田燁暉 費(fèi)宏亮

右美托咪定最初用于重癥監(jiān)護(hù)室患者鎮(zhèn)靜中, 但此藥物不僅具有顯著鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 同時(shí)其還具有促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)水平穩(wěn)定、抗炎、保護(hù)心肌等作用,可適用于手術(shù)麻醉中, 尤其能有效緩解心血管手術(shù)過程中及術(shù)后對(duì)患者造成的不良影響, 促進(jìn)機(jī)體有效恢復(fù)。本文將以此展開全面研究, 旨在促使心血管手術(shù)的質(zhì)量不斷提升。

1 右美托咪定藥理學(xué)特征

右美托咪定隸屬于G-蛋白偶聯(lián)α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑, 對(duì)腎上腺素具有一定激活作用, α2腎上腺素能受體具體包含3 種亞型, 分別為α2A、α2B、α2C, 其分布范圍較廣, 不僅包含全身器官血管, 同時(shí)還包含外周神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)。α2A 主要分布區(qū)域?yàn)槟X內(nèi)藍(lán)斑區(qū)域, 對(duì)調(diào)節(jié)患者睡眠與覺醒具有重要作用, 同時(shí)還具備傷害性神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)整功能, 可有效降低對(duì)患者的不良影響。右美托咪定對(duì)α2A 選擇性明顯較高, 既可及時(shí)促使患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)入睡眠狀態(tài), 還可避免對(duì)其呼吸產(chǎn)生抑制現(xiàn)象, 充分保障患者麻醉安全。另外, 右美托咪定還可在α2A、α2C 作用下發(fā)揮其鎮(zhèn)痛功能, 降低患者對(duì)疼痛感知力, 3 種受體共同作用可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果及避免呼吸抑制, 促使麻醉質(zhì)量顯著提升［1］。

2 右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中的作用機(jī)制

2. 1 保障機(jī)體血液流動(dòng)學(xué)穩(wěn)定性 心血管手術(shù)患者手術(shù)時(shí)需接受氣管插管等措施, 其對(duì)機(jī)體刺激性明顯增加, 進(jìn)而易產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮, 血兒茶酚胺濃度、血壓水平、心動(dòng)過速發(fā)生率等均隨之增加, 促使血液流動(dòng)力學(xué)水平隨之升高, 心肌耗氧量也因此增加, 而患者本身受病癥影響心臟功能較弱, 進(jìn)而促使其心肌缺血、缺氧發(fā)生率明顯增加。在此情況下麻醉師及時(shí)小劑量緩慢向患者輸注右美托咪定可促使其中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核交感神經(jīng)興奮性明顯降低、副交感神經(jīng)興奮性明顯提升, 進(jìn)而促使去甲腎上腺素釋放及時(shí)被抑制, 兒茶酚胺水平、血漿去甲腎上腺素呈劑量依賴性、交感神經(jīng)活性等均因此陸續(xù)下降, 最終患者血壓水平也可隨之下降, 保障患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性, 避免其可因此產(chǎn)生其他不良反應(yīng)。在此過程中右美托咪定輸注劑量、輸注效率至關(guān)重要, 若輸注劑量過大、輸注速度過快可促使血管收縮, 血壓、平均動(dòng)脈壓均明顯升高, 易導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良反應(yīng), 影響后續(xù)手術(shù)實(shí)施［2］。

2. 2 保護(hù)患者心肌功能 部分心血管手術(shù)患者受其病癥影響及治療需要, 需及時(shí)為患者建立體外循環(huán)系統(tǒng),從而達(dá)到保障身體其他部位血液循環(huán)基本需求。體外循環(huán)系統(tǒng)在運(yùn)行過程中會(huì)長時(shí)間暴露在環(huán)境中, 對(duì)單核/巨噬細(xì)胞及補(bǔ)體激活具有一定刺激作用, 同時(shí)受手術(shù)影響, 患者身體應(yīng)激反應(yīng)水平、交感神經(jīng)活性及心肌耗氧量明顯增加, 促使心肌易產(chǎn)生缺血、缺氧狀態(tài),心肌梗死、心律失常等發(fā)生率明顯升高。通過及時(shí)對(duì)患者使用右美托咪定可有效實(shí)現(xiàn)血流分布跨壁調(diào)節(jié),促使心外膜血液流向轉(zhuǎn)移至心內(nèi)膜, 改善心內(nèi)膜心肌供血狀態(tài), 避免心肌梗死癥狀產(chǎn)生, 以此保護(hù)患者心肌功能。同時(shí)右美托咪定對(duì)改善患者心率、心室舒張功能等具有明顯作用, 促使冠狀動(dòng)脈血流灌注量也因此明顯增加, 避免心內(nèi)膜心肌缺血, 從而保護(hù)患者心肌。

