李婷 劉雙 王丹霞 逯嘉 程釬釬 陳闖 何金戈 張靈麟 夏勇 李京 張書 高文鳳 夏嵐

世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的2023年全球結(jié)核病報告顯示,我國在30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中估算結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)位居第3位,占全球發(fā)病數(shù)的7.1%[1]。四川省位于我國肺結(jié)核疫情高發(fā)的西部地區(qū),近年來,每年報告的肺結(jié)核患者數(shù)位居全省甲、乙類傳染病發(fā)病數(shù)首位,也是我國肺結(jié)核疫情最嚴(yán)重的省份之一[2]。2011年起,四川省人民政府先后印發(fā)了《四川省結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》(簡稱“十二五”規(guī)劃)和《“十三五”四川省結(jié)核病防治規(guī)劃》(簡稱“十三五”規(guī)劃)兩個5年結(jié)核病防治規(guī)劃,把結(jié)核病作為重大疾病加以控制。為更加科學(xué)地評估兩個規(guī)劃產(chǎn)生的社會經(jīng)濟(jì)效益,本研究擬對2011—2020年間結(jié)核病防治規(guī)劃的實施進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價,為制定新時期中長期發(fā)展規(guī)劃提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

采用回顧性研究方法,從中國疾病預(yù)防控制中心“歷史數(shù)據(jù)綜合查詢系統(tǒng)”子系統(tǒng)“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”收集2011—2019年成功治療的涂陽肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況和肺結(jié)核患者勞動人口比例,從“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測”中收集2020年相應(yīng)數(shù)據(jù);從2015年的《關(guān)于開展全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)終期評估的通知》[3]和2020年的《關(guān)于開展“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃終期評估的通知》[4]中的2次省、市、縣級終期評估自評調(diào)查表中獲取中央、省、市和縣級財政經(jīng)費及國際項目經(jīng)費資料;從四川省統(tǒng)計局發(fā)布的《四川統(tǒng)計年鑒(2021年)》中收集四川省人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)數(shù)據(jù)。其中,“結(jié)核病管理信息系統(tǒng)”從2019年起不再統(tǒng)計涂陽肺結(jié)核的治療轉(zhuǎn)歸,故本研究2019—2020年的“涂陽”患者均為病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者。

二、研究指標(biāo)及方法

為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和便于比較,沿用阮云洲等[5]提供的方法對2011—2020年四川省結(jié)核病防治經(jīng)費投入的社會效果、社會效用和社會效益進(jìn)行估算,并對比分析“十二五”(2011—2015年)和“十三五”(2016—2020年)期間的估算結(jié)果。

1.社會效果估算:將由于實施規(guī)劃而避免被傳染的健康人數(shù)(c)作為評估指標(biāo)。c=因規(guī)劃成功治療的肺結(jié)核患者例數(shù)(a)×治療成功每例傳染性患者而避免受到傳染的健康人數(shù)(b)?？紤]到病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者中涂陽患者體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌載量高、傳染性強,同時,結(jié)合同類研究均以涂陽肺結(jié)核患者作為傳染性患者[5-7],故本文以涂陽肺結(jié)核患者數(shù)進(jìn)行計算。參考肺結(jié)核患者不接受治療自行康復(fù)的比例約為25%[5-7],本研究將因?qū)嵤┮?guī)劃得到治愈的肺結(jié)核患者比例定為75%,故規(guī)劃貢獻(xiàn)因子為0.75。即:a=[規(guī)劃登記的治愈涂陽患者例數(shù)(e)+完成治療的涂陽患者例數(shù)(f)]×0.75。綜合多個文獻(xiàn)提供的b的取值范圍[5-8],本研究取b值為6。故c=(e+f)×0.75×6。

2.社會效用估算:將實施規(guī)劃所挽救的總傷殘調(diào)整健康壽命年(disability adjusted of life years,DALY;d)作為評估指標(biāo)。d=a×成功治療1例涂陽患者挽救的DALY損失(g)。根據(jù)文獻(xiàn)[5-7],g取值9.5。結(jié)合社會效果估算中的公式,則d=a×g=(e+f)×0.75×9.5。

