傳統(tǒng)開(kāi)腹和腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統(tǒng)的影響

索朗多吉,格旦扎西,鄧?yán)ィㄎ鞑刈灾螀^(qū)拉薩市當(dāng)雄縣人民醫(yī)院,西藏 拉薩 851500）

闌尾炎是臨床常見(jiàn)的腹部疾病，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有不同程度的消化系統(tǒng)癥狀，發(fā)病急且患病率非常高，隨著我國(guó)人口老齡化程度加深，老年闌尾炎患者數(shù)量日益增多[1]。目前隨著臨床診療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)口小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)被臨床廣泛應(yīng)用[2]。但有研究[3]顯示，腹腔鏡治療闌尾炎相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)可能會(huì)增加患者術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率，下肢深靜脈血栓不僅影響患者預(yù)后，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。目前臨床對(duì)于腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者術(shù)后凝血和纖溶系統(tǒng)的影響觀點(diǎn)不一致[4]?；诖耍狙芯繉⒎治鰝鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種不同術(shù)式對(duì)老年闌尾炎患者凝血和纖溶系統(tǒng)的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2023年5月西藏自治區(qū)拉薩市當(dāng)雄縣人民醫(yī)院收治的120例老年闌尾炎患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者均符合闌尾炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡≥60周歲；按照美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；患者均于我院自愿完成手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前有凝血功能障礙；患者治療前6個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史；重要器官?lài)?yán)重功能不全、惡性腫瘤患者；近半個(gè)月有促凝或抗凝治療史者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組患者中男35例，女25例，年齡在62-73歲，平均為（68.75±3.71）歲，病情：急性闌尾炎55例、慢性闌尾炎5例；觀察組患者中男38例，女22例，年齡在65-74歲，平均為（68.81±4.20）歲，病情：急性闌尾炎52例、慢性闌尾炎8例，兩組以上資料比較，差異不顯著（P＞0.05）。所有患者均簽署本研究知情同意書(shū)，本研究嚴(yán)格按照《赫爾辛基宣言》要求進(jìn)行。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均給予常規(guī)抗生素治療，且均在術(shù)前半小時(shí)行血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查。對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療[6]，患者在連續(xù)硬膜外麻醉下，取平臥位，常規(guī)碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口入路，直達(dá)腹外斜肌建模，鈍性分離闌尾至根部，術(shù)中盡量將盆腔及闌尾周?chē)e液擦拭干凈，高位結(jié)扎闌尾后進(jìn)行切除，殘端用荷包縫合法包埋，檢查闌尾周?chē)腥緺顩r及積液情況，根據(jù)情況留置腹腔引流管。觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，患者取平臥位，全麻后建立人工氣腹，壓力維持在13-15mmHg，于肚臍附近置入12mm Trocar及腹腔鏡，同時(shí)在右側(cè)恥骨上3cm處及左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別置入5mm及12mm Trocar作為操作孔。首先探查置入氣腹針處有無(wú)出血，再依次檢查回盲部、肝臟、脾區(qū)等情況有無(wú)異常。將體位調(diào)整至頭低腳高左傾后順結(jié)腸探查至闌尾，采用無(wú)創(chuàng)抓鉗固定闌尾頭部及系膜，逐步分離腸壁，采用電凝燒灼切斷闌尾系膜，對(duì)闌尾動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，最后切斷闌尾并檢查闌尾根部是否夾閉妥當(dāng)。視術(shù)中情況采用紗布擦拭術(shù)區(qū)，無(wú)明確性出血后關(guān)閉氣腹、縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者治療前（術(shù)前半小時(shí)）及治療后（術(shù)后72h）凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)變化，采集患者血樣，離心取上清液并應(yīng)用全自動(dòng)血凝分析儀進(jìn)行檢測(cè)，包括：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及纖維蛋白原（FIB），并采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定D-二聚體（DD）。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：下肢深靜脈血栓、切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫及肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組患者PT、APTT、DD及FIB對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；治療后，兩組患者凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)均有所升高，但觀察組患者各指標(biāo)均低于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者治療前后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)比()

