張德明 黃榮 梁琪 王靜 韋唯 李樹萍 孫翔 汪洪富 劉欣桐 黃婷婷 周義文

血小板減少是很多疾病的臨床表現(xiàn)或常見并發(fā)癥,臨床各個科室都可能存在血小板減少的患者。血小板因年齡、性別和種族而異, 我國采用的血小板計數(shù)參考值為(100～300)×109/L, 血小板計數(shù)＜100×109/L 則判斷為血小板減少。通常情況下, 血小板計數(shù)＞50×109/L時, 若無需手術或無易導致出血的疾病, 患者的出血風險與血小板正常者相當［1］；當血小板計數(shù)＜50×109/L時, 則存在皮膚、黏膜出血的危險性；當血小板計數(shù)＞20×109/L 時, 如凝血功能及血小板功能正常則較少出現(xiàn)自發(fā)性出血［2］；當血小板計數(shù)＜20×109/L 時, 則有自發(fā)性出血的高度危險性［3］, 可并發(fā)嚴重的出血癥狀。血小板減少的病因大致可分為血小板生成減少、破壞或者消耗過多、分布異常等。臨床中尋找引起血小板減少的因素較為困難, 臨床治療難度較大［4］。本文對南方醫(yī)科大學深圳醫(yī)院2021 年度收治入院的1800 例血小板減少患者的臨床資料進行回顧性分析,探討三級醫(yī)院血小板減少住院患者的科室分布及病因。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 從本院信息管理系統(tǒng)(HIS)中調取2021 年1～12 月住院的血小板減少患者共1800 例, 對患者年齡、性別、科室分布情況、血小板減少程度以及病因等進行分析。

1. 2 血小板減少診斷標準 參考沈悌等主編的《血液病診斷及療效標準》［5］, 血小板減少的標準為患者血常規(guī)出現(xiàn)兩次以上血小板計數(shù)＜100×109/L, 同時血常規(guī)結果通過血涂片復核。取同一患者多次血常規(guī)血小板的最低值納入統(tǒng)計, 并根據(jù)出血的風險程度將患者分為3 組進行統(tǒng)計：血小板計數(shù)≤20×109/L；血小板計數(shù)為(20～50)×109/L；血小板計數(shù)為(51～100)×109/L。

1. 3 血小板減少的病因分類 血小板減少的病因可分為血液系統(tǒng)疾病和非血液系統(tǒng)疾病。血液系統(tǒng)疾病主要包括免疫性血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、急性白血病、再生障礙性貧血、巨幼細胞性貧血等。非血液系統(tǒng)疾病主要有肝硬化引起脾功能亢進、感染或藥物相關血小板減少、惡性腫瘤放化療后、心腦血管疾病、內分泌疾病、終末期腎臟疾病、妊娠相關血小板減少等。

1. 4 統(tǒng)計學方法 運用ImageGP 系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析與處理, 用Wilcoxon 檢驗計算兩兩組間血小板均值的P 值, 再使用Benjamini and Hochberg 法(BH 法)計算出校正后的P 值, 使用校正后P 值算統(tǒng)計學差異。以P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異, P＜0.01 為有顯著統(tǒng)計學差異,P＜0.001 為有極其顯著的統(tǒng)計學差異。

2 結果

2. 1 血小板減少患者的年齡與性別分析 1800 例血小板減少患者中位年齡為56 歲(1 d～98 歲), 其中≤60 歲患者1062 例, 占59.00%；＞60 歲患者738 例,占41.00%。1800 例患者中男性993 例, 占55.17%；女性807 例, 占44.83%。男性患者中位血小板計數(shù)為80×109/L, 女性患者中位血小板計數(shù)為80×109/L。

2. 2 血小板減少的程度分析 1800 例患者中血小板計數(shù)≤20×109/L 121 例, 占6.72%；血小板計數(shù)(20～50)×109/L 274 例, 占15.22%；血 小 板 計 數(shù)(51～100)×109/L 1405 例, 占78.06%。121 例血小板計數(shù)≤20×109/L 的患者中, 血液系統(tǒng)疾病共84 例, 占69.42%。其中免疫性血小板減少性紫癜20 例、急性白血病15 例、再生障礙性貧血12 例、骨髓增生異常綜合征9 例。

2. 3 血小板減少患者的科室分布情況分析 1800 例血小板減少患者主要分布在血液科、肝病科、重癥醫(yī)學科、腫瘤科、普通外科等科室, 其中血液科占19.39%, 中位血小板計數(shù)為50×109/L?？剖揖唧w分布情況見表1。

表1 1800 例血小板減少患者的科室分布情況分析(n, %)

2. 4 血小板減少患者的病因分布情況分析 1800 例血小板減少患者中血液系統(tǒng)疾病共399 例, 占比22.17%；肝臟疾病346 例, 占比19.22%；腫瘤300 例,占16.67%；感染性疾病297 例, 占16.50%；心腦血管疾病134 例, 占7.44%；腎病78 例, 占4.33%；妊娠期血小板減少41 例, 占2.28%；內分泌疾病27 例,占1.50%；其他疾病178 例, 占9.89%。血液系統(tǒng)疾病平均血小板計數(shù)為50.58×109/L, 肝臟疾病平均血小板計數(shù)為72.93×109/L, 內分泌疾病平均血小板計數(shù)為74.56×109/L, 腫瘤患者平均血小板計數(shù)為75.10×109/L,心腦血管疾病平均血小板計數(shù)為75.73×109/L, 腎臟疾病平均血小板計數(shù)為77.01×109/L, 感染性疾病平均血小板計數(shù)為78.05×109/L, 其他疾病平均血小板計數(shù)為80.65×109/L, 妊娠期血小板減少平均血小板計數(shù)為83.10×109/L。其中血液系統(tǒng)疾病患者平均血小板計數(shù)最低, 且與其余8 種疾病患者兩兩比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)；肝臟疾病患者平均血小板計數(shù)與其他疾病患者比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；其余疾病患者兩兩比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見圖1,表2。