3.社會效益估算:(1)直接效益(h):指實施規(guī)劃后,因避免一部分新發(fā)患者而節(jié)省的醫(yī)療費用[5]。h=因規(guī)劃實施而避免的新發(fā)患者例數(shù)(i)×每避免1例新發(fā)患者所節(jié)約的醫(yī)療費用(j),其中,i=c×受傳染的健康人的發(fā)病概率(k),k參考同類研究[5-7]取值10%,j值的測算參考Xia等[9]研究取值為8676.5,故h=c×10%×8676.5;(2)間接效益(L):指患者恢復(fù)健康后避免生產(chǎn)力損失而挽回的社會經(jīng)濟(jì)價值[5],L=d×肺結(jié)核患者的勞動力人口比例(n)×人均GDP,其中,n由“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”子系統(tǒng)“傳染病監(jiān)測”中2011—2020年四川省肺結(jié)核患者年齡數(shù)據(jù)估算所得,取值為0.8。故總社會效益=h+L。

4.社會成本估算:社會成本(r)=實際支出的各級財政經(jīng)費總和(o)+實際支出的各級國際項目經(jīng)費總和(p),四川的國際項目主要為全球基金。

5.估算指標(biāo):(1)成本-效果比:指每避免1名健康人被感染(c)規(guī)劃需投入的金額(r),即:成本-效果比=r/c;(2)成本-效用比:指每挽回1個DALY的損失(d)規(guī)劃需投入的金額(r),即:成本-效用比=r/d;(3)效益-成本比:指規(guī)劃每投入1元經(jīng)費所產(chǎn)生的社會經(jīng)濟(jì)效益,即:效益-成本比=(h+L)/r。

6.增長/遞降率:增長/遞降率=(期末指標(biāo)值-基期指標(biāo)值)/基期指標(biāo)值×100%。計算值為正值則為增長率,為負(fù)值則為下降率。

結(jié) 果

一、社會成本分析

2011—2020年,四川省結(jié)核病防治的社會總成本76 032.60萬元,其中,財政經(jīng)費74 565.01萬元,占98.07%,國際項目(主要是全球基金)經(jīng)費1467.59 萬元,占1.93%;中央、省級、市級和縣級財政經(jīng)費分別占結(jié)核病防治社會總成本的63.07%(47 950.00萬元)、16.97%(12 906.00萬元)、3.90%(2962.70萬元)和14.13%(10 746.31萬元)?！笆濉逼陂g社會總成本為43 991.41萬元,較“十二五”期間(32 041.19萬元)增加了11 950.22萬元,增長了37.30%;其中,“十三五”期間的財政經(jīng)費(43 991.41萬元)較“十二五”期間(30 573.60萬元)增長了43.89%,市、縣級財政經(jīng)費占比(21.42%)也較“十二五”期間(13.37%)有所提高,且2020年的財政經(jīng)費(10 361.82萬元)是2011年(5412.80萬元)的1.91倍。具體見表1。

表1 2011—2020年四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實施期間社會總成本估算

二、社會效果分析

2011—2020年,四川省累計成功治療涂陽肺結(jié)核患者160 167例,其中,治愈151 440例,完成療程8727例,避免了696 899名健康人被感染?！笆濉逼陂g成功治療涂陽肺結(jié)核患者68 593例,較“十二五”期間(91 574例)減少了25.10%,避免被感染的健康人數(shù)(283 751名)較“十二五”期間(413 148名)減少了31.32%(表2)。

表2 2011—2020年四川省因結(jié)核病防治規(guī)劃實施而避免被感染的健康人數(shù)估算

三、社會效用分析

2011—2020年,四川省因?qū)嵤┮?guī)劃共挽救1 155 277 個DALY?！笆濉逼陂g共挽救501 127個DALY,較“十二五”期間(654 150個DALY)減少了23.40%(表3)。

