作者簡介：潘良，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內(nèi)鏡治療。

【摘要】目的 比較不同插管方法用于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）困難膽管插管患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年1月常州市金壇第一人民醫(yī)院收治的50例ERCP困難膽管插管患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為導(dǎo)絲組和針狀組，各25例。導(dǎo)絲組患者給予雙導(dǎo)絲插管法進(jìn)行插管，針狀組患者給予針狀刀乳頭預(yù)切開法進(jìn)行插管。比較兩組患者臨床指標(biāo)、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；針狀組患者首次插管成功率高于導(dǎo)絲組，住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經(jīng)口進(jìn)食時間均短于導(dǎo)絲組（均P<0.05）。插管后，兩組患者HR、MAP水平均高于插管前，但針狀組均低于導(dǎo)絲組（均P<0.05）。針狀組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于導(dǎo)絲組（P<0.05）。結(jié)論 針對ERCP困難膽管插管患者，針狀刀乳頭預(yù)切開法的插管效果優(yōu)于雙導(dǎo)絲插管法，可提高插管成功率，血流動力學(xué)指標(biāo)波動幅度較小，生命體征更穩(wěn)定，還能減少插管后并發(fā)癥，安全性高。

【關(guān)鍵詞】內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；困難膽管插管；雙導(dǎo)絲插管法；針狀刀乳頭預(yù)切開法

【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.01.0081.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.01.027

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）是指將內(nèi)窺鏡插入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，在乳頭開口處放置導(dǎo)管，然后注入造影劑顯示胰膽管，進(jìn)一步觀察是否存在病變的診療方法[1]。ERCP可以進(jìn)一步明確膽管和胰管擴(kuò)張和狹窄情況及是否存在結(jié)石和腫瘤病變等情況，已被廣泛應(yīng)用于膽道疾病的診治中。選擇性膽管插管是ERCP治療成功的基礎(chǔ)，但反復(fù)插管可能增加ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而選擇性膽管插管的成功與否受較多因素影響，包括胰腺的解剖結(jié)構(gòu)、是否存在壺腹或胰腺腫瘤、內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗[2]。困難膽管插管是指將常規(guī)導(dǎo)絲輔助切開刀用于膽總管插管，反復(fù)3次以上仍未能將導(dǎo)絲插入膽總管，十二指腸乳頭松弛且較長、憩室分布及膽總管彎曲成角等因素均會影響膽管插管的成功率[3]。對于困難膽管插管者可給予雙導(dǎo)絲插管法、針狀刀乳頭預(yù)切開法及經(jīng)胰管乳頭預(yù)切開法等插管方法，但關(guān)于各種方法的效果及安全性尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究探討雙導(dǎo)絲插管法與針狀刀乳頭預(yù)切開法用于ERCP困難膽管插管患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年1月常州市金壇第一人民醫(yī)院收治的行ERCP治療的50例困難膽管插管患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為導(dǎo)絲組和針狀組，各25例。導(dǎo)絲組患者中男性15例，女性10例；年齡26～62歲，平均年齡（47.23±9.11）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均BMI（23.33±1.05）kg/m2。針狀組患者中男性14例，女性11例；年齡27～64歲，平均年齡（47.85±9.35）歲；BMI 21～28 kg/m2，平均BMI（23.51±1.13）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)常州市金壇第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①各種病因?qū)е碌哪懙?胰腺疾病患者，需行ERCP治療[4]；②符合困難膽管插管的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期患者；②心、肝、腎等重要臟器功能異常者；③存在凝血功能障礙者；④患有心腦血管疾病者；⑤合并嚴(yán)重膽道感染者。

1.2 插管方法 所有患者均采用俯臥位。導(dǎo)絲組患者給予雙導(dǎo)絲插管法進(jìn)行插管。采用醫(yī)用內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)（深圳市神州醫(yī)療設(shè)備有限公司，粵械注準(zhǔn)20172060196，型號：LC3068HD）檢查并調(diào)整十二指腸乳頭位置。使用導(dǎo)絲輔助切開刀，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入胰管超過3次時，將導(dǎo)絲放置于胰管內(nèi)。由第二根導(dǎo)絲輔助的切開刀再次插入第一根導(dǎo)絲的左上側(cè)，直至確認(rèn)膽管插管成功，然后取出胰管留置導(dǎo)絲。針狀組患者給予針狀刀乳頭預(yù)切開法進(jìn)行插管。選用一次性使用針狀乳頭切開刀（威爾遜-庫克醫(yī)學(xué)公司，國械注進(jìn)20153012681，型號：HPC-2），探入開口3～5 mm，對準(zhǔn)乳頭開口的11～12點鐘位置，提起鑷子全層掀起乳頭“頂蓋”。使用一次性使用高頻切開刀[安瑞醫(yī)療器械（杭州）有限公司，國械注準(zhǔn)20193010224，型號：EK-301D]，功率為20～25 W，然后探入切口頂部，挑起整層，切開1/3的縱向皺襞，打開乳頭“頂蓋”，露出膽管和胰管開口，用退刀后的剖開刀進(jìn)行選擇性膽管插管或常規(guī)膽管插管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括插管時間、首次插管成功率、住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經(jīng)口進(jìn)食時間。插管時間：導(dǎo)絲第二次進(jìn)入胰管后，按一定方法開始插管至插管成功或插管失敗時結(jié)束插管需要時間[4]；首次插管成功：采用輔助插管技術(shù)后，導(dǎo)絲及導(dǎo)管順利進(jìn)入膽總管[6]。首次插管成功率=首次插管成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。出院標(biāo)準(zhǔn)：腹痛、發(fā)燒等癥狀消失，手術(shù)切口愈合，飲食恢復(fù)。②比較兩組患者心率（HR）及平均動脈壓（MAP）水平。采用血流動力學(xué)分析儀（江西依露得力醫(yī)療科技有限公司，贛械注準(zhǔn)20192070181，型號：HM92-01）測量兩組患者插管前后的MAP及HR。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、術(shù)區(qū)出血、胰腺炎及膽管炎。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間和組內(nèi)比較分別采用獨立樣本t檢驗和配對樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 兩組患者插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；針狀組患者首次插管成功率高于導(dǎo)絲組，住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經(jīng)口進(jìn)食時間均短于導(dǎo)絲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者HR及MAP水平比較 兩組患者插管前HR及MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；插管后，兩組患者HR及MAP水平均高于插管前，但針狀組均低于導(dǎo)絲組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 針狀組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于導(dǎo)絲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

