鄭先平,李鳳紅,劉 霞,鐘 杰,劉 雅

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理與政策發(fā)展研究中心,江西 南昌 330004; 2.南開大學(xué)醫(yī)療保障與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心,天津 300350)

實現(xiàn)全面消除絕對貧困的偉大目標(biāo)后,我國扶貧事業(yè)進(jìn)入以相對貧困、精神貧困、次生貧困等為治理重點的“后扶貧時代”[1,2]。在后扶貧時代,如何克服貧困治理短期效應(yīng),保證扶貧政策和措施穩(wěn)定持續(xù),提升貧困治理效能[3],是我國民生保障領(lǐng)域的重大議題,更是黨和政府的重要關(guān)切。2021年1月,國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委、財政部等部門印發(fā)《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》(國衛(wèi)扶貧發(fā)〔2021〕6號),特別強(qiáng)調(diào)“在過渡期內(nèi),通過優(yōu)化調(diào)整醫(yī)保扶貧政策,健全防范因病返貧致貧長效機(jī)制,統(tǒng)籌完善過渡期和助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施的常態(tài)化幫扶政策,扎實推動共同富?！?。2022年11月,國家醫(yī)保局聯(lián)合多部門印發(fā)《關(guān)于堅決守牢防止規(guī)模性返貧底線健全完善防范化解因病致貧返貧長效機(jī)制的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕21號),其中進(jìn)一步要求“確保應(yīng)保盡保,守牢不發(fā)生規(guī)模性返貧底線”?？梢?醫(yī)療保障作為降低民眾健康沖擊風(fēng)險、提升人民健康水平的一項重要制度,是我國在后扶貧時代鞏固精準(zhǔn)扶貧成果的長效戰(zhàn)略[4]。實踐證明,醫(yī)療保障制度通過為貧困人口提供多層次醫(yī)療保障來增強(qiáng)其醫(yī)?？杉靶?降低個人支付比例,減輕其就醫(yī)負(fù)擔(dān),避免產(chǎn)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出,確保貧困人口“看得起病,看得好病”[5,6]?？梢钥闯?醫(yī)保扶貧政策在鄉(xiāng)村振興和脫貧攻堅中發(fā)揮著極其重要的作用。

隨著我國步入相對貧困治理的新階段,貧困治理工作形式和內(nèi)容均已發(fā)生深刻變化,醫(yī)保政策也面臨著適應(yīng)新環(huán)境下的轉(zhuǎn)型與調(diào)整的要求與挑戰(zhàn)?；谶@一考慮,課題組系統(tǒng)梳理國家層面出臺的醫(yī)保扶貧相關(guān)政策,采用PMC指數(shù)模型多維度量化評價相關(guān)政策文本的質(zhì)量和效果,以期為進(jìn)一步優(yōu)化和完善醫(yī)保防貧政策,鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果,探索建立后扶貧時代醫(yī)療保障防貧減貧長效機(jī)制,促進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以“醫(yī)療扶貧、脫貧攻堅、醫(yī)保與貧困”等關(guān)鍵詞在北大法寶數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,輔以相關(guān)部委官方網(wǎng)站進(jìn)一步補(bǔ)全。考慮到“醫(yī)保扶貧”概念是2018年9月國家醫(yī)保局、財政部、國務(wù)院扶貧辦等在《關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)的通知〉》(以下簡稱《三年行動》)中正式提出,故政策收集起點定為2018年9月,截止時間為2021年12月。最后共收集該時段內(nèi)國家層面出臺的醫(yī)保扶貧相關(guān)政策文本22項。課題組對22項政策按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步篩選：一是發(fā)文主體,選擇國務(wù)院及下設(shè)各部委頒布的政策文件,地方性醫(yī)保扶貧政策不納入研究;二是發(fā)文內(nèi)容,所發(fā)布的文件須與醫(yī)療保障扶貧或減貧聯(lián)系緊密,對無法體現(xiàn)政府醫(yī)保扶貧或減貧態(tài)度與措施的文本予以剔除;三是文本類型,主要保留意見、通知、計劃、規(guī)定等政策文本類型,排除政策解讀、工作總結(jié)、會議通知和領(lǐng)導(dǎo)講話等類型文本;四是發(fā)文時間,所選政策在發(fā)布時間上分布均勻,且能夠在一定程度上反映政策演變邏輯[4,7]?；谶@4條標(biāo)準(zhǔn),最后從22項政策文本中遴選9項。9項政策均為國家級層面出臺且以醫(yī)保扶貧或減貧為核心內(nèi)容,其中,2018年9月《三年行動》印發(fā)至2020年12月全面脫貧目標(biāo)實現(xiàn)期間,共有7項政策,分別標(biāo)記為P1～P7,這7項政策屬于醫(yī)保扶貧實施相關(guān)政策;2021年有2項政策,分別標(biāo)記為P8和P9,主要為全面脫貧后的醫(yī)保幫扶相關(guān)政策。

