一種新的預(yù)定位法鑒別寬QRS波群節(jié)律的可行性研究

倪紅林 王志勇 潘筱蔚 徐麗芳 朱建芳

準(zhǔn)確診斷寬QRS 波群心動(dòng)過(guò)速（wide QRS complex tachycardias，WCT）對(duì)于制定治療方案有重要意義，WCT 的鑒別方法一直是心電學(xué)研究熱點(diǎn)，但目前每種方法在實(shí)際運(yùn)用中都有缺陷[1]。近年來(lái)臨床對(duì)心律失常發(fā)病機(jī)制的理解不斷加深，診治能力不斷提高，射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）技術(shù)取得了較大進(jìn)展[2]，為突破傳統(tǒng)分析思維診斷WCT 提供了依據(jù)。寬QRS 波群心律失常是指QRS 時(shí)間≥120 ms 的室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）與室上性心律失常（supraventricular arrhythmia，SVA），包括WCT。本文旨在探討一種新的理論推演寬QRS 波群節(jié)律鑒別方法即預(yù)定位法的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2018 年1 月至2022 年9 月嘉興市第一醫(yī)院收治的VA 與呈WCT 的SVA 患者372例，男166 例，女206 例，年齡19～82（53.2±5.6）歲；VA 268 例，SVA 104 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)VA，包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速，QRS 時(shí)間≥120 ms；經(jīng)常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)呈WCT 的SVA，QRS 時(shí)間≥120 ms，頻率＞100 次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：病史資料不完整；心電圖干擾大。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2022-KY-140），患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 運(yùn)用3 種方法鑒別寬QRS 波群心律失常分別采用預(yù)定位法、Griffith 法、aVR 法通過(guò)QRS 形態(tài)診斷為VA 或SVA，流程圖見(jiàn)圖1-3[3-4]。VA 通過(guò)心內(nèi)三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（CARTO）標(biāo)測(cè)最早心室起源點(diǎn)明確診斷，SVA 通過(guò)心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)或觀察SVA 發(fā)生前后的心電圖明確診斷。將3 種鑒別方法診斷結(jié)果與心內(nèi)標(biāo)測(cè)等結(jié)果對(duì)比分析。

圖1 預(yù)定位法鑒別寬QRS 波群心律失常流程圖

圖2 Griffith 法鑒別寬QRS 波群心律失常流程圖

圖3 aVR 法鑒別寬QRS 波群心律失常流程圖

1.2.2 預(yù)定位法4 步流程預(yù)判VA 起源部位 第1步預(yù)判心室流出道（ventricular outflow tract，VOT）起源，第2 步預(yù)判左側(cè)游離壁或心室底部或心尖部起源，第3 步預(yù)判偏左側(cè)游離壁與心室底部及心尖部交界部位起源，第4 步預(yù)判鄰近室間隔起源，以CARTO 標(biāo)測(cè)結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異度=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性），準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/（真陽(yáng)性+假陰性+真陰性+假陽(yáng)性）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)定位法、Griffith 法、aVR 法、心內(nèi)標(biāo)測(cè)4 種方法診斷寬QRS 波群心律失常的結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 預(yù)定位法、Griffith 法、aVR 法、心內(nèi)標(biāo)測(cè)4 種方法診斷寬QRS 波群心律失常的結(jié)果（例）

2.2 預(yù)定位法、Griffith 法、aVR 法診斷VA 的結(jié)果比較 預(yù)定位法診斷VA 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度高于Griffith 法和aVR 法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.18、42.07，10.26、4.79，28.58、40.24，均P＜0.29），見(jiàn)表2。預(yù)定位法4 步流程診斷VA 的準(zhǔn)確度為0.99、0.50、0.90、0.93。

表2 預(yù)定位法、Griffith 法、aVR 法診斷室性心律失常的結(jié)果比較

2.3 CARTO 標(biāo)測(cè)VA 最早心室起源部位的結(jié)果心室流出道186 例，左心室乳頭肌28 例，束支分支17 例，希氏束區(qū)域14 例，心室間隔6 例，室上嵴3例，二、三尖瓣14 例，4 步流程診斷病例見(jiàn)表3。