2. 3 避免患者圍術(shù)期產(chǎn)生心律失常癥狀 心律失常在心血管手術(shù)并發(fā)癥中發(fā)生率相對(duì)較高, 這主要受兩方面因素的影響, 一方面氣管插管刺激性明顯較大, 可促使患者血流動(dòng)力學(xué)水平、心肌耗氧量明顯增加, 進(jìn)而因心肌缺血、缺氧發(fā)生心律失常；另一方面為患者竇房結(jié)激動(dòng)失常, 促使激動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生緩慢、阻滯等情況,影響心臟搏動(dòng), 進(jìn)而引發(fā)心律失常。針對(duì)前者, 可通過小劑量、緩慢輸注右美托咪定的方式改善, 右美托咪定本身具有交感神經(jīng)活性抑制、興奮副交感神經(jīng)的作用, 進(jìn)而促使心率水平有效下降。近年有研究表明, 右美托咪定對(duì)竇性文氏周期長度、竇房結(jié)恢復(fù)周期、PR間期等均具有延長作用, 這主要是由于右美托咪定對(duì)竇房結(jié)、房室結(jié)等具有抑制功能, 因此, 通過及時(shí)對(duì)患者使用右美托咪定可避免其產(chǎn)生心律失常癥狀, 并將其心律轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律, 促使手術(shù)安全性有效提高［3］。

2. 4 抗炎作用 心血管手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性相對(duì)較高, 受手術(shù)操作、手術(shù)室環(huán)境、器械等多方因素影響, 患者在術(shù)中、術(shù)后可能產(chǎn)生多種炎性癥狀, 對(duì)其創(chuàng)口愈合、臟器功能、治療周期及生命安全等均產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年來相繼有研究者表明, 右美托咪定具有顯著抑制炎性反應(yīng)作用, 可促使患者體內(nèi)炎性因子水平明顯下降, 減少對(duì)患者的不良影響, 最終保障患者身體有效康復(fù)。右美托咪定抗炎機(jī)制尚無明確定論, 但其抗炎作用對(duì)保障心血管手術(shù)安全性具有明顯作用。

3 右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中的具體應(yīng)用

3. 1 右美托咪定在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中的具體應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是心血管手術(shù)中較為常見的大型手術(shù)之一, 其主要用于冠心病治療中, 通過進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植可促使患者心臟缺血、缺氧癥狀有效改善, 促使心臟功能有效恢復(fù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)規(guī)模較大, 難度性與風(fēng)險(xiǎn)性較高, 需為患者建立相應(yīng)循環(huán)系統(tǒng), 手術(shù)操作過程中麻醉與手術(shù)的雙重刺激可促使機(jī)體內(nèi)應(yīng)激激素水平、兒茶酚胺水平及心率、血壓等均明顯上升, 心肌耗氧量增加, 患者因此心肌缺血、心肌梗死、心律失常發(fā)生率也明顯升高, 對(duì)此對(duì)患者及時(shí)合理使用右美托咪定并控制輸注速度與輸注劑量, 可促使患者血壓水平、心率水平及去甲腎上腺素水平、腎上腺素水平、心肌肌鈣蛋白水平、血漿肌酸激酶同工酶水平等均顯著改善, 充分保障患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性, 避免心肌出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀, 盡可能避免心肌功能受影響。右美托咪定還具有一定抗炎作用, 從而降低患者炎性癥狀發(fā)生率, 再次對(duì)患者起一定保護(hù)作用。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在臨床中主要可分為體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù), 相比之下體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性更高, 部分患者術(shù)后會(huì)產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙癥狀, 而使用右美托咪定對(duì)患者腦組織具有一定保護(hù)作用, 可有效降低認(rèn)知功能障礙發(fā)生率, 減少對(duì)患者的不良影響。另外, 還有研究表明, 在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中使用高劑量右美托咪定雖可促使患者蘇醒時(shí)間延長, 但可降低患者術(shù)中血壓水平降低頻率、心動(dòng)過緩發(fā)生率及術(shù)后6 h 皮質(zhì)醇水平、中樞神經(jīng)特異蛋白(S100-β)水平、血管緊張素Ⅱ水平及腦氧攝取率等,減少對(duì)患者心腦的不良影響, 促使麻醉與治療安全性顯著提升［4］。

