jī)分析：患者脾胃虧虛，運(yùn)化乏力，濕邪困脾，故納差，進(jìn)食后上腹痛加重，舌質(zhì)淡紅，有齒??；脾氣不升、胃氣不降故胃脘部痞滿脹痛；肝失疏泄，脾虛肝郁，故上腹伴右脅肋部不適、反酸嘔吐。中焦之氣郁而化火故口干、口苦。治療方面予健脾疏肝、和胃導(dǎo)滯法辨證加減。方用四逆散加減：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10，熟黨參15 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，陳皮5 g，紫蘇梗10 g，海螵蛸30 g，砂仁（后下）3 g，丹參30 g，黃芩10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎取汁400 mL，早晚2次分服。

8 月20 日二診：患者胃脘、脅肋部脹痛較前明顯減輕，無(wú)口苦，仍有納差、口干，大便仍先結(jié)后溏，舌淡紅尖稍紅有齒印、苔薄白，脈弦。胃脘痛較前明顯緩解，故去紫蘇梗以防耗氣；舌尖紅較前減退，口稍干，故去黃芩易以麥冬10 g；大便先結(jié)后溏，仍屬脾虛肝郁，予山藥20 g健脾胃。共7劑，煎服法同前。

8 月27 日三診：患者胃脘及脅肋部偶爾疼痛，較前明顯緩解，睡眠欠佳，偶有反酸，無(wú)嘔吐，無(wú)口干、口苦，大便成形，舌淡紅有齒印、苔白稍膩，脈弦而和緩。原方易海螵蛸為牡蠣（先煎）30 g，加龍骨（先煎）15 g，酸棗仁15 g。共7劑，每日1劑，煎服法同前。

9月3日四診：患者無(wú)胃脘、脅肋部疼痛，無(wú)反酸嘔吐，無(wú)口干、口苦，睡眠較前改善，二便調(diào)，舌淡紅，齒印較前減少，脈弦。守上方繼續(xù)間斷治療，隨訪1年，患者偶有不適，無(wú)明顯復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

四逆者，從其名可知，治療手足不溫。四逆散由柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草組成，與四逆湯或者通脈四逆湯的功效完全不同，沒(méi)有附子、干姜，反而是調(diào)暢氣機(jī)之品。《傷寒論》指其治療少陰病，其實(shí)并無(wú)少陰病的本質(zhì)，卻有少陰病的表現(xiàn)，這就與陽(yáng)虛陰盛的厥逆證相對(duì)應(yīng)，即各種原因?qū)е赂斡魵鉁?，肝失疏泄，肝病及脾，?yáng)氣郁于體內(nèi)，不能達(dá)于四肢，四肢發(fā)涼，失于溫煦［10］。此四逆，癥狀較為輕微，僅僅表現(xiàn)為手足不溫，氣機(jī)郁滯，影響脾胃升降，木郁克土，脾失健運(yùn)［11］。正因如此，傅應(yīng)昌在四逆散解郁基礎(chǔ)上增加補(bǔ)虛藥物以治療痞證。他認(rèn)為痞滿由于中焦氣機(jī)阻滯、脾胃升降失職，出現(xiàn)脘腹?jié)M悶不舒為主癥的病證，病變部位累及脾、胃、肝三臟，故治療方面主張健脾助運(yùn)、降胃導(dǎo)滯、疏肝和營(yíng)，不可偏廢。由此提出“虛-滯-痞”模型和“郁-滯-痞”模型，認(rèn)為滯為痞之先、虛為痞之本、滯為痞之標(biāo)，本病主要還是素體脾胃虧虛，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致運(yùn)化功能障礙，胃失受納、脾失健運(yùn)，胃氣痞塞、肝氣郁滯，發(fā)而為痞。但情志因素多在這一病機(jī)中發(fā)揮重要作用，脾主思，思則氣結(jié)，本病多與過(guò)度思慮導(dǎo)致的情緒抑郁有關(guān)。

綜上所述，傅應(yīng)昌認(rèn)為，治療痞滿以健脾助運(yùn)、降胃導(dǎo)滯、疏肝和營(yíng)為法，心身同治，暢達(dá)氣機(jī)，可以得到較好的臨床效果。