表3 CARTO 標(biāo)測(cè)室性心律失常最早心室起源部位的結(jié)果

2.4 預(yù)定位法4 步流程預(yù)判VA 最早心室起源部位的結(jié)果 預(yù)定位法4 步流程預(yù)判VA 最早心室起源部位具有較高的靈敏度、特異度，見(jiàn)表4。鄰近希浦系統(tǒng)的VA 患者共59 例，預(yù)定位法診斷VA 的靈敏度為0.96，aVR 法為0.46。

表4 預(yù)定位法4 步流程預(yù)判室性心律失常最早心室起源部位的結(jié)果

3 討論

WCT 的鑒別診斷一直是心電圖領(lǐng)域的熱點(diǎn)。國(guó)外一項(xiàng)發(fā)表在Europace的研究比較運(yùn)用了WCT 5種心電圖方法診斷VT 的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)Brugada 流程、Bayesian 法、Griffith 法、aVR 法、Ⅱ達(dá)峰時(shí)間雖在靈敏度、特異度方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅有中等準(zhǔn)確度（0.69～0.77）[5]。本研究Griffith 法、aVR 法的準(zhǔn)確度相似，預(yù)定位法診斷VA的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均高于Griffith 法、aVR法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

預(yù)定位法的理論推演與電生理求證過(guò)程并不復(fù)雜。其診斷思路嘗試從最早心室起源部位突破，并結(jié)合其與希浦系統(tǒng)的關(guān)系進(jìn)行判斷。第1 步：右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）位于右心室前上方，左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）為左心室的前內(nèi)側(cè)部位[6]，位于整個(gè)心室位置偏高的心底部，無(wú)傳導(dǎo)系統(tǒng)與房室旁路的解剖基礎(chǔ)，且心室除極擴(kuò)布的總方向指向下[7]（Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈R 型,aVR 呈QS 型），但推測(cè)前側(cè)壁與右側(cè)前間隔心室預(yù)激可能會(huì)呈此圖形。本研究VOT 起源VA 共186 例，占69%，以RVOT 居多，aVL 多呈QS型，不呈QS 型的以RVOT 居多，且多為肺動(dòng)脈瓣右竇起源。經(jīng)第1 步診斷VA 的準(zhǔn)確度為0.99。預(yù)判VA 起源部位的靈敏度0.99，特異度0.96。部分RVOT 的VA 在V1，RS＜70 ms 影響了Griffith 法的判斷，而aVR 法在部分VOT 的VA 及SVA 伴左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle branch block，LBBB）圖形鑒別時(shí)因呈QS 型的S 波無(wú)切跡或切跡在QRS 波群頂部，加上起始結(jié)束部分有時(shí)難于精確，影響Vi/Vt比值的判斷。第2 步：Ⅰ在肢體導(dǎo)聯(lián)從右指向左，如呈QS 型，意味著最早心室激動(dòng)位于心室最左側(cè)游離壁；aVF 則從上指向下，如呈QS 型，意味著最早激動(dòng)位于心室最下部；V6在胸導(dǎo)聯(lián)指向左后（靠近心尖部位），如呈QS 型，意味著最早心室激動(dòng)靠近心尖部。這些部位最早激動(dòng)來(lái)源最大可能為VA，或?yàn)镾VA 經(jīng)左心室游離壁或后間隔等的房室旁路順傳心室或合并心肌梗死。本研究6 例VA 均為aVF呈QS 型，源于左心室后組乳頭肌及三尖瓣環(huán)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)VOT 部分VA 可見(jiàn)Ⅰ呈QS 型,但6 例SVA 誤判為VA（3 例合并陳舊性下壁心肌梗死，2 例伴后間隔旁路順傳，1 例伴非特性心室內(nèi)阻滯），第2 步診斷VA 準(zhǔn)確度相對(duì)較低。第3 步：Ⅰ、aVF、V6如均以S 波為主，結(jié)合第2 步，意味著最早心室激動(dòng)位于偏心室左側(cè)游離壁與偏下部及偏心尖部交界區(qū)域，亦無(wú)傳導(dǎo)系統(tǒng)與房室旁路的解剖基礎(chǔ)，因此該處最早心室激動(dòng)來(lái)源極高概率是VA。本研究第3 步多源于左心室后組乳頭肌，診斷VA 的準(zhǔn)確度0.90。第4 步：鄰近室間隔區(qū)域（最需與SVA 鑒別），此時(shí)V1（V2）典型束支傳導(dǎo)阻滯特征需聯(lián)合傳導(dǎo)與波形特征進(jìn)行鑒別：（1）V1呈典型右束支傳導(dǎo)阻滯（right bundle branch block，RBBB）特征：如呈rSR'或rsR'型，則需r 波銳利R'波粗鈍；如呈單相R 波，則需R 波升支有切跡，且需符合Vi＞Vt 的特點(diǎn)，當(dāng)判斷困難時(shí)可觀察V2的起始傳導(dǎo)特征；如呈qR 型，則需伴升支切跡或無(wú)切跡。（2）V1呈典型LBBB 特征：V1與V2均呈rS'或V1呈QS 伴V2呈rS 型（均須符合r 波銳利），或均呈QS 型（RS＜70 ms）。

