周雪 何芳 狄奕成 張錚 劉菊

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引發(fā)的常見的呼吸系統(tǒng)慢性傳染病,呼吸衰竭是其并發(fā)癥之一[1]。肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的死亡率明顯高于未并發(fā)者[2]。肺內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)繁殖造成組織增生、空洞等是引起呼吸衰竭的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[3-4]。同時(shí),肺結(jié)核屬于消耗性疾病,患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良,細(xì)胞免疫功能明顯下降,致肺組織和氣管結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的損傷,致使呼吸道分泌物難以排出,進(jìn)而誘發(fā)呼吸功能障礙甚至出現(xiàn)呼吸衰竭[5-6]。與中青年患者相比,老年肺結(jié)核患者的免疫功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相對(duì)較差,肺組織和氣管的損傷更為嚴(yán)重,是并發(fā)呼吸衰竭的高危人群[7]。本研究中,筆者分析老年肺結(jié)核患者并發(fā)呼吸衰竭的情況及危險(xiǎn)因素,以期為老年肺結(jié)核患者的疾病治療和管理提供參考,降低呼吸衰竭的發(fā)生率,改善患者預(yù)后。

資料和方法

1.研究對(duì)象:采用回顧性研究方法,選取2021年1月至2023年6月江蘇省溧陽市人民醫(yī)院收治的210例老年肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象。其中,100例并發(fā)呼吸衰竭,作為觀察組;110例未并發(fā)呼吸衰竭,作為對(duì)照組。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)肺結(jié)核診斷:參照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)[8-9];(2)呼吸衰竭診斷:以動(dòng)脈血?dú)夥治鰹楦鶕?jù),在靜息狀態(tài)呼吸空氣時(shí),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)的心排血量降低等因素所引起的低氧。

3.納入和排除標(biāo)準(zhǔn):(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②肺結(jié)核及呼吸衰竭符合診斷標(biāo)準(zhǔn);③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)惡性腫瘤;②并發(fā)全身感染性疾病;③并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病;④并發(fā)肺外結(jié)核。

4.資料收集:(1)臨床資料:通過病歷系統(tǒng)收集,主要包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、既往肺部疾病史(慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化、肺氣腫等)、肺結(jié)核治療分類(初治、復(fù)治)、主要臨床癥狀(喘憋、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:患者入院治療時(shí)痰涂片抗酸桿菌染色結(jié)果,以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、腦鈉肽、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白和血紅蛋白水平。(3)影像學(xué)檢查結(jié)果:患者入院治療時(shí)胸部X線攝片及CT檢查結(jié)果,觀察肺組織及氣管病變情況,主要包括病灶范圍、肺纖維化、空洞及浸潤(rùn)性病變。

結(jié) 果

1.基本情況:兩組年齡、性別分布、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、既往患肺部疾病史的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組病程明顯長(zhǎng)于對(duì)照組,復(fù)治患者比例明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1 不同臨床資料在觀察組和對(duì)照組的比較

2.臨床癥狀:觀察組喘憋、咳痰、咯血的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組胸痛和發(fā)熱的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表2。

表2 兩組研究對(duì)象臨床癥狀發(fā)生情況比較[例(發(fā)生率,%)]

3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平和痰涂片抗酸桿菌染色陽性率均高于對(duì)照組,血清白蛋白、血紅蛋白水平均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而兩組間血小板計(jì)數(shù)和血紅細(xì)胞沉降率水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表3。

表3 不同實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)在觀察組和對(duì)照組的比較

4.影像學(xué)檢查結(jié)果:觀察組病灶范圍>3個(gè)肺野、發(fā)生肺纖維化、出現(xiàn)空洞的比例均明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組發(fā)生浸潤(rùn)性病變比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表4。

表4 觀察組和對(duì)照組胸部影像學(xué)檢查結(jié)果的比較[例(發(fā)生率,%)]

5.影響因素分析:以發(fā)生呼吸衰竭為結(jié)局變量,將單因素分析中觀察組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入多因素logistic回歸模型,包括病程、肺結(jié)核治療分類、喘憋、咳痰、咯血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、腦鈉肽、血清白蛋白、血紅蛋白、痰涂片抗酸桿菌染色結(jié)果、病灶范圍(>3個(gè)肺野)、纖維化、空洞等,變量賦值見表5。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示,復(fù)治肺結(jié)核、血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平升高、血清白蛋白水平降低均是老年肺結(jié)核患者合并呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表5 多因素logistic回歸分析變量賦值情況

