李睿 楊帆 吳昊 蔡祺琦

患者男，50 歲。因“咳嗽、咳痰伴惡心1 周+”于2021 年11 月25 日由成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診收治入院。1 周前患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量較少，為黃白色黏液痰，易咳出，伴有惡心，常于飯后出現(xiàn)，無發(fā)熱畏寒、盜汗、胸悶、氣緊、腹痛、腹脹等不適，無口干、眼干、關(guān)節(jié)痛、晨僵，無明顯肌痛和肌無力，無Gottron 征及雷諾現(xiàn)象。既往史無特殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，聞及散在濕啰音，未聞及干啰音，余無特殊發(fā)現(xiàn)。入院后完善相關(guān)輔助檢查：血液分析、血生化、凝血4 項、血氣分析、涂片查抗酸桿菌、新型隱球菌莢膜抗原測定、細菌培養(yǎng)+鑒定、肺炎支原體衣原體檢測、呼吸道病原體抗原7 項檢測、結(jié)核分枝桿菌基因擴增檢測、血（1-3）-β-D 葡聚糖檢測（G 試驗）、半乳甘露聚糖試驗（GM 試驗）、真菌培養(yǎng)加鑒定（雙相）均未見明顯異常。ESR 16 mm/h，CRP 5 mg/L?？购丝贵w陽性，滴度1∶1 000，其余自身免疫及血管炎檢查陰性、風濕3項檢查陰性。心電圖檢查：竇性心律，正常心電圖。2021 年11 月25 日胸部CT 平掃（圖1）示：雙肺多發(fā)條索、結(jié)節(jié)、斑片影，雙肺下葉為著，部分胸膜下病灶呈網(wǎng)格狀改變，鄰近支氣管稍牽拉擴張，考慮慢性炎性病變合并局部肺間質(zhì)改變可能，請結(jié)合臨床。雙肺尖胸膜下見少許肺大皰/肺氣囊。雙側(cè)胸膜局部增厚。肺功能檢查示：中度限制性通氣功能障礙；用力呼出75%肺活量時的最大瞬間呼氣流量降低；氣道阻力在正常范圍，彌散功能輕度下降。激發(fā)試驗陰性。2021 年11 月26 日纖維支氣管鏡檢查示：符合炎癥性改變，請結(jié)合臨床檢查。全腹彩色超聲檢查（腹部、泌尿）示：（1）膽囊結(jié)石；（2）左腎囊腫：（3）前列腺測值高限。無痛胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎。硬質(zhì)支氣管鏡冷凍活檢送檢標本，病理檢查申請診斷意見：肺組織慢性炎，局灶區(qū)域纖維組織增生，呈機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）改變。

圖1 2021年11月25日胸部CT

結(jié)合患者上述現(xiàn)病史、體征和實驗室檢查結(jié)果，患者炎癥指標并不高，故非感染因素引起，重點考慮結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病。予以心電監(jiān)護；低流量氧療；頭孢美唑鈉2.0 g 靜脈滴注，12 h/次，抗感染治療；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg，靜脈滴注，1 次/d 抗炎；輔以止咳、化痰、護胃、解痙平喘等對癥治療。2021 年12 月3 日復(fù)查胸部CT 平掃（圖2）示：雙肺多發(fā)條索、結(jié)節(jié)、斑片影，雙肺下葉為著，部分胸膜下病灶呈網(wǎng)格狀改變，鄰近支氣管稍牽拉擴張，考慮慢性炎性病變合并局部肺間質(zhì)改變可能，較前片（2021年11月25日）稍進展。遂經(jīng)過全科討論后將甲強龍調(diào)整為80 mg，靜脈滴注，1 次/d 抗炎，2021 年12 月20 日再次復(fù)查胸部CT（圖3）示：雙肺多發(fā)條索、結(jié)節(jié)、斑片影，雙肺下葉為著，部分胸膜下病灶呈網(wǎng)格狀改變，鄰近支氣管稍牽拉擴張，考慮慢性炎性病變并局部肺間質(zhì)改變可能，與前片（2021 年12月3日）大致相仿。患者于2021年12月25 日咳嗽癥狀基本消失后予以出院。出院后繼續(xù)給予醋酸潑尼松片25 mg 口服，1 次/d（每周減量1 片，5 mg/片），吡非尼酮200 mg 口服，3 次/d 抗纖維化治療；并建議患者出院后至四川大學(xué)華西醫(yī)院進行肌炎相關(guān)抗體檢查，結(jié)果提示：抗Jo-1 抗體IgG：10 AU 增高；涎液化糖鏈抗原（krebs von den lungen-6，KL-6）：3 015 U/mL 增高，抗EJ 抗體IgG：48 AU 增高，抗心磷脂抗體及抗B2 糖蛋白Ⅰ抗體均陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。最終診斷為抗合成酶抗體綜合征（antisynthetase syndrome，ASS）相關(guān)間質(zhì)性肺疾病，繼續(xù)口服醋酸潑尼松片5 mg，1 次/d 抗炎；吡非尼酮200 mg，2 次/d 抗纖維化治療。患者出院后分別于2022 年3 月29 日、5 月16日、6 月28 日、10 月8 日、12 月14 日門診隨訪，并完善胸部肺部高分辨率CT（圖4-8），復(fù)查肺功能提示：中度限制性通氣功能障礙，彌散功能輕度下降（與前相仿）。復(fù)查抗核抗體、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)均未見明顯異常，患者無明顯咳嗽癥狀，胸部CT 可見雙肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)。本病例報告經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準文號：2023CYFYIRBBA-Nov07）。