圖1 血小板減少患者的病因分布情況

表2 各疾病平均血小板計數(shù)的統(tǒng)計值(P)

3 討論

血小板是血液中最小的細胞, 其主要功能是凝血和止血, 修補破損的血管。血小板減少是臨床上常見的血液系統(tǒng)疾病, 是多種疾病的主要臨床表現(xiàn)或常見并發(fā)癥。血小板減少病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性, 前者多為基因改變如Fanconi 貧血等, 后者發(fā)病因素較多如血液系統(tǒng)原發(fā)疾病、腫瘤、感染等。多種疾病或治療相關因素可通過影響血小板的生成、破壞、消耗和分布等導致血小板減少［6,7］, 從而導致患者機體表現(xiàn)出各個系統(tǒng)相關臨床癥狀與體征［8］。

血液系統(tǒng)疾病是引起血小板減少的主要原因, 血液系統(tǒng)疾病主要包括免疫性血小板減少性紫癜、急性白血病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等,血小板計數(shù)多≤20×109/L。本研究顯示血液系統(tǒng)疾病引起的血小板減少比非血液系統(tǒng)疾病引起的血小板減少更為嚴重, 存在極其顯著的統(tǒng)計學差異。血液系統(tǒng)疾病持續(xù)時間長, 多伴發(fā)貧血及白細胞減少, 出血風險高, 治療難度大, 需要臨床重點關注。

非血液系統(tǒng)疾病中肝臟疾病、腫瘤與感染性疾病比重較大, 主要見于肝病科、重癥加強護理病房(ICU)、腫瘤科等。慢性肝病患者最常見的血液學異常為血小板減少［9］。目前數(shù)據(jù)顯示, 慢性肝炎患者血小板減少的患病率約為6%, 失代償性肝硬化患者的患病率約為78%, 隨病程發(fā)展患病率呈逐漸增加趨勢［10］。慢性肝病導致的血小板減少與血小板分布異常、血小板生成素(TPO)產(chǎn)生減少、自身抗體消耗血小板、骨髓抑制等多種因素有關。肝臟產(chǎn)生的TPO 是血小板生成的主要調節(jié)因子, 可以促進血小板生成。肝病患者血清的TPO 水平降低是引起血小板減少的原因之一［11］。本研究顯示, 肝臟疾病患者平均血小板計數(shù)與其他疾病患者比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)；而與腫瘤患者比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。腫瘤導致血小板減少的原因包括：腫瘤的相關治療如化療、放療、免疫治療［12］, 腫瘤侵犯骨髓、免疫功能紊亂等。

感染性疾病如細菌和病毒感染可引起血小板減少［13］, 原因可能是血小板參與了感染性病原體的防御過程如吞噬、促炎反應等作用, 血小板自身消耗增加、生成減少以及免疫損傷等因素共同導致血小板數(shù)量減少［14］。在肝臟纖維化和腎臟疾病的炎癥反應中血小板同樣發(fā)揮重要作用, 可募集炎性細胞如中性粒細胞和單核細胞, 并釋放炎性調節(jié)因子［15］。內分泌疾病如糖尿病患者白細胞粘附和吞噬作用下降, 病原體感染的易感性增加［16］, 相關病原體抑制骨髓巨核細胞生成血小板, 同時病原體抗原與抗體復合物沉積在血小板表面導致血小板破壞過多［17］。而甲狀腺功能亢進(甲亢)常伴血小板減少［18］, 可能是因為甲亢患者網(wǎng)狀內皮細胞吞噬活性增加導致血小板壽命縮短。

心腦血管疾病血小板減少的原因可能是冠心病發(fā)生時, 冠狀動脈內血栓的形成導致血小板大量消耗、血小板數(shù)目迅速下降, 心肌梗死患者下降更為明顯［19］,可能與梗死發(fā)病前就存在微血管病變使血小板聚集、粘附增加, 血小板消耗增多有關［20］。

妊娠期血小板減少分為生理性和病理性減少。生理性減少是由于血容量增加所致的相對性血液稀釋、血小板加速破壞等原因造成, 是妊娠期血小板減少最常見的原因, 血小板一般≥80×109/L；妊娠期血小板病理性下降包括子癇前期、妊娠期急性脂肪肝、原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)、自身免疫病、病毒感染等。如妊娠期并發(fā)ITP 者, 妊娠早期即可出現(xiàn)血小板減少, 血小板計數(shù)常＜50×109/L?？梢鹑焉锲诔鲅允录? 可能需要輸血治療［21］。本研究中妊娠期患者平均血小板計數(shù)為83.10×109/L, 血小板減少程度最小,但仍需鑒別生理性或病理性減少, 查找病因及時治療。

綜上所述, 血小板減少患者年齡分布很廣, 性別比例相當, 臨床上各個科室均可見。由于血小板減少患者的臨床體征表現(xiàn)差異較大, 單純實驗室檢驗不能明確診斷, 臨床上需總結經(jīng)驗, 通過病史采集、骨髓檢查等方式進行病因學診斷, 及時尋找患者病因, 積極干預和治療, 必要時輸注單采血小板, 促進血小板計數(shù)恢復, 降低出血風險, 保障患者健康和生命安全。