周琳琦 謝健

抑郁癥是一種異質性較高的精神疾病[1]。WHO 指出，抑郁癥早在2008 年被列為全球疾病負擔的第三大主要原因，且預計到2030 年將成為第一大主要原因[2]。除了心理癥狀外，抑郁癥患者通常會出現醫(yī)學上無法解釋的軀體化癥狀，患者主訴包括疼痛、失眠、視力模糊、胸悶、心動過速和胃腸道癥狀等一些非特異性的軀體不適[3-4]。本文綜述的抑郁癥伴軀體化癥狀定義為患者符合《精神障礙診斷與統計手冊》（第5 版）抑郁癥相關診斷標準，漢密爾頓抑郁量表17 條目版總分≥17 分，且伴有以下3 種及以上癥狀：睡眠障礙、食欲不振、疲勞、頭痛或疼痛、無法解釋的呼吸困難和身體形象不佳。研究表明，抑郁癥患者出現多種軀體化癥狀與抑郁癥嚴重程度和不良預后有關[5]。Novick 等[6]研究顯示，抑郁癥嚴重程度與軀體化癥狀嚴重程度呈正相關，有嚴重軀體化癥狀的患者疾病緩解率僅為無軀體化癥狀患者的一半。然而，目前我國精神衛(wèi)生資源稀缺，再加上人們對精神疾病存在偏見，以軀體化癥狀為主訴的抑郁癥患者首診往往選擇綜合醫(yī)院內科，由于非?？漆t(yī)生對抑郁癥的認識不足，易導致漏診和誤診[7-8]，致使抑郁癥患者病情遷延不愈或加重。因此，正確識別和診斷以軀體化癥狀為主訴的抑郁癥并給予有效治療是重中之重。然而，目前臨床診斷主要依靠患者臨床癥狀、病史和量表評估，尚缺乏有效的客觀評價方法及標志物。筆者認為，影像學檢查或許可為臨床醫(yī)生提供一種較為客觀的診斷依據。本文基于靜息態(tài)功能磁共振（resting state functional magnetic resonance imaging，rs-fMRI）技術，從區(qū)域同質性分析（regional homogeneity，ReHo）、區(qū)域灰質體積（gray matter volume，GMV）、低頻波動幅度（amplitude of low frequency fluctuation，ALFF）、功能連接性、網絡同質性分析（network homogeneity，NH）入手，對近年來抑郁癥伴軀體化癥狀與功能腦區(qū)關系的研究進展作一綜述，現將結果報道如下。

1 ReHo

ReHo 測量的是某個體素與周圍體素時間信號的一致性，代表局部腦區(qū)域神經元活動的同步性[9]。ReHo 異?？赡芘c自發(fā)神經活動時間方面的區(qū)域變化有關。另有學者推測，ReHo 異?？赡艽砭植磕X功能失衡或涉及整個腦網絡的失代償反應[10]。目前，越來越多研究表明伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者存在ReHo 異常的腦區(qū)。Geng 等[11]研究表明，與單純抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在右額中回和左中央前回表現出較低的ReHo，并且左中央前回的異常ReHo 與漢密爾頓抑郁量表認知因子評分呈正相關。Liu 等[12]研究發(fā)現，與單純抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在雙側中央前回、雙側中央后回和左側中央旁回的ReHo 均顯著降低。Liu 等[13]研究發(fā)現伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者雙側額中回、中央前回和右額上回的ReHo 均顯著降低，而左顳上回ReHo 明顯增加。盡管這些研究的結果略有差異，但上述研究結果均提示伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在中央前回、額中回表現出ReHo 降低。

