王媛媛

兒童慢性咳嗽最常見的病因

1.咳嗽變異性哮喘 是引起學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的最常見病因。臨床特點和診斷線索：①咳嗽持續(xù)>4周，通常為干咳，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣、刺激性氣味等后咳嗽加重，臨床無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；②支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；③有過敏性疾病史或過敏性疾病家族史，如對食物或者環(huán)境等過敏原過敏，或者患有濕疹、過敏性鼻炎，過敏原檢測陽性可作為輔助診斷；④氣道呈高反應性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作為輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

2.上氣道咳嗽綜合征 引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽第2位病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）腺樣體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可引起慢性咳嗽。主要是因為鼻部分泌物倒吸流經(jīng)咽后壁，刺激喉腔所引起的反射性咳嗽。有些孩子還會有頻繁清嗓、鼻塞、流涕，感覺咽喉壁有黏涕，夜間睡眠打鼾、張嘴呼吸等。若沒有得到及時治療還會出現(xiàn)頭痛、嗅覺異常、耳悶，甚至聽力下降。臨床特點和診斷線索：①常伴有白色泡沫痰或黃綠色膿痰，咳嗽以晨起或體位變化時明顯，伴有鼻塞、流涕、鼻癢、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀；有些患兒并不流涕，鼻涕倒流經(jīng)后鼻道流入咽后壁，咽后壁受到刺激后引起反射性咳嗽，因此患兒需要經(jīng)常清嗓；②查體可見咽喉壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物；③治療鼻炎或鼻竇炎后，咳嗽癥狀會好轉(zhuǎn)；④鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇部CT等可有助于診斷。

3.感染后咳嗽 是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因。臨床特點和診斷線索：①近期有明確的呼吸道感染病史；②咳嗽持續(xù)>4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；③胸部X線檢查無異常或顯示雙肺紋理增多；④肺通氣功能正常，或呈一過性氣道高反應；⑤咳嗽常有自限性，如時間超過8周，應考慮其他診斷；⑥除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

4.胃食管反流性咳嗽 國內(nèi)有研究報告胃食管反流性咳嗽占兒童慢性咳嗽的4.7%。臨床特點和診斷線索：①陣發(fā)性咳嗽好發(fā)于夜間；②可在進食后加?。虎?4小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；④除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

5.過敏性（變應性）咳嗽 是由于特發(fā)性過敏性疾病或感染后造成氣道敏感性增高引起的，孩子一般有過敏性疾病伴發(fā)，癥狀為干咳，不伴隨喘，氣道的反應性正常，胸片正常，后期也不會發(fā)展成為哮喘。在治療方面主要以吸入激素治療和抗過敏治療為主。

6.心因性咳嗽 兒童心因性咳嗽應在除外多發(fā)性抽動癥，并經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽能得到改善時才能診斷，常見于學齡期、青春期的兒童。臨床特點和診斷線索：①年長兒多見；②日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；③常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；④除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

其他少見病因，如哮喘性嗜酸粒細胞性支氣管炎、遷延性細菌性支氣管炎等。

咳嗽是人體的一種保護性反射，有助于把呼吸道分泌物、病原體等排出體外，兒童尤其是3歲以下的寶寶，呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，咳嗽反射、纖毛排痰的功能是比較弱的，所以盡量避免給兒童應用含有可待因成分的中樞性鎮(zhèn)咳藥及其他藥效較強的鎮(zhèn)咳藥，因為這些藥物有可能會抑制排痰反射，導致痰液堵塞呼吸道。

兒童慢性咳嗽診斷

兒童慢性咳嗽表現(xiàn)多樣，需要關(guān)注咳嗽性質(zhì)（有痰或無痰，咳嗽的音調(diào)）、持續(xù)時間、伴隨癥狀、晝夜節(jié)律（有無晨起、夜間加重），有無打鼾，與進食、運動、睡眠的關(guān)系，有無異物吸入史，有無季節(jié)性發(fā)作，既往有無喘息史，有無過敏性疾病或相關(guān)家族史，等。

