陳娟，蔡迪明

四川大學華西醫(yī)院超聲醫(yī)學科，四川 成都 610000；

2022年WHO分類將Xp11.2易位/TFE3基因融合相關(guān)性腎細胞癌（Xp11.2translocation/TFE3gene fusion renal cell carcinoma，Xp11.2/TFE3-tRCC）歸為TFE3分子定義的重排型腎細胞癌[1]。Xp11.2/TFE3-tRCC好發(fā)于兒童及青年女性，約占腎癌的1.1%，部分發(fā)生于成人患者中的腫塊具有強侵襲性，發(fā)生凝固性腫塊壞死預后極差[2-3]。Xp11.2/TFE3-tRCC患者多因血尿及捫及腹部包塊就診，主要影像學診斷方式有超聲、CT及MRI。超聲具有簡便、無創(chuàng)、無輻射、可重復性等優(yōu)勢，是檢出腎臟腫塊的常用方法。CT檢查具有電離輻射，MRI檢查時間長且費用昂貴，兩者的造影劑均存在潛在的腎損害風險，不適用普通篩查。Xp11.2/TFE3-tRCC主要通過病理學檢查確診。既往相關(guān)報道多為個案分析或放射影像學、病理特征或臨床特征總結(jié)[2]，關(guān)于超聲表現(xiàn)的研究較少。本研究擬分析該較為罕見的腎惡性腫瘤的超聲及超聲造影表現(xiàn)，提高超聲對該類疾病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009年4月—2022年2月在四川大學華西醫(yī)院手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實為Xp11.2易位相關(guān)性腎癌患者10例，男3例，女7例，年齡10～66歲，中位年齡31.5（20.5，49.5）歲，8例≤45歲，2例＞45歲?；颊咝g(shù)前均行超聲檢查，收集相關(guān)臨床資料及超聲圖像。

1.2 超聲檢查 采用Philips HD11、IU 22或Logiq E9超聲診斷儀進行灰階和彩色多普勒超聲檢查，探頭頻率為2～5 MHz或1～5 MHz，患者取平臥位或側(cè)臥位橫斷面和縱斷面掃查腎臟，主要觀察內(nèi)容包括腫塊的生長位置、大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、鈣化、液化、有無分隔及血流信號；腫塊內(nèi)實性區(qū)域的回聲分為弱回聲、等回聲和高回聲。4例患者術(shù)行超聲造影檢查，經(jīng)肘靜脈注射聲諾維（SonoVue）1.4 ml，后注射5.0 ml生理鹽水沖管，動態(tài)實時觀察病灶的灌注過程及增強模式，記錄造影全過程并存儲。

1.3 超聲圖像分析 由2名高年資超聲主治醫(yī)師（工作年限＞6年）采用盲法對上述超聲圖像重新閱片。觀察所有腫塊的回聲類型、大小、生長位置、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及彩色血流等情況。具體方法：腫塊回聲強度與皮質(zhì)回聲強度相對比，回聲類型包括弱回聲、等回聲、稍強回聲及囊實混合回聲；腫塊大小以最大長軸表示；腫塊邊緣定義為清楚、欠清楚和不清楚；腫塊形態(tài)分為圓形（病灶最大長軸與短軸之比＜1.2）、橢圓形（病灶最大長軸與短軸之比≥1.2）及不規(guī)則（邊緣成角及分葉等）；腫塊內(nèi)部特征分為均勻和不均勻，不均勻定義為包含有鈣化、液化及分隔等因素；腫塊彩色血流信號：點線狀（3個或以上點狀及線狀血流信號）、點狀（1個點狀血流）、無明顯血流信號。腫塊增強、消退方式以及增強均勻度均以腫塊相鄰腎實質(zhì)為參考。增強及消退方式分為快進、同進、慢進，快出、同出、慢出；增強均勻度分為均勻增強和不均勻增強。

2 結(jié)果

2.1Xp11.2/TFE3-tRCC臨床表現(xiàn) 本研究10例患者腫塊均為單發(fā)，其中體檢發(fā)現(xiàn)腎臟占位5例，臨床出現(xiàn)肉眼血尿2例（1例伴腰痛，1例伴嚴重貧血），腰部疼痛2例，左上腹疼痛1例。10例患者中，腫塊位于右腎5例，位于左腎5例；位于腎臟上極3例，位于下極2例，位于中份5例。腫塊最大徑線約18～50 mm，中位徑線為28.5（24.5，41.8）mm。腫塊≤30 mm的7例，＞30 mm的3例。