2 GMV

灰質是信息處理的中心，能對外界的各種刺激作出反應。腦灰質主要包括脊髓灰質、腦干灰質及大腦皮層灰質等3 個區(qū)域。有研究表明抑郁癥軀體化癥狀可能與GMV 的變化有關。Liu 等[13]研究表明，與單純抑郁癥患者相比，伴軀體化癥狀的抑郁癥患者左中央前回、雙側額中回和右額上回的GMV 均顯著減少。另有研究表明伴胃腸道癥狀的抑郁癥患者雙側丘腦區(qū)域的GMV 增加，雙側顳上回和雙側島葉GMV 減少[14]。Liu 等[15]研究發(fā)現，與不伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者相比，伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者左海馬及雙側海馬旁回的GMV 均顯著增加，右額中回、中央前回、丘前葉、楔前葉和枕上回的GMV 均顯著減少。Sun 等[16]的大樣本數據研究（來自18 家中國醫(yī)院的25 個研究小組）比較了伴軀體化癥狀和不伴軀體化癥狀的抑郁癥患者GMV 差異，結果顯示軀體化癥狀組在雙側丘腦、雙側海馬、雙側殼核、右側枕下回、右側枕中回、右側枕上回、右側舌回和右側蒼白球表現出更高的GMV，而在雙側顳上葉和雙側島葉則表現出較低的GMV。綜上所述，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者丘腦及海馬GMV 均明顯增加，中央前回、顳葉和島葉GMV 均明顯減少，似乎是目前相關研究的共同發(fā)現。

3 ALFF

根據Kiviniemi 等[17]研究表明，ALFF 可用于衡量局部大腦活動的強度。越來越多研究證明伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者可能存在ALFF 異常的腦區(qū)。Yan 等[18]報道伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在右側顳下回、左側海馬、右側額眶下回和左側丘腦表現出異常幅度的ALFF。Xu 等[19]研究顯示，與對照組相比，軀體化癥狀組的頂葉、顳葉和額葉ALFF 均明顯增加。另有學者發(fā)現，與單純抑郁癥組相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者雙側中央前回、雙側中央后回、左側中央旁回、左側枕上回以及左側枕中回ALFF均明顯降低[12]。

4 功能連接性

4.1 功能連接（functional connectivity，FC） FC 是rsfMRI 中使用最廣泛的參數之一，它探測了2 個感興趣的解剖分離空間區(qū)域之間的連通性，以量化rs-fMRI信號中的時間相關性。不少研究觀察到抑郁癥患者存在FC 改變，同時表明FC 異常與軀體化癥狀的發(fā)生、發(fā)展有關。Zu 等[20]研究發(fā)現，抑郁癥患者左側中央內側杏仁核和左側島葉之間的FC 異常與軀體化癥狀程度均呈負相關。Zhang 等[21]研究發(fā)現，抑郁癥患者島葉腹側前部（ventral anterior insula，vAI）和右眶額皮層的FC 較弱，且FC 的異常程度與軀體化癥狀嚴重程度相關，同時認為vAI-右眶額皮層FC 受損可能導致了抑郁癥患者的軀體化癥狀。此外，Yan 等[22]研究顯示，與不伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者在左vAI-右直肌回、右梭狀回-右角回、右vAI-右中扣帶回皮層、右楔前葉-右額上回、左側島葉背側前部（dorsal anterior insula，dAI）-左側梭狀回以及右側dAI-左側中央后回之間的FC 均明顯降低。島葉在人腦支持的各種認知功能中發(fā)揮重要作用，其與其他腦區(qū)之間的FC 異?？赡軐е乱钟舭Y的軀體化癥狀，且這種異常FC 越低，患者的軀體化癥狀程度越嚴重。另外，Ding 等[23]使用基于種子點的FC 分析探索伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者的小腦FC 差異，結果顯示與無胃腸道癥狀的抑郁癥患者相比，伴有胃腸道癥狀的抑郁癥患者在左CrusⅠ小葉和左上內側前額葉皮層（medial prefrontal cortex，mPFC）之間、右CrusⅠ小葉與左上mPFC 之間以及右后扣帶皮層和楔前葉之間的FC 均顯著增加，以及小葉Ⅸ和幾個默認模式網絡區(qū)域之間（包括左上mPFC、雙側額上回/額中回、雙側角回、左側前葉和右側小腦CrusⅠ）的FC 也均明顯增加，而在右CrusⅠ小葉和右側楔前葉之間的FC 明顯降低。同時該研究還顯示，右側CrusⅠ小葉和右側顳上回之間的FC 異常與胃腸道癥狀評分和漢密爾頓抑郁量表評分均呈負相關；而右側CrusⅠ小葉和左上mPFC、右側楔前葉之間，小葉Ⅸ和雙側角回、雙側額上回、右側CrusⅠ小葉之間的FC強度變化與胃腸道癥狀評分均呈正相關。Yan 等[24]研究發(fā)現，軀體化癥狀組左上mPFC 的全局功能連接（global functional connectivity，GFC）明顯低于單純抑郁癥組；在此基礎上使用左上mPFC 的異常GFC 來區(qū)分抑郁癥患者是否伴有胃腸道癥狀的準確度、靈敏度和特異度分別為77.85%、85.71%和64.71%。上述2項研究共同提示mPFC 與其他腦區(qū)的FC 改變可能參與抑郁癥患者軀體化癥狀的產生，其中左上mPFC 的異常GFC 能較好地驗證抑郁癥患者是否伴有胃腸道癥狀，對臨床早期識別和正確診斷以胃腸道癥狀為主要表現的抑郁癥提供一定程度的幫助。

