劉翠娥 王巍巍 馮銳 鄭增

膽管癌是指起源于膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤,約占消化道腫瘤的3%[1-3]。因發(fā)病隱匿、早期臨床癥狀不典型,患者就診時(shí)多屬病程中晚期,整體預(yù)后較差,5年生存率小于5%[4]。手術(shù)是唯一長(zhǎng)期延長(zhǎng)患者生存機(jī)會(huì)的治療方法[5-6],但多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期,可切除率很低[7]。因此早期準(zhǔn)確診斷一直是膽管癌診治過程中的焦點(diǎn)。MR作為一種無射線、非侵入式檢查方法,并且在目前檢查方法中具有最高的組織分辨率,可用來早期篩查高危人群。但由于病灶組織成分及毗鄰關(guān)系,導(dǎo)致其信號(hào)特征表現(xiàn)不一。本研究對(duì)膽管癌患者M(jìn)RI圖像進(jìn)行分析,總結(jié)病灶信號(hào)特征,并對(duì)其出現(xiàn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

資料與方法

一、一般資料

收集整理解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心北院區(qū)自2018年1月—2022年12月收治的符合以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的患者:①手術(shù)切除病理診斷為膽管癌;②術(shù)前1個(gè)月之內(nèi)行MR或CT平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描檢查。排除以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn):①圖像質(zhì)量不佳,偽影影響觀察評(píng)價(jià)病灶特征;②病理不能明確診斷為膽管癌。

二、方法

(一)影像學(xué)檢查方法 MR成像采用GE hd 3.0T和1.5T 核磁成像掃描儀,行肝臟核磁共振平掃及常規(guī)釓劑多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,線圈采用8通道相控陣腹部表面線圈,掃描范圍自膈頂層面之上1 cm至肝臟下緣層面之下2 cm。MR平掃序列:橫軸位T2權(quán)重脂肪抑制(FS TR 6000 ms,TE91.2 ms),T1權(quán)重(同反相位成像)(TR180 ms,TE2.27 ms、1.11 ms),T1權(quán)重脂肪抑制 (Flex TR 4.44 ms,TE1.69 ms),彌散加權(quán)成像(TR 2200 ms,TE 65.1 ms,b=0,800 s/mm2),T2權(quán)重和彌散成像層厚8 mm,T1權(quán)重層厚3.8 mm,矩陣設(shè)置為128×128～288×224之間。釓貝葡胺多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟全體積迅速成像序列,應(yīng)用醫(yī)用全自動(dòng)高壓注射器按0.1 mL/kg經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注,注射速度1.5～2.0 mL/s,共采集5期;掃描時(shí)相:動(dòng)脈期雙期(注射釓貝葡胺后15 s和30 s),門靜脈期雙期(50 s和60 s),延遲期300 s;層厚設(shè)置為3.8 mm。

CT掃描采用GE寶石能譜CT掃描儀進(jìn)行掃描,平掃范圍自膈頂上1 cm到肝臟下緣之下2 cm,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描各期范圍與平掃相同,應(yīng)用全自動(dòng)高壓注射器以3 mL/s經(jīng)肘正中靜脈注射碘氟醇,共80 mL,動(dòng)脈期、門脈期及延遲期分別于注射造影劑后20 s、60 s、300 s進(jìn)行掃描。

(二)病灶特征分析 根據(jù)病灶與周圍肝臟或胰腺組織的信號(hào)或密度對(duì)比進(jìn)行分類,分為高、稍高、等或低信號(hào)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件處理。計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)數(shù)資料應(yīng)用百分?jǐn)?shù)(%)表示。

結(jié) 果

一、臨床資料

本組62例患者中男性38例,女性24例,年齡58±8.8(32～73)歲?；颊哐夯?yàn)結(jié)果顯示CA-19-9升高41例,高于1000共10例,正常11例;膽紅素升高共92例,正常32例,直接膽紅素升高45例,其中大于100者22例,總膽紅素升高47例,其中大于100者26例。

二、結(jié)果分析

(一)直接征象 本組病例病灶多表現(xiàn)為平掃低密度(14, 74%)或T1低信號(hào)(36, 84%),T2高信號(hào)(35, 81%),DWI高信號(hào)(40, 93%)(見圖1),增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期高強(qiáng)化(47, 76%)、延遲強(qiáng)化(等或高49, 79%)(見圖2)。病灶MR和CT特征見表1。

表1 病灶MR和CT征象

注:①T1序列膽囊管病灶呈稍低信號(hào)(較肝臟);②T2WI序列病灶呈稍高信號(hào)(較肝臟);③DWI序列病灶呈稍高信號(hào)(較肝臟)

注:①增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈明顯強(qiáng)化;②增強(qiáng)掃描門脈期病灶呈高信號(hào);③增強(qiáng)掃描延遲期病灶呈高信號(hào)

(二)間接征象 膽管癌患者間接征象主要是膽管擴(kuò)張,本組病例共有47(76%)例患者表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張,多數(shù)膽管擴(kuò)張位于病灶遠(yuǎn)側(cè)(44, 94%),擴(kuò)張程度多數(shù)大于1 cm(31, 66%),多數(shù)為枯樹枝狀擴(kuò)張(38, 81%)。患者膽管擴(kuò)張表現(xiàn)見表2。

表2 患者膽管擴(kuò)張表現(xiàn)

三、病灶大小

本組患者病灶最大徑8.9 cm×4.2 cm,最小病灶直徑0.8 cm,病灶大于5 cm共9例。

討 論

膽管癌發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢(shì)[8-9],影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣[10],對(duì)診斷和治療造成了一定的困擾,多項(xiàng)研究表明,由于膽管癌的特殊病理結(jié)構(gòu)和組織成分,其影像表現(xiàn)也具有一定的特征[11-13]。本研究結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道類似,病灶多表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2,DWI高信號(hào),增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化、延遲期強(qiáng)化。

不同部位膽管癌預(yù)后明顯不同,肝門部膽管癌外科切除難度最大,且預(yù)后不良[14],三維可視化精準(zhǔn)診治、全疾病周期管理可顯著提高患者生存率[15-16],本組病例中肝門部膽管癌共25例,病變較大,且累及范圍廣泛,多數(shù)左右肝管、肝總管均有侵犯,部分病例累及膽囊管。研究顯示,肝內(nèi)膽管癌大多與肝內(nèi)膽管結(jié)石有關(guān)[17],本組病例中有2例肝內(nèi)膽管癌患者伴有膽管結(jié)石及膽囊結(jié)石,膽囊結(jié)石與肝內(nèi)膽管癌相關(guān)性尚需進(jìn)一步分析。膽管癌術(shù)前診斷困難,多為晚期患者[18-19];本組患者中一例病灶直徑為0.8 cm,極易漏診。因此總結(jié)分析膽管癌影像特征可促進(jìn)膽管癌的及時(shí)診斷,改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示,部分病變表現(xiàn)為乏血供,短T1,等不典型影像特征,其發(fā)生機(jī)制和形成原理尚待進(jìn)一步研究總結(jié)。

本研究存在樣本量小、單中心研究、回顧性分析等局限性,選擇性偏倚在所難免。然而本研究方法具有普及率較高,操作簡(jiǎn)單、安全可靠、重復(fù)性強(qiáng)、非侵入等優(yōu)勢(shì),為膽管癌篩查和診斷分類的安全可靠檢查方法。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。