本研究隨訪中，4例術(shù)后失訪，失訪患者年齡偏大（＞60歲），腫塊最大直徑均＞30 mm；6例患者生存時間為12～95個月，中位生存時間30（13.5，56.8）個月。3例患者截至2023年4月17日依然存活；2例患者死于復發(fā)（1例于術(shù)后18個月復發(fā)于同側(cè)膈腳處，1例12個月復發(fā)于同側(cè)腹壁）；1例死于其他原因。

2.2Xp11.2/TFE3-tRCC二維超聲表現(xiàn) 灰階超聲特征：腫塊4例呈圓形，5例呈橢圓形，1例呈不規(guī)則形。腫塊位于髓質(zhì)5例，皮質(zhì)2例，皮、髓質(zhì)均受累3例。腫塊呈實性稍高回聲6例（圖1A），囊實混合性回聲2例，等回聲及弱回聲各1例。腫塊邊緣較清楚6例，邊界不清楚3例，邊界欠清楚1例；腫塊內(nèi)回聲均勻5例，回聲不均勻5例（多個不均勻因素可出現(xiàn)于同一個腫塊），其中伴鈣化2例（圖1B），伴液化4例（圖1C），內(nèi)可見分隔1例。

圖1 Xp11.2/TFE3 -tRCC超聲特征。超聲示腫塊為生長于皮髓質(zhì)的稍高回聲團塊（箭，A）；超聲示腫塊邊界較清晰，內(nèi)可見環(huán)狀鈣化（箭，B）；超聲示腫塊內(nèi)伴片狀液性暗區(qū)（箭，C）；彩色多普勒示腫塊內(nèi)可見點狀血流信號（箭，D）

彩色多普勒特征：腫塊內(nèi)點狀血流信號5例（圖1D），腫塊內(nèi)點線狀血流信號1例，腫塊內(nèi)未見明顯血流信號4例。

2.3Xp11.2/TFE3-tRCC超聲造影表現(xiàn) 4例行超聲造影檢查，3例腫塊增強模式為不均勻強化，慢進快出、快進慢出、快進快出各1例（圖2），2例腫塊伴有周邊不均勻的環(huán)狀增強，3例行超聲造影均被認定為惡性腫塊。另1例腫塊表現(xiàn)為均勻持續(xù)性低增強，超聲造影考慮傾向良性（圖3）。

圖2 男，22歲，Xp11.2-tRCC。二維超聲示腫塊呈稍強回聲，邊界欠清（箭，A）；超聲造影17 s，腫塊呈不均勻強化，內(nèi)可見無強化區(qū)，周邊見假包膜回聲（箭，B）；超聲造影55 s，腫塊開始廓清（箭，C）；超聲造影2 min 10 s，腫塊內(nèi)造影劑快于皮質(zhì)消退（箭，D）

圖3 女，34歲，Xp11.2-tRCC。二維超聲示腫塊呈稍高回聲，生長于皮髓質(zhì)，邊界較清晰（箭，A）；超聲造影10 s，腫塊呈較均勻低增強（箭，B）；超聲造影35 s，腫塊內(nèi)呈低增強（箭，C）；超聲造影2 min 18 s，腫塊內(nèi)持續(xù)低增強（箭，D）

3 討論

Xp11.2/TFE3-tRCC是一種罕見的腎細胞癌亞型，臨床表現(xiàn)無特異性，多在體檢發(fā)現(xiàn)，部分以腎癌三聯(lián)征就診，Ma等[4]報道Xp11.2/TFE3-tRCC多以常規(guī)檢查（48.7%）或血尿（28.2%）發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患兒以腹部包塊（23.8%）就診，與本研究大致相符。本病好發(fā)于兒童及青少年女性，Lu等[5]認為該腫瘤發(fā)病趨勢與雌激素生理節(jié)律相似，腫塊由髓質(zhì)向腎皮質(zhì)生長。近30%的患者初診為晚期，60%的患者WHO/ISUP核分級高[6]，尤其腫塊內(nèi)有液化、壞死伴轉(zhuǎn)移者預后極差，生存率極低[7]。早期手術(shù)及靶向治療對生存期有一定的改善作用[8-10]，部分患者還能保留腎臟功能[11]，因此早期診斷提示對于臨床治療及預后非常重要。