預(yù)定位法相較于Griffith 法對(duì)RBBB 特征進(jìn)行了完善，其補(bǔ)充了呈V1呈R 型與qR 型時(shí)的診斷，對(duì)LBBB 更細(xì)化，強(qiáng)調(diào)銳利r 波的診斷價(jià)值，并去除了V6的診斷依據(jù)，在Griffith 法運(yùn)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)合并右心室肥大等器質(zhì)性心臟病時(shí)會(huì)影響其判斷。此外VA（除VOT 外）通過(guò)V1預(yù)判源于左、右心室時(shí)觀察到希氏束區(qū)域起源以呈S 波為主多見(jiàn)，部分左心室間隔或心尖起源的VA 因最終除極在左心室而表現(xiàn)為V1亦可以S 波為主。

值得探討的是預(yù)定位法重視QRS 波群的傳導(dǎo)特征，特別是起始部分的傳導(dǎo)特征是多種WCT 鑒別流程共有部分，但當(dāng)束支和分支折返性VT，VT 的折返出口靠近希浦系統(tǒng)時(shí)，其心室的除極則在希浦系統(tǒng)內(nèi)，使VT 的Vi/Vt 比值的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤[8]，是多種流程鑒別的難點(diǎn)。本研究起源于鄰近希浦系統(tǒng)59例（左心室乳頭肌、束支分支、希氏束區(qū)域），僅希氏束與右束支各1 例VA 誤判為SVA，預(yù)定位法診斷鄰近希浦系統(tǒng)起源VA 的靈敏度為0.96，而aVR 法診斷靈敏度僅為0.46，顯然預(yù)定位法有效提升了鄰近希浦系統(tǒng)VA 的判斷靈敏度。左心室后組乳頭肌VA 因具體起源點(diǎn)（譬如根部、尖部）的差異在2～4步流程中均可見(jiàn)到。

本研究起源于房室瓣環(huán)14 例，1 例三尖瓣11點(diǎn)VA 誤判為SVA，2 例后間隔旁路參與的SVA 誤判為VA。預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速?gòu)哪撤N意義上來(lái)說(shuō)，其心室激動(dòng)的模式與真正VT 幾乎無(wú)差別，因此一直是各種鑒別診斷流程的盲區(qū)[8]，也是預(yù)定位法鑒別的局限性。此外由于SVA 最早心室起源點(diǎn)很少進(jìn)行三維電解剖標(biāo)測(cè)，也是本研究的局限性。

綜上所述，預(yù)定位法創(chuàng)新性地提出新的鑒別思路，在求證過(guò)程中對(duì)VA 診斷具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，其預(yù)判VA 最早心室起源部位亦有較高的靈敏度、特異度，因此是一種可嘗試運(yùn)用鑒別WCT 的新方法。但在預(yù)激性心動(dòng)過(guò)速（除第1 步極高靈敏度但特異度略低與第3 步外）、合并基礎(chǔ)心臟疾病SVA、左右束支起源的VA 等的鑒別中存在局限性。預(yù)定位法有待于更大樣本、多中心的運(yùn)用進(jìn)一步證實(shí)。[1] Anthony HK, Christopher ME, Peter AN. Differentiating wide complex tachycardias: a historical perspective[J]. Indian Heart, 2021,73(1): 7-13. DOI: 10.1016/j.ihj.2020.09.006.