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

闌尾炎在臨床上較為常見(jiàn)，隨著國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，闌尾炎發(fā)病率越來(lái)越高。闌尾動(dòng)脈位于終末部位，該部位發(fā)生病變時(shí)易造成血液阻塞，闌尾壞疽穿孔，導(dǎo)致闌尾腫脹、組織粘連情況發(fā)生[7]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖然療效明顯，但手術(shù)視野局限、探查范圍有限、術(shù)后切口較長(zhǎng)，因此操作簡(jiǎn)便且恢復(fù)較快的腹腔鏡手術(shù)更易被臨床接受。但手術(shù)治療闌尾炎易造成血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓，而老年患者作為靜脈血栓的高發(fā)人群，更應(yīng)關(guān)注手術(shù)治療對(duì)患者術(shù)后凝血功能系統(tǒng)變化、減少高凝風(fēng)險(xiǎn)[8]。

本研究結(jié)果中顯示，治療后，兩組患者凝血和纖溶系統(tǒng)各項(xiàng)指標(biāo)均有所升高，但觀察組患者PT、APTT、DD及FIB均低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎均會(huì)激活患者凝血纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致患者術(shù)后呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，但腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)患者高凝影響較小，有利于減少術(shù)后下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因在于：腹腔鏡手術(shù)視野較為廣泛，對(duì)手術(shù)中闌尾位置、狀態(tài)及大小能夠進(jìn)行準(zhǔn)確定位，且操作更加精細(xì)，有利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而減少對(duì)凝血功能指標(biāo)的影響[9]；腹腔鏡手術(shù)能有效減少患者術(shù)中創(chuàng)傷與出血，有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生，維持患者抗凝系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡[10]。以往研究[11]顯示，老年闌尾炎患者手術(shù)過(guò)程中的難點(diǎn)在于闌尾的尋找，部分患者可能合并闌尾異位及解剖變異，而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)無(wú)法對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)定位，增加了手術(shù)難度。腹腔鏡技術(shù)不僅能通過(guò)較小的切口進(jìn)行探查，還能在氣腹支持下開(kāi)闊手術(shù)視野，能明顯提高老年闌尾炎患者手術(shù)效率。不僅如此，沈?qū)W香[12]等人的研究中顯示，腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者凝血功能影響較小，且以往研究[13]中分析，膽囊切除術(shù)、闌尾手術(shù)及脾切除術(shù)等手術(shù)，均提示腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)更有利于減少患者術(shù)后靜脈血栓發(fā)病率，這與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后下肢深靜脈血栓、切口感染、腸梗阻、腹腔膿腫及肺部感染等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)治療老年闌尾炎患者更有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，與謝靜[14]等人的研究結(jié)果相同。闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生直接影響患者住院時(shí)間、抗生素使用及預(yù)后，尤其是老年患者，其免疫功能、抵抗力比年輕人更低，血管及淋巴等發(fā)生退行性變化，術(shù)后更易發(fā)生壞死、感染等，影響術(shù)后康復(fù)。筆者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)治療切口較小，因此術(shù)后切口感染發(fā)生概率低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)；患者對(duì)止痛藥依賴(lài)較小，術(shù)后能早期進(jìn)行下床活動(dòng)，不僅能促進(jìn)患者快速康復(fù)，還能減少長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎，減少肺部感染及腸梗阻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。以往研究[16]顯示，腹腔鏡手術(shù)治療闌尾炎減少了患者手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔暴露時(shí)間，有利于減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者預(yù)后并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結(jié)果相同。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)均可導(dǎo)致老年闌尾炎患者術(shù)后凝血和纖溶系統(tǒng)指標(biāo)升高，但腹腔鏡治療相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者各項(xiàng)凝血纖溶指標(biāo)影響較小，更有利于降低患者術(shù)后高凝狀態(tài)，且能有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。