表3 2011—2020年四川省因結(jié)核病防治規(guī)劃實施所挽救的總DALY估算

四、社會效益分析

1.直接效益:2011—2020年,四川省因成功治療涂陽肺結(jié)核患者避免產(chǎn)生新發(fā)患者696 889例,累計為社會節(jié)約了6.05億元的醫(yī)療費用支出?！笆濉逼陂g節(jié)約的醫(yī)療費用支出(2.46億元)較“十二五”期間(3.58億元)減少了31.28%(表4)。

2.間接效益:2011—2020年,四川省通過實施規(guī)劃共挽回社會經(jīng)濟(jì)總價值370.32億元?！笆濉逼陂g挽回的社會經(jīng)濟(jì)總價值(206.76億元)較“十二五”期間(163.56億元)增加了26.41%(表5)。

表5 2011—2020年四川省因結(jié)核病防治規(guī)劃實施挽回的社會經(jīng)濟(jì)總價值估算

因此,實施規(guī)劃帶來的總社會效益為376.37億元(6.05億元+370.32億元),其中,“十三五”期間帶來的總社會效益為209.22億元(2.46億元+206.76億元),較“十二五”期間(167.14億元=3.58億元+163.56億元)增長了25.18%。

五、成本-效果、成本-效用和成本-效益估算

1.成本-效果比:2011—2020年,四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實施的成本-效果比為1091.01(76 032.60×104/696 899),即:每避免1名健康人被傳染,政府需要投入1091.01元。其中,“十三五”期間需要投入1550.35元(43 991.41×104/283 751),是“十二五”期間投入[775.54元(32 041.19×104/413 148)]的2.00倍。

2.成本-效用比:2011—2020年,四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實施的成本-效用比為658.13(76 032.60×104/1 155 277),即:每挽回1個DALY損失,政府需要投入658.13元。其中,“十三五”期間需要投入877.85元(43 991.41×104/501 127),是“十二五”期間投入[489.81元(32 041.19×104/654 150)]的1.79倍。

3.效益-成本比:2011—2020年,四川省結(jié)核病防治規(guī)劃實施的效益-成本比為49.50(376.37/76 032.6×104),即:政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費,可產(chǎn)生約49.50元的社會經(jīng)濟(jì)效益。其中,“十三五”期間的效益-成本比為47.56(209.22/43 991.41×104),較“十二五”期間的52.17(167.14/32 041.19×104)減少了4.61,即:政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費,產(chǎn)生的社會效益減少了4.61元。

討 論

近10年來,四川省各級政府高度重視結(jié)核病防控工作,不斷加大結(jié)核病防治工作經(jīng)費投入,尤其是財政經(jīng)費投入10年來幾乎翻了一番。主要用于完善結(jié)核病防控服務(wù)體系建設(shè)、實驗室設(shè)施設(shè)備建設(shè)、耐藥結(jié)核病防治和肺結(jié)核患者健康管理等方面,保障了“十二五”和“十三五”規(guī)劃的順利實施,極大地推動了全省結(jié)核病防治工作開展。從2015年開始,以全球基金為主的國際合作項目全面停止,中國政府和各級地方政府不斷加大資金投入,“十三五”期間各級政府共投入經(jīng)費43 991.41萬元,較“十二五”期間增長了43.89%,是目前全省實施結(jié)核病防治工作的主要經(jīng)費來源,且“十三五”期間市、縣級財政經(jīng)費占比(21.42%)也較“十二五”期間(13.37%)有所提高。通過“十二五”和“十三五”規(guī)劃的實施,四川省肺結(jié)核防控取得了一定的成績,肺結(jié)核報告發(fā)病率從2011年的81.14/10萬下降到2020年的55.19/10萬,年遞降率為4.19%[2]。說明我國政府部門能夠根據(jù)四川省結(jié)核病防治工作實際需求,不斷調(diào)整資金投入領(lǐng)域,取得了很好的收益。

在兩個規(guī)劃期間,四川省累計成功治療了160 167例涂陽肺結(jié)核患者,避免了696 889名健康人被感染,挽救了1 155 277個DALY,產(chǎn)生的直接社會效益達(dá)6.05億元,間接社會效益達(dá)370.32億元?！笆濉逼陂g帶來的總社會效益較“十二五”期間增長了25.18%。可見通過越發(fā)有力的政府承諾,成功治療了大量的傳染性結(jié)核病患者,不但減輕了患者的個人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也降低了全社會的疾病負(fù)擔(dān),社會效果和社會效益顯著。