1.2 研究方法

PMC(Policy Modeling Consistency)指數(shù)模型,是一種在盡可能考慮所有變量屬性的基礎(chǔ)上對某項政策文本進(jìn)行量化評價的方法,以此分析政策的內(nèi)部一致性和優(yōu)劣勢,從而對政策的進(jìn)一步更新和優(yōu)化提供理論依據(jù)[8]。PMC指數(shù)模型分析框架一般分為4個步驟：①根據(jù)高頻詞分布,并參考相關(guān)文獻(xiàn),選取變量及識別參數(shù);②采用二進(jìn)制法對二級變量賦值,生成多投入產(chǎn)出表;③根據(jù)相關(guān)公式計算PMC指數(shù);④繪制政策的PMC曲面圖。課題組構(gòu)建了基于PMC指數(shù)模型的醫(yī)保扶貧政策評價體系,將相關(guān)政策文本加以量化,計算每項政策的PMC指數(shù),針對文本在不同指標(biāo)存在的問題提出政策優(yōu)化建議。

2 醫(yī)保扶貧政策內(nèi)容量化的PMC指數(shù)模型構(gòu)建

2.1 變量和參數(shù)設(shè)置

首先,使用Rostcm 6.0軟件對9項政策文本進(jìn)行分詞、詞頻分析、語義分析,生成高頻詞云圖。通過詞頻分析發(fā)現(xiàn),醫(yī)療、保障、醫(yī)保、貧困、扶貧、健康、服務(wù)等詞匯出現(xiàn)頻率較高,且與其他關(guān)鍵詞聯(lián)系緊密。課題組根據(jù)高頻詞分布狀況及相關(guān)研究成果,建立醫(yī)保扶貧政策量化評價體系,共設(shè)置10個一級變量和43個二級變量,見表1。明確一級變量之后,采用二進(jìn)制法對二級變量進(jìn)行賦值(有=1,無=0)。

表1 醫(yī)保扶貧政策量化評價變量設(shè)置表

2.2 PMC指數(shù)的計算

根據(jù)Estrada[9]等關(guān)于PMC指數(shù)模型相關(guān)研究,首先將設(shè)置的一級變量和二級變量指標(biāo)放入多投入產(chǎn)出表。其次,結(jié)合式(1)和式(2)對每個二級變量進(jìn)行打分,根據(jù)式(3)和式(4)分別計算每項政策的PMC指數(shù)[10]。

X～N[0,1]

(1)

X={XR[0～1]}

(2)

(3)

(4)

上述公式中,公式(3)中i為一級變量,i=1,2,3,…,m;公式(4)中j為二級變量,j=1,2,3,…,n。

根據(jù)以上方法和公式,計算所得的9項醫(yī)保扶貧政策PMC指數(shù),并根據(jù)所得PMC指數(shù),對各項具體政策進(jìn)行量化評價。其中,PMC指數(shù)0～4.99表示政策不良,5～6.99表示政策可接受,7～8.99表示政策優(yōu)秀,9～10表示政策完美,見表2。

表2 各項政策PMC指數(shù)

2.3 構(gòu)建醫(yī)保扶貧政策PMC曲面圖

PMC曲面圖能夠?qū)φ邇?nèi)部一致性水平和結(jié)構(gòu)合理水平的總體特點進(jìn)行可視化呈現(xiàn),進(jìn)而對政策優(yōu)勢劣勢做進(jìn)一步分析評估。考慮到矩陣均衡性以及所有政策均是公開發(fā)布,故將X10指標(biāo)剔除[14],構(gòu)建公式(5)所示矩陣表,并根據(jù)表2中一級變量PMC指數(shù)平均值,構(gòu)建9項政策的PMC曲面圖(圖略)。