圖2 2021 年12 月3 日胸部CT

圖3 2021年12月20日胸部CT

圖4 2022 年3 月29 日胸部CT

圖5 2022年5月16日胸部CT

圖6 2022 年6 月28 日胸部CT

圖7 2022年10月8日胸部CT

圖8 2022 年12 月14 日胸部CT

討論ASS 是一種以血清中抗氨酰tRNA合成酶抗體陽性為特征的特發(fā)性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）[1]?？购铣擅缚贵w中抗Jo-1 抗體最常見，占70%～90%；其次為抗PL-7 抗體和抗PL-12 抗體，約占10%；除此之外還包括抗EJ、KS、OJ、Ha、Zo 抗體等[2]。

皮膚、肺臟、關(guān)節(jié)和心臟等多個系統(tǒng)及器官均可被IIM 累及，而間質(zhì)性肺疾病是IIM 累及肺臟的最常見臨床表現(xiàn)。在呼吸科就診的部分IIM-間質(zhì)性肺疾病患者，IIM 相關(guān)臨床表現(xiàn)輕微或不典型，極易漏診、誤診。IIM-間質(zhì)性肺疾病的主要臨床表現(xiàn)有：肌炎（對稱性近端肌無力、肌痛），皮疹（如眶周紅斑、Gottron 疹、Gottron 征、披肩征、“V”字征、甲周紅斑、皮膚潰瘍），雷諾現(xiàn)象，非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，技工手，不明原因發(fā)熱等。而肺部癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、活動后氣促、呼吸困難。影像學(xué)表現(xiàn)主要包括4 種類型：非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、OP、NSIP-OP、尋常型間質(zhì)性肺炎[3-4]。

ASS 診斷標準：血清抗合成酶抗體陽性且至少滿足一項臨床表現(xiàn)[雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)炎、間質(zhì)性肺疾病、發(fā)熱（未找到其他導(dǎo)致發(fā)熱的病因）、技工手。ASS-間質(zhì)性肺疾病的診斷常涉及多學(xué)科，如呼吸科、風濕免疫科、皮膚科、放射科，建議采取多學(xué)科專家共同參與討論模式以提高診斷的靈敏度和特異度[5]。此外，應(yīng)對此類患者的病情進行全面評估，包括患者的疾病活動性、受累臟器的嚴重程度、是否存在預(yù)后不良的危險因素（如急性/亞急性起病、間質(zhì)性肺疾病快速進展、老年、低氧血癥、低淋巴細胞血癥、鐵蛋白、KL-6、CRP 升高和用力肺活量較低），為制定合理的治療方案、判斷預(yù)后提供依據(jù)[6-7]。

目前，激素以及免疫抑制劑（如環(huán)孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤）是治療ASS-間質(zhì)性肺疾病的主要藥物[8-9]，同時應(yīng)依據(jù)間質(zhì)性肺疾病起病形式、嚴重程度、胸部CT（病變可逆性）、肺外癥狀、藥物安全性等綜合考慮用藥。初始治療1 個月后，應(yīng)對患者臨床癥狀、高分辨率CT 和肺功能進行復(fù)查，評估患者對前期治療的反應(yīng)，監(jiān)測相關(guān)藥物不良反應(yīng)[10]。