3. 2 右美托咪定在心臟瓣膜置換術(shù)中的具體應(yīng)用 心臟瓣膜病屬于心臟病的一種, 可促使患者產(chǎn)生心力衰竭、心律失常、急性肺水腫、咳血、心絞痛等各種并發(fā)癥,對(duì)患者身心健康及安全影響明顯較大。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病較為高效的方式之一, 通過將患者病變瓣膜替換為人工瓣膜, 可促使患者心臟基本功能得到有效保障。但與此同時(shí)手術(shù)也具有一定風(fēng)險(xiǎn)性,可促使患者身體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng), 進(jìn)而對(duì)其心、腎、脾、肺等產(chǎn)生一定不良影響, 最終影響臨床治療效果及患者預(yù)后。對(duì)此有研究指出, 右美托咪定對(duì)患者頸靜脈血氧飽和度具有一定促進(jìn)作用, 可降低腦氧攝取率及動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差, 患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平、血漿S100-β 蛋白水平等也均可因此降低,促使患者腦氧代謝水平明顯改善, 避免其產(chǎn)生腦缺血、缺氧癥狀, 保護(hù)患者腦組織。另外, 受右美托咪定在心血管手術(shù)中作用機(jī)制影響, 其可發(fā)揮抗炎、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平、保護(hù)心肌等作用, 促使手術(shù)順利實(shí)施,同時(shí)還可對(duì)患者心、肺、腦等相關(guān)器官、組織及細(xì)胞免疫功能產(chǎn)生保護(hù)作用, 避免患者因此產(chǎn)生其他并發(fā)癥［5-7］。

3. 3 右美托咪定在小兒心導(dǎo)管介入手術(shù)中的具體應(yīng)用心導(dǎo)管介入手術(shù)顧名思義需將導(dǎo)管置入心臟中, 從而借助導(dǎo)管實(shí)施后續(xù)相關(guān)手術(shù)操作, 受手術(shù)方式影響需對(duì)患兒進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜, 促使手術(shù)安全性可得到有效保障。利用右美托咪定對(duì)患兒深度鎮(zhèn)靜時(shí)可促使其心率水平、呼吸比、蘇醒時(shí)間等隨之降低, 充分保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性與持續(xù)性；使用右美托咪定還可保障患兒呼吸順暢性, 避免其產(chǎn)生呼吸抑制癥狀；使用右美托咪定期間還可在腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下及時(shí)調(diào)節(jié)使用劑量, 進(jìn)而促使麻醉質(zhì)量不斷提升, 對(duì)圍術(shù)期安全性、蘇醒質(zhì)量等均具有保障［8,9］。

3. 4 右美托咪定在小兒先天性心臟病手術(shù)中的具體應(yīng)用 小兒先天性心臟病手術(shù)主要是通過手術(shù)對(duì)患兒異常心臟解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正, 促使心臟功能常態(tài)化。此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性也明顯較大, 且患兒年齡較小, 通常術(shù)中易產(chǎn)生較為強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng), 導(dǎo)致其腦損傷。通過將右美托咪定用于小兒先天性心臟病手術(shù)中可及時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行交感神經(jīng)、竇房結(jié)功能抑制, 降低心律失常發(fā)生率,且不易導(dǎo)致患兒呼吸抑制、惡心嘔吐等情況；右美托咪定具有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用, 不僅有助于促進(jìn)手術(shù)順利實(shí)施, 同時(shí)還可保證患兒蘇醒期相對(duì)安全, 避免其有躁動(dòng)現(xiàn)象發(fā)生；右美托咪定還具有促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性作用, 避免患兒術(shù)中、術(shù)后產(chǎn)生不良反應(yīng), 充分保障圍術(shù)期安全性［10-12］。

右美托咪定在心血管手術(shù)麻醉中具有顯著作用,不僅鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著, 同時(shí)其還具有顯著抗炎、保護(hù)心肌、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)水平、抗心律失常與心肌梗死等作用, 無論在成人或是小兒心血管手術(shù)中均具有顯著作用與安全性, 能促進(jìn)手術(shù)順利實(shí)施及術(shù)后有效康復(fù)。但右美托咪定在臨床麻醉過程中關(guān)于不同手術(shù)的具體麻醉劑量尚無明確定論, 同時(shí)關(guān)于右美托咪定麻醉機(jī)制未完全明確, 對(duì)此還需進(jìn)行更深入研究, 便于促使后續(xù)臨床麻醉安全性、質(zhì)量性及效率不斷提升。