(5)

3 政策內(nèi)容量化評價

3.1 醫(yī)保扶貧政策整體評價

9項醫(yī)保扶貧政策樣本PMC指數(shù)得分最高為8.62分,最低為5.53分,均屬于合格及以上等級,政策總體處于優(yōu)秀水平(9項醫(yī)保扶貧政策PMC指數(shù)平均值為7.22)。結(jié)果提示,各項政策均具備一定的科學(xué)性與合理性,證明扶貧政策通過降低農(nóng)村居民貧困發(fā)生率與災(zāi)難性醫(yī)療支出[15]、有效保障低收入人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[16],能較好發(fā)揮醫(yī)保扶貧功能,總體上順應(yīng)了打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的實際需要。

就具體指標(biāo)來看,X1(政策性質(zhì))均值為0.82,提示各政策文本涉及面均較廣,大多涵蓋描述、預(yù)測和指導(dǎo)等內(nèi)容。X2(政策時效)均值為0.47,得分偏低,提示選取的醫(yī)保扶貧政策時效多為短期或中期,缺乏長效性。X3(政策評價)均值為0.69,提示部分政策權(quán)責(zé)劃分不夠清晰、扶貧相關(guān)內(nèi)容不夠詳實。X4(政策工具)均值為0.85,得分最高,提示各項政策均能較好地運(yùn)用供給型、需求型、環(huán)境型這3項政策工具,但是結(jié)合多投入產(chǎn)出表和相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),3項政策工具在運(yùn)用頻率方面存在較大差距,使用最多的是供給型政策工具,需求型和環(huán)境型政策工具使用頻率低且相差不多[17]。X5(政策領(lǐng)域)均值為0.72,提示相關(guān)政策涉及經(jīng)濟(jì)、制度、人才和技術(shù)等方面,是一項復(fù)雜且艱巨的任務(wù)[18]。X6(政策目標(biāo))均值為0.78,可以看出國家政策同時注重實現(xiàn)減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的微觀政策目標(biāo)以及完善減貧機(jī)制的宏觀政策目標(biāo),在實現(xiàn)提升健康可行能力與縮小城鄉(xiāng)健康差距方面涉及較少,僅體現(xiàn)在加大基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入、提高貧困患者就醫(yī)可及性[19]。X7(政策內(nèi)容)均值為0.59,提示各項政策主要從參保、控費(fèi)、機(jī)制保障、制度完善等方面解決貧困人口基本醫(yī)療保障問題,新時期醫(yī)保扶貧的工作任務(wù)重點應(yīng)轉(zhuǎn)移到鞏固脫貧成果,推進(jìn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接上來。X8(政策受體)均值為0.65,X9(發(fā)文機(jī)構(gòu))均值為0.64,這2項指標(biāo)提示醫(yī)保扶貧工程涉及醫(yī)保、醫(yī)療、貧困人口等多個主體,需要多方主體協(xié)同配合,部門之間加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)以便發(fā)揮其協(xié)調(diào)優(yōu)勢。X10(政策公開)均值為1,所有政策均做到公開發(fā)布。