10年間,全省每避免1名健康人被傳染,政府需要投入1091.01元,高于使用同種方式測算的全國2011—2019年的平均水平(886.9元)[6]和重慶市2011—2020年的水平(787.70元)[7]。每挽回1個 DALY,政府需投入658.13元,低于使用同種方式測算的全國平均水平(933.5元)[6]和重慶市的水平(829.16元)[7]。政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費,可產(chǎn)生49.50元的社會經(jīng)濟(jì)效益,高于使用同種方式測算的全國平均水平(43.9元)[6],與重慶市(49.87元)[7]持平。這說明雖然各地政治、經(jīng)濟(jì)、文化水平及結(jié)核病防治措施等有所不同,結(jié)核病防治工作成本效益會有差異,但整體而言,結(jié)核病防治對于所有地區(qū)均是一項投入小、社會效益大、為民辦實事的大工程[10]。同時,也說明持續(xù)投入和多渠道籌措經(jīng)費的機(jī)制是做好結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵,能夠為社會帶來持續(xù)高效的產(chǎn)出,是必須要堅持的原則[6]。

研究結(jié)果提示,“十三五”期間每避免1名健康人被傳染和每挽回1個DALY損失,政府需要投入的結(jié)核病防治經(jīng)費分別是“十二五”的2.00和1.79倍,而政府每投入1元的結(jié)核病防治經(jīng)費,可產(chǎn)生的社會效益減少4.61元。這與結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量下降,特別是涂陽患者發(fā)現(xiàn)數(shù)量下降,而社會總成本又在增長有關(guān)。此外,計算歷年間接經(jīng)濟(jì)效益所用到的“每例患者所節(jié)約的醫(yī)療費用”均使用文獻(xiàn)中2017—2021年的調(diào)查結(jié)果,可能高估了“十二五”期間各年份的社會效益,進(jìn)而導(dǎo)致“十三五”的效益-成本比降低。但無論如何,社會經(jīng)濟(jì)效益的高低最終還是體現(xiàn)在患者發(fā)現(xiàn)和治療管理的質(zhì)量上[11]。為此,下一步的工作重點應(yīng)放在提升病原學(xué)陽性患者發(fā)現(xiàn)水平和治療管理質(zhì)量上。

本研究也存在一定局限性。第一,僅對規(guī)劃進(jìn)行總結(jié),估算方法較為簡單[6],可能影響核算的精確性。第二,本研究中的社會成本未包含房屋設(shè)施設(shè)備支出、人力成本等,可能低估了規(guī)劃實施的社會成本。第三,本次使用的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價公式為10年前提出的版本,使用涂陽患者的治療轉(zhuǎn)歸體現(xiàn)規(guī)劃效果,即使在本研究中自2019年起改為了病原學(xué)陽性患者,但仍可能忽略了病原學(xué)陰性活動性肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸對規(guī)劃效果的影響。

綜上所述,2011—2020年各級政府和國際項目對四川省結(jié)核病防控工作投入的經(jīng)費產(chǎn)生了較好的社會效果、效用和效益。鑒于病原學(xué)陽性成功治療患者數(shù)量的下降導(dǎo)致“十三五”期間成本-效益比的下降,建議在保持目前經(jīng)費投入力度的基礎(chǔ)上,各級政府進(jìn)一步持續(xù)加大投入,尤其是病原學(xué)陽性患者的發(fā)現(xiàn)和治療管理力度,以期產(chǎn)生更高的社會效益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)李婷:研究設(shè)計、實施研究、數(shù)據(jù)分析和文章撰寫;劉雙和王丹霞:實施研究、數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)分析;逯嘉和程釬釬:數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)分析;陳闖、何金戈和張靈麟:獲取研究經(jīng)費、指導(dǎo)和批評性審閱論文;夏勇、李京、張書和高文鳳:數(shù)據(jù)采集和起草文章;夏嵐:研究設(shè)計、起草文章、指導(dǎo)和批評性審閱論文