表6 老年肺結(jié)核患者并發(fā)呼吸衰竭影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

本研究結(jié)果顯示,觀察組病程和復(fù)治、喘憋、咳痰、咯血的比例均高于對(duì)照組,說明與未并發(fā)呼吸衰竭的老年肺結(jié)核患者相比,并發(fā)呼吸衰竭患者的病程時(shí)間更長(zhǎng),復(fù)治肺結(jié)核的比例更高,出現(xiàn)喘憋、咳痰、咯血等臨床癥狀的情況更多。究其原因,結(jié)核分枝桿菌感染會(huì)對(duì)機(jī)體的肺組織造成結(jié)構(gòu)性破壞,引起氣道扭曲變形、支氣管水腫的發(fā)生;復(fù)治肺結(jié)核患者的肺組織損傷更為嚴(yán)重,尤其是復(fù)治肺結(jié)核患者的病灶遷延不愈,病程長(zhǎng),以致肺損傷大面積發(fā)生,肺功能明顯減退,導(dǎo)致難以有效排出呼吸道分泌物,進(jìn)而誘發(fā)呼吸衰竭[10-12]。影像學(xué)檢查結(jié)果也證實(shí),觀察組病灶范圍(>3個(gè)肺野)、纖維化、空洞的比例均明顯高于對(duì)照組,說明并發(fā)呼吸衰竭的老年肺結(jié)核患者肺組織纖維化及空洞形成的情況更嚴(yán)重,肺組織損傷更為嚴(yán)重。

本研究中,觀察組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平和痰涂片抗酸桿菌染色陽性率明顯高于對(duì)照組,血清白蛋白和血紅蛋白水平均明顯低于對(duì)照組,說明老年肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者相較于未并發(fā)呼吸衰竭患者的血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平升高,血清白蛋白和血紅蛋白水平降低,痰涂片抗酸染色陽性率更高。究其原因,肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染性疾病,能造成肺組織及多臟器損傷[13]。白細(xì)胞是人體的重要血細(xì)胞,在抵御病原體入侵、吞噬異物、治愈機(jī)體損傷等方面發(fā)揮著重要作用,當(dāng)機(jī)體發(fā)生病理性損傷時(shí),血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平會(huì)升高[14-15]。降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白是早期全身感染診斷的重要指標(biāo),當(dāng)出現(xiàn)全身感染時(shí)其在血清中的表達(dá)會(huì)明顯增加,因此,肺結(jié)核患者血清降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白水平均會(huì)明顯升高[16]。腦鈉肽是評(píng)估肺功能的重要指標(biāo),當(dāng)發(fā)生肺損傷時(shí),血清腦鈉肽水平會(huì)異常增高。老年肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、腦鈉肽水平更高,說明患者的機(jī)體損傷及感染更為嚴(yán)重。肺結(jié)核是一種消耗性疾病,老年患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[17]。血清白蛋白是血漿中的主要蛋白質(zhì),具有維持人體營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)的功能[18]。血紅蛋白是人體紅細(xì)胞中進(jìn)行氧運(yùn)輸?shù)牡鞍踪|(zhì)[19]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),血清白蛋白和血紅蛋白水平均會(huì)明顯下降[20]。老年肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的血清白蛋白和血紅蛋白水平更低,說明患者的營(yíng)養(yǎng)狀況更差,病情控制不佳。肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的機(jī)體損傷及感染更為嚴(yán)重,肺泡中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)核分枝桿菌的吞噬能力降低,肺部病灶迅速進(jìn)展和形成空洞,結(jié)核分枝桿菌排菌量增加,表現(xiàn)為痰菌載量升高,因此,痰涂片抗酸桿菌染色陽性率更高。

多因素logistic回歸分析顯示,復(fù)治肺結(jié)核、血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平升高、血清白蛋白水平降低均是老年肺結(jié)核患者合并呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年肺結(jié)核患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況,應(yīng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行早期評(píng)估,對(duì)血清白蛋白水平降低的患者進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持,改善其營(yíng)養(yǎng)不良狀況,可在一定程度上預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生。同時(shí),復(fù)治肺結(jié)核、血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高、血清降鈣素原水平升高患者的肺組織損傷或機(jī)體感染更為嚴(yán)重,應(yīng)結(jié)合患者的病情采取針對(duì)性治療措施,減輕機(jī)體損傷和全身感染,有效控制病情,以減少呼吸衰竭的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性。本研究為病例對(duì)照研究,且研究對(duì)象的抽取基于一家醫(yī)院,所以選擇研究對(duì)象時(shí),難以避免選擇偏倚,且研究對(duì)象數(shù)量有限;另外,研究難以判斷老年肺結(jié)核患者并發(fā)呼吸衰竭與各因素之間的時(shí)間先后順序,不能探明其因果聯(lián)系。因此,本研究所得結(jié)論,有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上,復(fù)治肺結(jié)核、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原水平升高、血清白蛋白水平降低均是老年肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床醫(yī)師在對(duì)老年肺結(jié)核患者進(jìn)行診療時(shí),應(yīng)針對(duì)上述因素予以警惕,采取有效的治療措施,以減少老年肺結(jié)核患者并發(fā)呼吸衰竭。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)周雪:醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、采集數(shù)據(jù)、起草文章、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱;何芳和張錚:采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、指導(dǎo)、支持性貢獻(xiàn);狄奕成和劉菊:對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析、支持性貢獻(xiàn)