3.2 醫(yī)保扶貧政策具體評價

從具體評價來看,9項政策PMC指數(shù)計算結(jié)果為：P7

如表2所示,在優(yōu)秀政策中,《關(guān)于印發(fā)健康扶貧三年攻堅行動實施方案的通知》政策評分為8.62,排名第一,該政策性質(zhì)、政策評價、政策目標(biāo)指標(biāo)遠(yuǎn)高于均值,這表明該項政策對提升困難群眾健康水平、全面推進(jìn)健康中國建設(shè)作出了重要貢獻(xiàn)。P1(7.96)、P5(7.63)、P8(7.53)3項政策于不同時期提出,與醫(yī)保扶貧大格局構(gòu)建直接相關(guān)聯(lián),P1政策首次從國家層面提出醫(yī)保扶貧概念,在政策目標(biāo)、政策內(nèi)容、政策工具方面較為全面系統(tǒng),P5在我國扶貧攻堅階段提出,在政策目標(biāo)、內(nèi)容方面得分較高,說明該政策主要傾向于從構(gòu)建貧困人口醫(yī)療保障體系、完善貧困地區(qū)人口醫(yī)療服務(wù)體系、加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的溝通交流等助力打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。P8分值為7.53,政策目標(biāo)評分低于均值,說明伴隨著階段性任務(wù)的完成,醫(yī)保扶貧政策的工作任務(wù)重點也隨之轉(zhuǎn)移[5]。值得注意的是,這3項政策貫穿不同時期,在X7(政策內(nèi)容)方面得分均為0.71,提示在完成全面脫貧任務(wù)前后相關(guān)政策內(nèi)容得分并無顯著變化,這可能與全面脫貧后政策是在原有政策基礎(chǔ)上的延續(xù)有關(guān)[20]。

在可接受政策中,P2、P7和P9這3項政策在時效、目標(biāo)、發(fā)布機(jī)構(gòu)、受體指標(biāo)上得分偏低,原因可能是涉及的醫(yī)保扶貧內(nèi)容范圍較小,相關(guān)性不強(qiáng),但是3項政策在完善醫(yī)療保障制度、強(qiáng)調(diào)醫(yī)保扶貧功能方面起到了積極的作用。通過進(jìn)一步分析PMC指數(shù)得分最高的政策(P3)與得分最低的政策(P7)發(fā)現(xiàn),除政策時效外,二者在政策目標(biāo)(提升健康可行能力、縮小城鄉(xiāng)差距)、政策受體(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員)、政策評價(權(quán)責(zé)清晰)和發(fā)布機(jī)構(gòu)上差異顯著,是影響政策PMC指數(shù)值的主要因素。以政策受體為例,相關(guān)實證研究表明,醫(yī)保扶貧效果在貧困已脫貧與貧困未脫貧人群間存在明顯異質(zhì)性,家庭人均年收入仍低于貧困線的貧困未脫貧人群對醫(yī)保扶貧政策表現(xiàn)得更為敏感[21]。因此,今后政策制定與政策實施時需要特別注意政策目標(biāo)、政策受體及政策評價等要素。

總體來說,9項醫(yī)保扶貧政策相對科學(xué)合理,符合特定時期我國實現(xiàn)貧困治理目標(biāo)和要求,是我國多層次醫(yī)療保障體系為發(fā)揮防貧減貧效能作出的重要實踐與探索,也為建立醫(yī)保助推貧困治理的長效運(yùn)行機(jī)制提供了有力保障[18]。

4 后扶貧時代醫(yī)保防貧政策優(yōu)化建議

4.1 因事制宜,明確新形勢下醫(yī)保扶貧政策新的任務(wù)要求

絕對貧困的終結(jié)并不意味著貧困不再出現(xiàn),后脫貧時代的相對貧困治理事業(yè)已迎來新形式、新內(nèi)容和新要求,特別是隨著醫(yī)保改革深化及貧困治理不斷推進(jìn),醫(yī)保政策在扶貧目標(biāo)、對象、內(nèi)容、方法等方面出現(xiàn)新的內(nèi)在特征[5]。因此,醫(yī)療扶貧政策必須在新時代背景下適時優(yōu)化調(diào)整,明確其在進(jìn)一步“減貧”與“防貧”作用中新的要求和任務(wù)。一方面,結(jié)合我國貧困治理的現(xiàn)實需要,鞏固前期醫(yī)保扶貧成果,夯實醫(yī)保救助托底保障,防止規(guī)模性因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生;另一方面,穩(wěn)步推進(jìn)各項政策銜接過渡,做好同鄉(xiāng)村振興、共同富裕戰(zhàn)略有效銜接,在保持政策總體穩(wěn)定的同時,進(jìn)一步加強(qiáng)和優(yōu)化過渡期政策供給,增強(qiáng)醫(yī)療保障制度扶貧效能。