ERCP是一種微創(chuàng)、安全可靠的手術(shù)方法，目前已成為治療膽胰疾病的重要方式，膽管插管是ERCP順利進(jìn)行的關(guān)鍵，困難膽管插管會增加手術(shù)的失敗率[7]。相關(guān)研究表明，插管時間越長、插管次數(shù)越多，手術(shù)風(fēng)險越高[8]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，ERCP技術(shù)水平逐漸提高，但仍存在插管困難情況。而雙導(dǎo)絲插管法、針刀乳頭預(yù)切開法、小腸鏡及經(jīng)皮途徑等多種輔助插管方法逐漸應(yīng)用于臨床[9]。雙導(dǎo)絲插管法首先將一根導(dǎo)絲置入胰管，再使用另一根導(dǎo)絲進(jìn)行膽管插管，其能夠固定乳頭，標(biāo)定了括約肌的開口并指出了胰管的軸向，可以通過導(dǎo)絲拉直乳頭，從而改變軸向[10]。針刀乳頭預(yù)切開法是利用高頻電技術(shù)將十二指腸乳頭切開，從而起到暢通膽道、引流膽汁的作用，操作較為簡單且切口比較小，不需要縫合，對機(jī)體的創(chuàng)傷較少，并且恢復(fù)較快，患者容易接受[11]。本研究比較上述兩種方法用于困難膽管插管患者中的效果和安全性。

本研究結(jié)果顯示，針狀組患者首次插管成功率高于導(dǎo)絲組，住院時間、排氣時間、腹痛緩解時間及經(jīng)口進(jìn)食時間均短于導(dǎo)絲組，這表明針狀刀乳頭預(yù)切開法用于困難性膽管插管具有更高治療成功率，且在緩解臨床癥狀、縮短住院時間等方面更具優(yōu)勢。分析原因，針狀刀可以在壺腹部膽胰管共同開口處切開括約肌，從而提高插管成功率。相關(guān)研究顯示，ERCP中插管失敗率為8%～20%，插管失敗患者由于不能進(jìn)行微創(chuàng)治療，患者整體預(yù)后欠佳[12]。雙導(dǎo)絲插管可使導(dǎo)絲占據(jù)胰管，避免反復(fù)插管進(jìn)入胰管，但首次插管成功率有待提高。針狀刀乳頭預(yù)切開法能夠在內(nèi)鏡下使用高頻電切技術(shù)切開十二指腸乳頭括約肌，能夠降低導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入膽管的難度，提高插管成功率。相關(guān)研究也表明，早期采用針狀刀乳頭預(yù)切開法能夠使插管成功率顯著提高，并能夠使術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率降低[13]。

HR是人體基礎(chǔ)生命體征之一，可以反映人體基本的生命狀態(tài)。MAP是血液循環(huán)的重要指標(biāo)之一，可以反映心臟和血管的功能狀態(tài)。MAP降低提示血液供應(yīng)不足，MAP升高則提示可能發(fā)生心功能不全、心力衰竭及腦出血等疾病，只有持續(xù)平穩(wěn)地降低MAP，才能避免器官遭受損害[14]。本研究結(jié)果顯示，插管后，兩組患者HR及MAP水平均高于插管前，但針狀組低于導(dǎo)絲組，這說明針狀刀乳頭預(yù)切開法對血流動力學(xué)指標(biāo)的影響較小，機(jī)體生命體征更穩(wěn)定。分析原因，預(yù)切開刀能夠在尖端插入乳頭開口處起到支撐作用，從而能夠更有效地控制切口方向，減少刺激作用。

出血是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，由于凝血機(jī)制受損、手術(shù)技術(shù)不熟練、凝血電流比不合適、切口方向不正確、乳頭侵蝕和切口焦痂剝落等因素的影響，出血風(fēng)險可能會增加。術(shù)后膽管炎主要包括早期急性膽管炎和晚期逆行性膽管炎。前者與結(jié)石清除不徹底、膽管其他梗阻和膽汁引流不良引起的結(jié)石嵌頓有關(guān)；后者與術(shù)后乳頭括約肌功能喪失、導(dǎo)致腸道功能障礙和膽汁反流有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，針狀組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于導(dǎo)絲組，提示針狀刀乳頭預(yù)切開法用于困難膽管插管患者安全性更好。分析原因，針狀刀乳頭預(yù)切開法能夠保護(hù)胰管開口避免到線切割所致的熱損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，與黃倩倩等[16]研究結(jié)果相符。但本研究納入樣本較少，可能使結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此在后續(xù)的研究中仍有需要擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時間，進(jìn)一步驗證結(jié)果。

綜上所述，針狀刀乳頭預(yù)切開法用于行ERCP困難膽管插管患者的效果優(yōu)于雙導(dǎo)絲插管法，可提高插管成功率，血流動力學(xué)指標(biāo)波動小，機(jī)體體征更穩(wěn)定，能減少插管后的并發(fā)癥，安全性更高。

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