4.2 不對稱參數（parameter of asymmetry，PAS） PAS是一種新的體素定量指標，定義為對側和同側大腦半球之間給定體素的功能連接性的差異。Fu 等[25]研究發(fā)現，與單純抑郁癥患者相比，伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者左額下回和左上mPFC 的PAS 評分增加，右中央后回的PAS 評分降低。其中左額下回和左上mPFC 的PAS 評分異常與軀體化癥狀嚴重程度相關。當這種異常PAS 組合用于區(qū)分抑郁癥是否伴有軀體化癥狀時，其準確度、靈敏度和特異度分別為92.31%、100.00%和76.47%。

4.3 體素鏡像同倫功能連接（voxel-mirrored homotopic connectivity，VMHC） VMHC 是旨在測量一側大腦半球任一體素與對側大腦半球幾何對應的體素之間（即鏡像同倫）的靜息狀態(tài)功能連通性的方法[9]，可反映大腦半球間協調功能及信息溝通。該方法已被用于驗證抑郁癥、精神分裂癥和軀體形式障礙患者靜息狀態(tài)下大腦半球間FC 強度[26-28]。Liu 等[29]使用VMHC 探討是否伴有軀體化癥狀對于抑郁癥患者大腦半球間同倫功能連通性的影響，并以此推測大腦半球間同倫功能連通性變化與軀體化癥狀之間的可能聯系，該研究同時使用全局信號回歸（global signal regression，GSR）對rs-fMRI 數據進行了預處理（GSR可消除因運動相關偽影和研究參與者生理學差異所引起的信號干擾[30]），結果顯示未使用GSR 時，伴軀體化癥狀組額中回及額上回的VMHC 顯著降低；使用GSR 后，軀體化癥狀組額中回、中央前回和額下回的VMHC 也表現為顯著降低。綜上所述，額葉相關的VMHC 降低或許有助于早期區(qū)分抑郁癥是否會伴發(fā)軀體化癥狀。

5 NH

NH 也是一種體素測量技術，主要用于評估給定網絡中某個體素與所有其他體素的相關性[31]。Yan等[32]使用NH 對伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者進行分析發(fā)現，與不伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者相比，其默認模式網絡中存在獨特的NH 模式（右側顳中回NH 降低，右側楔前葉NH 升高）；使用這種NH 組合來區(qū)分抑郁癥患者是否伴有軀體化癥狀的最高準確度可達88.46%，靈敏度和特異度分別為97.14% 和70.56%。特定的NH 模式或許可作為一種潛在的腦成像標志物，用于早期識別抑郁癥患者是否會伴發(fā)軀體化癥狀。

6 小結與展望

近年來國內外學者利用rs-fMRI 對伴有軀體化癥狀的抑郁癥患者的大腦結構和功能進行研究，發(fā)現特別是左上mPFC 的GFC、左額下回和左上mPFC 的PAS評分以及特定NH 模式可能對區(qū)分抑郁癥是否伴有軀體化癥狀具有一定的參考意義。但是，目前研究仍存在一些局限性，相關研究偏少，上述研究大多是基于小樣本數據的研究，其結果的準確度有待更多大樣本多中心對照研究來驗證。