4.2 探索構(gòu)建醫(yī)療保障減貧長效機(jī)制,提升可持續(xù)發(fā)展水平

順利完成脫貧攻堅目標(biāo)任務(wù)后,不但需要對脫貧攻堅成效進(jìn)行鞏固和拓展,還應(yīng)該對醫(yī)保常態(tài)化防貧減貧機(jī)制進(jìn)行更加深入的探索。首先,應(yīng)健全相對貧困人口高額醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)測預(yù)警機(jī)制,充分發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)保扶貧信息系統(tǒng)和醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的信息實時共享功能,完善疾病支出監(jiān)測預(yù)警與精準(zhǔn)識別機(jī)制,對新產(chǎn)生的扶貧對象和因病致貧返貧風(fēng)險人群主動識別、動態(tài)監(jiān)測和精準(zhǔn)幫扶。其次,醫(yī)保扶貧間接保障作用是通過發(fā)揮醫(yī)保醫(yī)療及公共衛(wèi)生的協(xié)同作用,增強(qiáng)貧困人口醫(yī)療服務(wù)可及性和自我保健能力,保障相對貧困人口不生病、少生病[5],生了病能及時看得上病、看得好病,故應(yīng)繼續(xù)發(fā)揮醫(yī)療、公共衛(wèi)生在提升醫(yī)保扶貧綜合保障效能中的聯(lián)動作用,從疾病預(yù)防、醫(yī)療服務(wù)、健康促進(jìn)等方面全方位著力降低看病就醫(yī)成本,同時引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、促進(jìn)有序就醫(yī),提升健康可行能力。最后,還應(yīng)繼續(xù)健全完善穩(wěn)定的籌資機(jī)制,引導(dǎo)社會力量參與,多渠道健全常態(tài)化醫(yī)保扶貧籌資機(jī)制,同時繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管,完善政策運(yùn)行保障機(jī)制。

4.3 加強(qiáng)行為主體互動,提高多元主體協(xié)同度

醫(yī)保扶貧是一項長期性、復(fù)雜性、系統(tǒng)性工程,涉及經(jīng)濟(jì)、政治、文化、社會和生態(tài)等諸多領(lǐng)域[18],時效性強(qiáng),涉及主體多。當(dāng)前醫(yī)保扶貧工作中尚存在監(jiān)管與績效考核不到位[5]、醫(yī)保行為不規(guī)范、醫(yī)保政策落實主體協(xié)調(diào)溝通不暢[22]等問題。因此,建議通過加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳、提高醫(yī)保行為的規(guī)范性、完善醫(yī)保扶貧主體協(xié)同機(jī)制等措施加以完善,明確基層政府、醫(yī)保部門、財政部門、民政部門、扶貧辦等相關(guān)部門的主體責(zé)任,輔之以協(xié)調(diào)互動平臺,實現(xiàn)多元機(jī)構(gòu)常態(tài)化對話,構(gòu)建各負(fù)其責(zé)、互聯(lián)互通、合力協(xié)作的高效扶貧工作格局,進(jìn)一步提升醫(yī)保扶貧效果。

5 小結(jié)

本文借助文本內(nèi)容挖掘法和PMC指數(shù)模型,通過對醫(yī)保扶貧這一概念提出以來的9項代表性政策進(jìn)行政策效力量化評價。研究結(jié)果表明,我國醫(yī)保扶貧政策質(zhì)量總體較高,取得重大實踐成效,為后扶貧時代醫(yī)療保障制度持續(xù)助力貧困治理事業(yè)積累了寶貴經(jīng)驗。其中,優(yōu)秀政策呈現(xiàn)明顯的趨同性和一致性,即政策關(guān)注點大多聚焦于政策性質(zhì)(X1)、政策內(nèi)容(X7)、政策工具(X4)等,具有較為明顯的優(yōu)勢。后扶貧時代,政府部門在適應(yīng)環(huán)境轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上,及時做好政策適應(yīng)性調(diào)整,明確合理可行的醫(yī)保扶貧目標(biāo),通過國家層面政策的頂層設(shè)計,為建立可持續(xù)的醫(yī)保扶貧長效機(jī)制提供指引,同時優(yōu)化政策主體參與機(jī)制,關(guān)注新時期新標(biāo)準(zhǔn)下不同的政策受體,加強(qiáng)政策與目標(biāo)的協(xié)同性,促進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展,更好地惠及廣大人民群眾。