3.1Xp11.2/TFE3-tRCC的二維超聲征象及彩色多普勒血流顯像 本研究中Xp11.2/TFE3-tRCC腫塊為沒有局部外凸的類圓形，超聲呈稍高回聲或囊實性、等回聲、弱回聲等，50%呈稍高均勻回聲，囊實性團塊內(nèi)可見分隔，腫瘤內(nèi)見環(huán)狀鈣化，與報道相符[12-14]。多數(shù)腫瘤呈邊界清楚的稍高回聲為主的混合回聲腫塊，腫瘤發(fā)生囊性壞死較高，容易發(fā)生被膜侵犯及淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移[15-17]。60%以上腫瘤合并鈣化，囊實性腫塊內(nèi)伴多個分隔[18-20]；Ma等[21]證實Xp11.2/TFE3-tRCC腫塊與透明細胞乳頭狀腎細胞癌的彩色多普勒血流顯像存在顯著差異，前者的血流信號遠低于后者。本研究提示年齡≤45歲，腫瘤最大直徑≤30 mm，呈均勻的稍高回聲，腫塊內(nèi)血流信號不明顯及伴鈣化為其重要影像特征，與Shi等[22]報道一致。本研究未發(fā)現(xiàn)腫塊有液化壞死及周圍包膜侵襲等征象，這可能是由于本研究樣本量小，且兒童病例搜集量少，大部分腫瘤體積較小。此類腫瘤在多種影像上顯示為乏血供腫瘤，超聲微血管顯像對診斷此類腫瘤能否有一定的提高有待驗證。

3.2Xp11.2/TFE3-tRCC的超聲造影Xp11.2/TFE3-tRCC腫塊呈不均勻強化，皮質(zhì)期部分腫塊周邊與皮質(zhì)呈環(huán)狀同步增強，部分區(qū)域內(nèi)可見不規(guī)則無增強區(qū)及分隔，髓質(zhì)期及延遲期腫塊周邊及隔上呈稍低增強，囊性區(qū)域未見強化；部分腫塊具有假包膜。本研究中增強模式表現(xiàn)多樣化，50%患者伴周邊不均勻環(huán)狀增強。Ma等[21]和Wei等[23]研究顯示Xp11.2/TFE3-tRCC腫塊呈不均勻增強，50%為快進快出模式，與腎細胞癌中的其他類如腎透明細胞癌和乳頭狀腎細胞癌增強有顯著差異。韓偉等[14]及Dong等[16]研究表明該類腫塊影像增強模式呈持續(xù)性低增強、不均勻等增強及周邊環(huán)狀增強等。既往研究中提到的增強模式在本研究4例中均有出現(xiàn)，為該類腫塊的造影提供參考。本研究結(jié)果中常規(guī)超聲準確率較低，超聲造影能提供更多的灌注信息，有利于提高診斷效能，較常規(guī)超聲能反映病灶的灌注模式和特點，超聲造影有助于Xp11.2/TFE3-tRCC的診斷，后續(xù)研究將考慮超聲微血管顯像及微泡跟蹤觀察此類腫瘤造影模式。

3.3Xp11.2/TFE3-tRCC的鑒別診斷Xp11.2/TFE3-tRCC應與以下幾種疾病相鑒別：①血管平滑肌脂肪瘤超聲多表現(xiàn)為回聲均勻的稍高回聲，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，超聲造影表現(xiàn)與腎皮質(zhì)同步的均勻增強，大多數(shù)病灶呈向心性增強模式[24-25]。②復雜分隔囊腫表現(xiàn)為囊壁較光滑，見分隔，且其內(nèi)無乳頭狀結(jié)構(gòu)，超聲造影隔上無明顯增強。③腎盂腫瘤多有腰痛、血尿等癥狀，超聲表現(xiàn)為腎盂內(nèi)實性占位，其內(nèi)可見點線狀血流信號，部分伴有集合部分離及累及輸尿管；腎盂內(nèi)實性占位在超聲造影上多表現(xiàn)為快進快出，為均勻性高增強，易于鑒別。④透明細胞癌好發(fā)于老年男性，超聲多為富血供腫塊，部分累及血管及遠處轉(zhuǎn)移；超聲造影表現(xiàn)多為均勻性高增強，為快進快出模式，多可檢出假包膜[24-25]，易于鑒別。以上類型腎臟腫塊的超聲聲像圖特點有所重疊，確診仍需依賴病理及免疫組化檢查。

3.4 本研究的局限性 ①為單中心回顧性研究，由于本病較為罕見，納入病例較少。②病例分析中，由于研究者在不同情況下的設定不同，也可能存在結(jié)果差異。結(jié)果特征的推廣可能存在一定局限性，需要收集更多患者資料，擴大樣本量，總結(jié)更詳盡的超聲造影典型特征，從早期良惡性診斷到臨床及影像資料與預后相關(guān)分析等多方面收集資料，為臨床診斷及治療提供有力證據(jù)。

總之，Xp11.2/TFE3-tRCC好發(fā)于兒童及年輕女性，超聲表現(xiàn)多為實性稍高回聲或囊實混合性回聲，伴鈣化或液化，彩色多普勒血流信號不明顯、超聲造影多呈不均勻強化，分隔上可見強化，部分表現(xiàn)為假包膜征等。熟悉掌握本病的超聲圖像特征，結(jié)合超聲造影提供的灌注方面的特點，有助于對本病的診斷。