同時需要進行一些輔助檢查。①影像學：慢性咳嗽應常規(guī)做胸片，必要時行胸部CT，懷疑腺樣體肥大的孩子，應做頭頸部側(cè)位片。②肺功能檢查：5歲以上的孩子應常規(guī)行肺功能檢查。③鼻咽喉鏡檢查：對懷疑有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腺樣體肥大的孩子，可以做鼻咽喉內(nèi)窺鏡檢查。④支氣管鏡檢查：對懷疑有氣道發(fā)育畸形、氣道異物等引起的慢性咳嗽，可以做支氣管鏡檢查及灌洗。⑤血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗：對懷疑與過敏有關(guān)的慢性咳嗽，通過這些檢查有助于了解患兒有無特應性體質(zhì)有一定參考價值。⑥呼出氣NO測定：可以輔助診斷咳嗽變異性哮喘等。⑦檢測24小時食管pH監(jiān)測。

兒童慢性咳嗽的治療

咳嗽變異性哮喘的治療 ①可以霧化或者口服β2受體激動劑（如特布他林、沙丁胺醇、丙卡特羅等）診斷性治療1～2周；也可使用透皮吸收型β2受體激動劑（妥洛特羅），治療后咳嗽癥狀緩解者有助于診斷。確診咳嗽變異性哮喘，則按哮喘長期規(guī)范治療，選擇吸入糖皮質(zhì)激素和（或）口服白三烯受體拮抗劑治療，療程至少8周。不能因為咳嗽癥狀控制了就早早停藥。因為咳嗽變異性哮喘的本質(zhì)是哮喘，是一種慢性的氣道炎癥，與感染、過敏等因素有關(guān)，是一直反復咳嗽的主要原因之一。

上氣道咳嗽綜合征治療 根據(jù)引起患兒慢性咳嗽的不同疾病，采取不同治療方案。①過敏性（變應性）鼻炎：予以抗組胺藥物（西替利嗪、氯雷他定等）、鼻噴糖皮質(zhì)激素（糠酸氟替卡松、糠酸莫米松、布地奈德等）治療，或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑（羥甲唑啉等，短期使用<7天）、白三烯受體拮抗劑（孟魯司特等）治療。②鼻竇炎：予以抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻沖洗治療。③腺樣體肥大：根據(jù)腺樣體肥大程度，輕中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)合白三烯受體拮抗劑，治療1～3個月復查，必要時需要手術(shù)治療。

感染后咳嗽 常呈自限性，癥狀嚴重者可口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素等進行治療。

胃食管反流 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促胃動力藥多潘立酮，年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑；改變體位取半臥位或俯臥前傾30度，改變食物性狀、少量多餐。

慢性咳嗽患兒的護理

1.多飲溫水，飲食宜清淡，禁食生冷，營養(yǎng)豐富，少食多餐，尤其是堅持上學的孩子，家長可適當給孩子帶點溫開水，囑其課間多飲水，及時增減衣物防止過熱或受涼。

2.加強護理，積極清理呼吸道。如對上氣道綜合征的寶寶，鼻腔沖洗就顯得尤為重要；咳嗽有痰的寶寶，家長要注意勤給寶寶拍背排痰；夜咳的寶寶注意舒適體位的調(diào)節(jié)，可以采取側(cè)臥或半臥位，保證寶寶的睡眠。

3.發(fā)作期間避免參加劇烈體育活動，在緩解期可鼓勵患兒參加適當?shù)膽敉饣顒樱蕴岣邫C體的免疫力。

4.避免接觸過敏原、煙霧的環(huán)境，避免冷空氣刺激及接觸易引起過敏的塵螨、花粉、皮毛、食物、藥物等，避開二手煙；家里的毛絨玩具要定期清洗消毒，被褥要勤曬等；室內(nèi)定時通風，保持適當?shù)臏囟?、濕度?/p>